小切口手術松解對小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎手指捏力的影響

張燦燦，崔斌，俞松

遵義醫科大學附屬醫院小兒矯形外科，貴州 遵義 563003

拇指狹窄性腱鞘炎是小兒常見的先天性畸形疾病之一，源于屈指肌腱受腱鞘狹窄性的病變擠壓后使拇指近側的肌腱呈結節樣增粗，指間關節呈屈曲位，不能主動地伸直，拇指功能受限，外界輔助被動伸展時引起彈響、疼痛，嚴重影響患兒手指發育[1-2]。既往研究顯示，小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎發病高峰期在1 周歲后，且Quinnell 分級[5]Ⅱ級及以下較難發現，而Quinnell分級Ⅲ～Ⅳ級患兒保守治療效果不佳，常需進行外科手術治療[3-4]。傳統手術方法雖可徹底松解小兒拇指狹窄性腱鞘炎，但存在對機體創傷大、術后恢復時間長、遺留瘢痕明顯等劣勢，預后欠佳，探索更為安全、有效的手術方式具有重要臨床意義。近年來發現，小切口手術松解可有效改善骨關節功能受限，相比傳統外科手術具有治療周期短、創傷小等優勢。且有相關研究肯定了小切口手術松解在成人骨關節疾病中的療效[6]，但因小兒治療依從性較差，該技術在小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎中的應用效果報道較少。本研究旨在探討小切口手術松解術治療小兒Quinnell 分級Ⅲ～Ⅳ級先天性拇指狹窄性腱鞘炎的臨床效果及對患兒手指捏力的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2020年3月遵義醫科大學附屬醫院收治的272 例先天性拇指狹窄性腱鞘炎患兒的臨床診治資料。納入標準：①符合《小兒骨科學》[7]中先天性狹窄性腱鞘炎診斷標準且病變部位均為單側拇指，年齡≤10 歲；②入院時Quinnell分級為Ⅲ～Ⅳ級，臨床表現為拇指背伸活動受限，掌指關節存有硬結，有彈響現象；③臨床影像學檢查結果顯示骨質無異常者；④首次接受外科手術治療者；⑤患兒直系親屬均知情同意。排除標準：①存在明顯手術禁忌證者；②曾接受過非甾體等藥物治療或鞘內注射藥物等封閉治療者；③存在心功能不全、血液系統疾病、自身免疫系統異常者；④主動退出研究或失訪者。將2016 年1 月至2018 年2 月接受傳統外科手術治療的130 例患兒作為傳統組，2018 年3 月至2020年3月接受小切口手術松解治療的142例患兒作為小切口組。傳統組中男性67例，女性63例；年齡2～8歲，平均(5.29±1.64)歲；Quinnell分級Ⅲ級76例，Ⅳ級54 例；左手60 例，右手70 例。小切口組中男性74 例，女性68例；年齡2～9歲，平均(5.23±1.62)歲；Quinnell分級Ⅲ級83例，Ⅳ極59例；左手66 例，右手76例。兩組患兒的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 傳統組患兒采用傳統外科手術治療。具體方法：患兒患指行局部浸潤麻醉，待麻醉起效后于患指關節掌側橫紋處橫向切長約1.5 cm 的切口，剝離掌腱膜后沿腱鞘方向鈍性切剪增厚的腱鞘，而后完全解除腱鞘狹窄部分，檢查拇指屈曲伸展活動情況，局部壓迫止血后逐層縫合皮膚。小切口組采用小切口手術松解治療。具體方法：患兒患指行局部硬結處麻醉，待麻醉起效后伸展并固定患指，標記進針點，從患指關節掌側索狀結節處為進刀點，采用7 號手術尖刀以與進針點垂直方向刺入結節表面，沿肌腱走向縱向切割約5 mm，以切割阻力感及彈響消失作為松解終點，檢查拇指屈曲伸展活動情況，局部壓迫止血后采用無菌敷料包扎，兩組術后拆線后均行患指指間關節屈伸活動功能練習。

1.3 觀察指標與評價方法 兩組患者治療后均隨訪3 個月再評價相關指標。①圍術期指標：記錄兩組患兒手術時間、術中失血量、住院時間、患指功能恢復時間；②腱鞘厚度及手指捏力：分別于術前、術后3 個月采用HY-6000 型彩色多普勒超聲診斷儀(武漢世紀華聯醫療設備有限公司)檢查患兒腱鞘厚度，采用電子捏力計(廣州高森電子有限公司)評估患兒手指捏力，測量3 次取平均值；③患肢關節總主動活動度(total active movement，TAM)：TAM=掌指關節及近遠側指間關節主動屈曲之和－掌指關節及近遠側關節伸直受限之和。優：患指TAM與健側手指TAM等同；良：患指TAM≥健側手指的75%；中：患指TAM≥健側手指TAM 的50%；差：患指TAM＜健側手指的50%；④臨床療效：參照《中醫病癥診斷療效標準》[8]評估患兒臨床療效，治愈：患肢疼痛消失，拇指活動能力恢復正常，無彈響、腱鞘交鎖等現象；有效：患肢疼痛基本消失或存在輕微疼痛，拇指活動能力基本恢復正常，無腱鞘交鎖，偶爾出現彈響；無效：患肢存在明顯壓痛，拇指活動能力受限，存在彈響或腱鞘交鎖現象，有效率=1-無效率；⑤并發癥：記錄患兒隨訪期間出現肌腱黏連、創口感染、神經血管損傷情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS26.0統計學軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，兩兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗；理論頻數＜1的組間計數資料比較采用Fisher 精確檢驗，理論頻數為1～5 的組間計數資料比較采用校正檢驗，理論頻數＞5的組間計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的圍術期指標比較 小切口組患兒的手術時間、住院時間、患指功能恢復時間明顯短(快)于傳統組，術中失血量明顯少于傳統組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的圍術期指標比較(±s)

表1 兩組患兒的圍術期指標比較(±s)

組別傳統組小切口組t值P值例數130 142手術時間(min)45.18±6.37 32.28±4.41 19.552 0.001術中失血量(mL)2.62±0.31 1.47±0.34 29.060 0.001住院時間(d)7.28±2.10 4.15±1.07 15.678 0.001患指功能恢復時間(d)30.17±4.62 21.06±3.44 18.545 0.001

2.2 兩組患兒手術前后的腱鞘厚度及手指捏力比較 術前，兩組患兒的腱鞘厚度、手指捏力比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后，兩組患兒的腱鞘厚度均變薄，且小切口組薄于傳統組，手指捏力均增大，且小切口組大于傳統組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒手術前后的腱鞘厚度及手指捏力比較(±s)

表2 兩組患兒手術前后的腱鞘厚度及手指捏力比較(±s)

注：與同組術前比較，aP＜0.05。

組別例數腱鞘厚度(mm) 手指捏力(磅)傳統組小切口組t值P值130 142術前2.39±0.44 2.41±0.45 0.370 0.712術后3個月0.60±0.08a 0.45±0.10a 13.580 0.001術前3.34±0.69 3.36±0.67 0.242 0.809術后3個月6.64±1.13a 7.15±1.28a 3.470 0.001

2.3 兩組患兒患指的TAM比較 小切口組患兒患指的TAM 優良率為83.10%，明顯高于傳統組的68.46%，差異具有統計學意義(χ2=7.995，P=0.005＜0.05)，見表3、圖1和圖2。

表3 兩組患兒患指的TAM比較(例)

圖1 小切口組患兒治療前后對比圖

圖2 傳統組治療前后對比圖

2.4 兩組患兒的臨床療效比較 隨訪發現，小切口組患兒的臨床治療總有效率為91.55%，明顯高于傳統組的80.00%，差異具有統計學意義(χ2=7.532，P=0.006＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.5 兩組患兒的并發癥比較 隨訪發現，小切口組患兒的總并發癥發生率為5.64%，明顯低于傳統組的17.70%，差異具有統計學意義(χ2=9.773，P=0.002＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的并發癥比較(例)

3 討論

小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎屬于軟骨化生的病變，以單側發病最為常見。目前其病因尚未有明確定論，可能與胎生期拇長屈肌腱畸形、胎兒期拇指掌指關節掌側腱鞘嚴重壓迫屈肌腱、小兒期A1 滑車骨性突起加大肌腱與骨的摩擦造成腱鞘損傷等因素有關[9-10]。小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎多表現為掌指關節皮下有結節狀物、指間關節無法自行伸直、輔助伸直時關節間發生彈響等癥狀。AMSTER KAHN等[11]發現當拇指指間關節呈屈曲狀且超過6 個月未及時給予有效治療后，掌板、關節囊、掌側副韌帶攣縮畸形，嚴重影響骨質、血管神經的正常發育，增加患兒手指短縮、細小等發育異常風險。

按摩、熱敷對Quinnell 分級為Ⅱ級及以下的患兒具有良好的效果，但Quinnell分級為Ⅲ～Ⅳ級的患兒臨床主要表現為指間關節屈曲畸形，保守治療效果欠佳，WU等[12]研究發現外科手術可徹底松解狹窄腱鞘，有助于恢復患指功能，但手術方式多樣，且療效不一。本研究應用不同術式治療小兒Quinnell 分級Ⅲ～Ⅳ級先天性拇指狹窄性腱鞘炎結果顯示，小切口組手術時間、住院時間、術后患指功能恢復時間均短于傳統組，且術中失血量較傳統組少，KAZMERS等[13]研究結果顯示小切口手術松解因直接使用小尖刀直接沿掌橫紋方向垂直穿刺，無需縫合，除操作簡便、創傷小外，術后形成瘢痕風險較傳統手術顯著降低，具有較好的美觀效果。以上觀點均提示小切口手術松解相比于傳統外科手術具有操作簡便、創傷小、療效確切等優勢，分析原因在于傳統外科手術需使增厚的腱鞘完全暴露，切口長度相對較長，創面大，出血量大，而小切口采用小尖刀直接松解狹窄性腱鞘，避免切、縫皮膚，操作簡便。腱鞘由纖維層、滑膜層共同組成，腱鞘厚度增厚后易增加肌腱與骨間摩擦，肌腱運動受限，久之導致指關節屈曲，并發疼痛，腱鞘厚度是評估小兒拇指狹窄性腱鞘炎是否改善的重要指標[14-15]；手指捏力指拇指指尖與其余手指共同內收產生的力，涉及拇長屈肌、屈曲肌，是指捏力度及穩定性的直接體現，可有效反映骨量、指關節功能恢復程度[16]。本研究將腱鞘厚度、手指捏力作為評估Quinnell分級為Ⅲ～Ⅳ級先天性拇指狹窄性腱鞘炎患兒手術療效指標，結果顯示，與傳統組比較，小切口組術后腱鞘厚度較傳統組薄，手指捏力較傳統組大，提示小切口手術松解治療小兒Quinnell 分級為Ⅲ～Ⅳ級先天性狹窄性腱鞘炎療效優于傳統外科手術。

指間關節固定于屈曲位，手指伸直受限是小兒先天性狹窄性腱鞘炎Quinnell 分級為Ⅲ～Ⅳ級的典型臨床特征之一。本研究發現，手術治療后，兩組患兒TAM 均有不同程度改善，且小切口組TAM 優良率(83.10%)高于傳統組(68.46%)，提示小切口手術可有效緩解指間關節固定于屈曲位狀態，增加患指關節主動活動范圍，推測原因在于小切口手術松解過程中通過剝離肌腱黏連，松解筋肉后可有效緩解骨纖維狀態，改善拇指屈伸功能，促進患指功能恢復[17]。隨訪發現，小切口組臨床有效率為91.55%，高于傳統組的80.00%，且并發癥發生率僅約為5.64%，佐證小切口手術松解可有效改善小兒Quinnell 分級Ⅲ～Ⅳ級先天性狹窄性腱鞘炎患兒彈響、腱鞘交鎖等臨床癥狀，對肌腱及周圍組織的損傷較小，具有良好的安全性。但宋得夫等[18]發現小切口手術松解在相對“盲視”下進行手術，小尖刀方向始終與肌腱縱軸平行，對醫師的要求較高，且費用相對傳統手術較高，臨床可根據患兒實際情況、家庭狀況合理選擇手術方式。

綜上所述，小切口手術松解治療小兒Quinnell 分級Ⅲ～Ⅳ級先天性狹窄性腱鞘炎患兒較傳統手術具有創傷小、術后恢復時間短等優勢，可提高患兒手指捏力、改善指關節活動范圍，有推廣價值。