自制小夾板外固定治療第一掌骨基底部骨折脫位療效觀察

黃學雄，劉國防，鐘鳴

河源市華信泰康醫院骨科，廣東 河源 517139

第一掌骨基底部骨折是目前臨床骨科治療實踐中較為常見的一類損傷[1-2]，但由于第一掌骨基底部相較其他關節和部位活動度更大，在日常生活中更易出現第一掌骨基底部骨折后脫位等意外損傷，在出現脫位損傷后，掌骨基底部分的固定不足還易使得患者肌腱受到牽拉，從而影響患者的恢復和愈合[3-5]。就現有的第一掌骨基底部骨折脫位治療手段來看，傳統外固定治療中夾板材料和石膏材料無法提供足夠的穩定性，而切開復位固定術屬于有創治療，在安全性和并發癥的控制上有待考量[6-7]。因此，如何有效提升關節脫位后復位的治療效果，并在術后提供良好的外固定治療成了目前第一掌骨基底部骨折脫位治療中的難題。本研究擬將傳統中醫的壓舌板小夾板固定方法引入到第一掌骨基底部骨折脫位的治療中，旨在為此類骨折脫位的治療提供更加安全有效和全面的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2020 年1 月至2021年1 月間河源市華信泰康醫院收治的80 例第一掌骨基底部骨折脫位患者作為研究對象。納入標準：①符合第一掌骨基底部骨折脫位的診斷標準[8]；②閉合性損傷，經檢查無其他合并感染；③精神狀態良好，能夠全程參與研究。排除標準：①第一掌骨基底部骨折或周圍韌帶損傷者；②合并有其他疾病致使第一掌骨基底部出現病理性骨折者；③合并其他形式的開放式損傷或感染者。按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組中男性25例，女性15例；年齡17～49歲，平均(31.76±5.33)歲；左側損傷14例，右側損傷26 例；車禍傷17例，跌落傷13例，墜落傷6例，其他4 例。對照組中男性28 例，女性12例；年齡19～54 歲，平均(32.10±6.04)歲；左側損傷17 例，右側損傷23 例；車禍傷14例，跌落傷13 例，墜落傷6例，其他7 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究的具體方案及內容均經醫院院內醫學倫理委員會研究審核通過，患者在納入研究前均已閱讀并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均行手法復位，患者取坐立位，復位時于患者肩部外側雙手持握其腕關節制動。一手握住患者患側手臂的手指遠端，幫助患者保持手臂外展并進行緩慢牽引，在手臂完全外展后，對患者骨折脫位處進行按壓復位。在確認患者橈背處關節發出復位聲響后，對患者掌骨即患側關節畸形進行觀察，確認關節脫位或畸形消失后視為復位成功。對于損傷較為嚴重的粉碎性骨折脫位患者，在進行按壓復位時還需注意對患處骨折片的整理和擠壓，復位時盡量使患者脫位的骨折片向關節正位中心進行聚攏，同時借助拇指腕掌關節的屈伸活動對關節面和掌部基底部的歸位進行加強。

復位完成后，對照組患者采用傳統石膏外固定治療。根據患者掌骨基底部脫位情況取50 cm左右的石膏繃帶，在浸洗完成后折疊三次，墊好薄棉紙后，于患者患處手掌虎口位置繞拇指纏繞，纏繞2 次后將兩端石膏條從患者手背、手心及前臂位置進行交叉綁定并取拇指關節保持外展位，綁定時適當進行按壓使石膏條在正確位置凝固。在石膏固定期間囑咐患者注意避免磕碰，并適當活動其他健指。12周后回院復查。

觀察組患者采用自制小夾板外固定治療。根據患者掌骨基底部脫位情況選取合適長度的木質壓舌板，根據患者脫位處情況制成厚薄適宜的骨折小夾板。于復位完成后采用藥棉作為夾層，將骨折小夾板分別放置于患者患處的掌側與背側，綁定時以患者第一掌指關節為參考，將兩側夾板環繞固定，將拇指節處于外展位，在拇指節和掌側夾板處各用兩條膠布纏繞固定，并用繃帶包扎加強，固定拇指膠布不越過指間關節，保持拇指掌指關節掌屈15°，以防止掌骨基底翹起。綁定完成時需注意兩側夾板是否完全固定患者傷處第一掌指關節，且對拇指腕掌關節形成有效支撐。小夾板固定治療需1周更換一次，至少治療6 周，治療期間根據患者恢復情況囑咐其采取被動或主動的手部功能訓練。12周后回院復查。

1.3 觀察指標與評價方法 所有患者復位及外固定完成后12 周回院復查。(1)手功能：采用國際手外科聯合會推薦使用的總主動活動度(total action motion，TAM)評分系統[9]評價兩組患者的手功能，分別按照患者X線片結果結合患者腕掌關節的活動情況、拇指及腕掌關節的外展內旋靈活情況進行綜合評價，以患者腕掌關節和拇指能夠活動自如為優，患側TAM在健側75%以上為良，患側TAM 在健側50%～75%內為中，患側TAM在健側50%以下為差。計算比較兩組患者治療后12 周的患側TAM 優良率，優良率=(TAM優例數+TAM 良例數)/總例數×100%。(2)主觀治療感受：采用S?lgeback制訂的本奈特骨折主觀治療感受評價體系[10]訪問收集患者對治療方法、治療過程及治療效果的綜合主觀感受和疼痛程度，以治療后無不適感受為0 級，治療后有輕度不適但能夠正常工作生活為1級，治療后仍存在不適，工作生活存在一定影響為2 級。(3)關節活動度及握力：采用量角器測量比較患者患側與健側的第一腕掌關節屈伸活動度(range of motion，ROM)、拇指外展ROM，同時采用Jamar 測力計對患者患側和健側的握力。(4)并發癥：收集隨訪期間兩組患者出現骨折再脫位、愈合畸形、繼發感染及骨不連的發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者患側手功能比較 觀察組患者的患側手部TAM 評分優良率為92.50%，明顯高于對照組的75.00%，差異有統計學意義(χ2=4.051，P=0.034＜0.05)，見表1。部分患者治療前后的影像圖片見圖1和圖2。

表1 兩組患者患側手功能比較(例)

圖1 患者固定前左手掌正側位X線片

圖2 采用自制小夾板外固定后的左手掌正側位X線片

2.2 兩組患者的主觀治療感受比較 兩組患者的主觀治療比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的主觀治療感受比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療后的關節活動度及握力比較 治療12周后，觀察組患者的患側第一腕掌關節屈伸ROM、拇指外展ROM 和握力與同組健側比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，而對照組患者的患側第一腕掌關節屈伸ROM、拇指外展ROM 和握力明顯低于同組健側，差異均有統計學意義(P＜0.05)；且觀察組患者患側第一腕掌關節屈伸ROM、拇指外展ROM 和握力明顯優于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后的關節活動度及握力比較(±s)

表3 兩組患者治療后的關節活動度及握力比較(±s)

注：與同組患者健側比較，aP＞0.05；與同組患者健側比較，bP＜0.05。

組別例數第一腕掌關節屈伸ROM(°) 拇指外展ROM(°) 握力(kg)觀察組對照組t值P值40 40患側47.58±6.14a 41.57±5.98b 4.435 0.001健側48.60±4.97 48.12±5.19 0.423 0.674患側54.90±5.22a 43.63±7.58b 7.745 0.001健側55.10±5.26 54.80±5.44 0.251 0.803患側33.61±4.29a 28.94±5.94b 4.031 0.001健側34.22±4.65 34.61±5.09 0.358 0.722

2.4 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者在治療后12 周內1 例出現骨折后再脫位，1 例出現骨不連，總并發癥發生率為5.00%；對照組患者在治療后12 周內3 例出現骨折后再脫位，1 例出現繼發感染，4 例出現骨不連，總并發癥發生率為20.00%；觀察組患者的并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.114，P=0.043)。

3 討論

第一腕掌關節及掌骨基底部是人體手掌的重要關節部分，其具有較大的活動范圍和靈活的關節活動區間，但第一腕掌關節的支撐和保護也僅有關節囊和周圍韌帶，這種獨特的結構使得第一腕掌關節在日常生活中極易出現損傷[11-12]。當腕掌關節在遭受到嚴重外力沖擊時，掌骨基底部會在縱向剪切力的影響下向近側角骨進一步移位，從而引發斜行骨折以及關節面斷裂。而由于碎裂后的掌側塊骨片較小，周圍韌帶的附著會在其他作用力下向橈背側拇長展肌進行牽拉，從而形成臨床上典型的Bennett骨折[13-15]。

目前臨床上針對第一掌骨基底部骨折脫位的治療手段多采用切開后復位為基本思路，其優勢在于能夠有效對患者掌骨基底部脫位情況進行準確判斷，從而對第一腕掌關節脫位的不穩定骨折進行良好的復位和骨片清理。但由于有創手術對術者和感染控制的高要求，切開后復位的應用依然面臨很多問題[16-17]。隨著近年來克氏針固定技術的發展和進步，閉合復位與外固定治療的應用對于第一掌骨粉碎性骨折具有更佳的應用效果，其能夠在有效保證骨折脫位的有效復位基礎上，減少侵入性操作帶來的感染風險。但克氏針的應用由于其本身具有一定的期限性，隨著時間的推移患者術后可能出現松動，從而帶來二次治療的需求[18]。

小夾板外固定是我國傳統醫學中治療骨折的首選方案，其能借助較為簡單的取材結合一定的復位手法，在根本上促成骨折復位和夾板穩定愈合的效果，但在第一掌骨基底部骨折脫位的治療中尚不多見。相較于克氏釘或其他切開復位的治療方案，采用壓舌板作為小夾板治療工具具有取材簡單、塑型性強的特點，結合繃帶和固定手法的應用可以起到有效的固定作用。從夾板外固定治療手段的生物力學分析來看[19-20]，此種自制的獨特小夾板能夠根據患者的脫位狀況對患者的腕掌第一掌骨關節進行背伸位固定，相較于其他外固定方案，夾板固定兼顧了穩定性和可塑性的需求，同時夾板在制作時可充分兼顧患者的掌骨結構情況，適當調整夾板大小從而避免統一制作式夾板在使用時帶來的不適感，在定期攝片復查后還可根據患者后續恢復情況和掌骨骨突部的局部組織血流情況對繃帶松緊進一步調整，以防止形成壓瘡，從而在治療上形成夾板固定的有力牽引和適當松解的動靜結合。而從本次研究結果來看，相較于石膏外固定患者，采用小夾板固定的患者手部功能TAM的恢復上取得了更好的效果；在主觀治療感受上，夾板固定與石膏外固定作為傳統固定治療手段無明顯差異。但在最后的關節活動度和握力恢復情況測評上，夾板治療的患者恢復情況更佳。從不同治療方案的生物力學角度分析來看，傳統石膏固定的方案限制了掌指關節和腕關節的活動，同時拇指固定位置需要始終保持外展位置，石膏的外展位周定應用會使拇收肌長時間處于一種被牽拉的狀態，從而導致肌肉同縮力的下降以及大魚際肌肉的萎縮，且本研究的結果也印證了此種差異。但從臨床實踐中的情況來看，對于Bennett骨折脫位患者需要更加充分觀察患者掌骨的具體損傷情況，并充分了解病史情況，對于已出現嚴重粉碎性骨折或多次治療后仍出現脫位的不穩定型Bennett 骨折患者應考慮更加穩定的鋼板固定等內固定治療方案，而非在繼續使用手法復位以加重病情，同時本研究中納入的案例均為首診的Bennett 骨折患者，因此小夾板治療方案的適用性也有待在更多的案例中進一步驗證。

綜上，自制小夾板外固定是治療第一掌骨基底部骨折脫位的有效治療手段，其具有與傳統固定治療手段相當的臨床療效，同時在后期恢復效果上優于傳統石膏固定治療，能夠減少固定治療所帶來的的相關并發癥，從而有效提升治療效果，為患者的手功能恢復建立良好基礎。