熒光腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除治療肝細胞癌對患者免疫功能及預后的影響

成勇，陳港心，萬永，張典朋，徐冰

1.安康市人民醫院普外科，陜西 安康 725000；2.西安交通大學第一附屬醫院老年外科，陜西 西安 710061

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)為臨床常見惡性腫瘤。經流行病學調查發現，全球每年因肝癌而死亡患者高達100 萬以上[1]；既往研究表示，肝癌患者生存率相對較低，即五年生存率不足5.0%[2]。目前臨床對于HCC發病原因及發病機制尚未明確，僅認為它的發生與基因突變、遺傳因素、病毒性肝炎等有關[3]。其中，我國肝癌患者多是由慢性肝炎演變而來，在病毒持續性破壞肝細胞，引發肝硬化，最終發展至原發性肝癌，而原發性肝癌又以HCC最為常見。針對該病，臨床一般采用手術方法治療，譬如開腹肝切除術、熒光腹腔鏡肝切除術等。雖然開腹肝切除術能將病灶組織完全切除，但具有創傷大等缺點，可能會影響免疫功能，不利于患者預后恢復；而熒光腹腔鏡肝切除術是一種微創手術，具有創傷小、術后恢復等優點，但有學者質疑其是否能完全切除病灶組織。本研究旨在探討熒光腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除對患者免疫功能及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月至2020 年2 月在安康市人民醫院就診且符合以下納入和排除標準的82 例HCC 患者納入研究。納入標準：①符合臨床HCC，經病理檢查確診；②腫瘤直徑≤8 cm；③認知功能正常；④近期6 個月未接受腹腔鏡手術治療。排除標準：①合并嚴重凝血功能障礙；②伴有免疫系統疾病；③預計生存時間＜6 個月。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組41 例。觀察組患者中男 性21 例，女性20 例；年齡32～60 歲，平均(41.32±8.25)歲；腫瘤直徑(4.21±1.32)cm；Child 分級：A 級38 例、B 級3 例。對照組患者中男性19 例，女性22 例；年齡31～61 歲，平均(41.39±8.19)歲；腫瘤直徑(4.17±1.36)cm；Child分級：A級36例、B級5例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者于術前禁水4～6 h，禁食8～12 h，行腸道準備及放置胃管和導尿管，且采用氣管插管，予以吸入好靜脈復合全身麻醉。

1.2.1 觀察組 該組患者予以熒光腹腔鏡肝切除術治療。具體方法：若為左葉肝段切除術取仰臥位，若為右葉肝段切除術則取左側臥位，術中采用Esaote MyLabTMCIassC 腹腔鏡超聲儀，選擇8666 型號探頭，頻率為4～10 MHz，先建立氣腹(壓力14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，于臍下處為觀察孔位置，劍突下3～5 cm為操作孔位置，進入腹腔后利用腹腔超聲全面掃描肝臟，觀察腫瘤大小、位置、腹腔黏連等情況，再定位腫瘤及目標肝蒂門靜脈，在腹腔鏡超聲引導下穿刺目標門靜脈分支，穿刺成功后注入吲哚菁綠0.125～0.250 mg；其次在腹腔鏡系統熒光融合模式下，確認染色成功后沿著熒光染色邊緣行切除術，即采用超聲刀、超聲吸引刀、電刀等離斷肝實質，沿途結扎斷離較大血管及膽管，直至斷離至門靜脈蒂部，夾閉后切斷，完全切除病灶所在肝段，切除完畢后于肝殘面及溫氏孔放置引流管，經腹壁引出后采用縫線固定，再關閉腹腔。

1.2.2 對照組 該組患者予以開腹肝切除術治療。具體方法：取平臥位，在右側肋下緣做一切口，電刀逐層進入腹腔，游離部分肝周韌帶組織后，在第一肝門預置阻斷帶，采用超聲定位腫瘤病灶后選擇Pringle法阻斷肝門，完整切除腫瘤病灶后取出，止血，放置引流管，清洗創面，縫合切口。

1.3 觀察指標 兩組患者均隨訪1年，每3個月隨訪一次，隨訪方式包括電話、上門及患者來院復查。(1)手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、首次進食時間、住院時間；(2)體液免疫：于術前、術后3 d 采集患者空腹靜脈血3 mL，采用酶聯免疫吸附法測定免疫球蛋白，包括IgA、IgG、IgM；(3)T淋巴細胞亞群：于術前、術后3 d 采集患者空腹靜脈血3 mL，采用BD_FACSCalibur流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+比值；(4)肝功能：術前、術后1 d、術后1 個月采集患者靜脈血3 mL，采用采用日本日立7600 全自動生化儀及配套試劑測定丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)；(5)并發癥：記錄兩組患者術后兩周內是否出現胸腔積液、肺部感染、創面滲血、膽漏、全身感染等并發癥；(6)死亡和復發：兩組患者均進行為期1 年的隨訪。復發：隨訪期間行超聲、CT 或MIR 等影像學檢查，發現手術切緣出現新發腫瘤為局部復發，若肝內其他部位出現新發腫瘤則定義為遠處復發。死亡：以隨訪期間因病情進展而死亡。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗；組間整體比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；分類變量以例數和百分率用表示，行χ2檢驗；手術方式、復發、并發癥對預后的影響采用Cox 回歸模型分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較 兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術中出血量明顯少于對照組，而首次進食時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數41 41手術時間(min)146.74±21.52 139.25±23.45 1.507 0.136術中出血量(mL)136.52±15.21 282.33±20.52 36.553 0.001首次進食時間(d)2.35±1.02 3.77±1.32 5.451 0.001住院時間(d)7.45±1.32 11.52±3.05 7.842 0.001

2.2 兩組患者手術前后的體液免疫比較 術前，兩組患者的IgA、IgG、IgM指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后3 d，觀察組患者的IgA、IgG、IgM明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的體液免疫比較(g/L，±s)

表2 兩組患者手術前后的體液免疫比較(g/L，±s)

指標IgA IgG IgM組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值例數41 41 41 41 41 41術前4.12±1.32 4.16±1.30 0.138 0.89 13.15±3.52 13.18±3.47 0.039 0.969 2.85±0.95 2.83±0.99 0.093 0.926術后2.59±0.69 1.54±0.42 8.323 0.001 9.72±1.65 6.30±1.05 11.197 0.001 1.95±0.52 1.32±0.25 6.992 0.001 t值6.577 12.28 5.650 12.151 5.321 9.467 P值0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者手術前后的T淋巴細胞亞群比較 術前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后3 d，觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，而CD8+明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的T淋巴細胞亞群比較(±s)

表3 兩組患者手術前后的T淋巴細胞亞群比較(±s)

指標CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值例數41 41 41 41 41 41 41 41術前64.52±15.23 64.58±15.20 0.018 0.986 52.63±8.65 52.69±8.57 0.032 0.975 28.62±5.96 28.65±5.92 0.023 0.982 1.32±0.36 1.35±0.21 0.461 0.646術后57.62±12.12 50.02±10.52 3.032 0.003 47.85±6.25 40.02±4.63 6.446 0.001 30.49±6.74 33.92±7.85 2.123 0.037 1.12±0.23 0.75±0.15 8.628 0.001 t值2.270 5.043 2.868 8.329 1.331 3.432 2.998 14.887 P值0.026 0.001 0.005 0.001 0.187 0.001 0.004 0.001

2.4 兩組患者手術前后的肝功能比較 重復測量方差分析結果顯示，兩組患者ALT、AST 的時點效應、組間效應、時點與組間的交互效應比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩兩比較顯示，術前，兩組患者的ALT、AST比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后1 d、1個月，觀察組患者的ALT、AST明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的ALT、AST比較(U/L，±s)

表4 兩組患者手術前后的ALT、AST比較(U/L，±s)

指標ALT例數41 41 F 時點值/P值384.619/0.001 F 組間值/P值3.996/0.049組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值術前58.45±12.32 58.50±12.27 0.018 0.985 68.52±12.32 68.47±12.35 0.018 0.985術后1 d 45.56±7.85 50.21±9.41 2.43 0.017 50.02±7.11 65.99±9.45 8.647 0.001術后1個月32.59±5.21 37.52±4.68 4.507 0.001 35.22±5.02 39.74±6.78 3.431 0.001 F 交互值/P值4.175/0.044 AST 41 41 791.245/0.001 15.567/0.001 4.295/0.041

2.5 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者總并發癥發生率為7.23%，明顯低于對照組的29.27%，差異有統計學意義(χ2=6.609，P=0.001＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發癥比較(例)

2.6 兩組患者的預后比較 觀察組患者1 年死亡率明顯低于對照組，生存時間明顯長于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的復發率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者的預后比較[例(%)，±s]

表6 兩組患者的預后比較[例(%)，±s]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數41 41 1年死亡率1(2.44)6(14.63)3.905 0.048復發率3(7.32)6(14.63)1.123 0.289生存時間(月)10.32±1.25 9.52±1.08 2.985 0.004

2.7 影響患者預后的因素 以“手術方式、復發、并發癥”作為協變量，將“1年生存率”作為因變量進行多因素分析。Cox 回歸模型分析結果顯示，開腹肝切除術是影響肝細胞癌患者1年生存率的獨立危險因素(P＜0.05)，見表7。

表7 影響患者預后因素的Cox回歸模型分析

3 討論

HCC 是一種發生在正常肝臟組織細胞的惡性腫瘤。目前臨床采用手術切除、肝臟移植等方法治療。據臨床調查，經手術切除術和肝臟移植術治療的早期PHC患者，其五年平均生存率分別為53.0%、63.0%[4]。但肝臟移植術相比手術切除術，不僅具有較多的禁忌證，并且肝源稀缺，手術操作難度大，在一定程度上限制了該治療方法的廣泛推廣；而手術切除術更適合臨床推廣，因此成為治療PHC的首選。開腹切除術與腹腔鏡切除術為臨床常見術式。既往研究已證實開腹切除術的治療效果，能較完整地切除病灶組織[5]。但也存在不足，如切口大、創傷大及術后恢復慢等。1994年中國完成首例腹腔鏡肝切除術，加之其具有創傷小、術后恢復快等優勢，在肝臟外科備受關注[6-7]。并且，近年來，隨著各種腹腔鏡外科器械的發展，在吲哚菁綠熒光引導下實施腹腔鏡肝切除術，能實現精準切除病灶組織和清掃淋巴結的目標[8]。其中，吲哚菁綠是一種具備親水性、親脂性特點的三碳菁染料，通過與血漿蛋白、脂蛋白快速結合，穿過內皮細胞再由肝細胞選擇性攝取，在熒光腹腔鏡下呈藍色或偏紫色影像，以幫助醫師準確識別病灶位置，故而備受肝臟外科醫生青睞[9]。另外，還具有以下幾點優勢[10-12]：①吲哚菁綠術前注射，能實現術中徹底清除顯色區域淋巴結，避免遺漏及過度清掃情況發生；②準確定位腫瘤位置，實現精準切除，有利于降低吻合口復發率及切緣腫瘤陽性率；③熒光顯像能及時發現變異情況及規避損傷，有利于減少并發癥。

近年來，有關熒光腹腔鏡與開腹切除術用于肝癌治療報道較多，均顯示熒光腹腔鏡切除術治療HCC療效理想，能夠實現與開腹切除術相當的遠期療效，但目前關于上述兩種術式對免疫功能影響的報道研究較少。基于此，本研究著重分析熒光腹腔鏡與開腹切除術對體液免疫和細胞免疫的影響，結果顯示，上述兩種手術均會對免疫功能起到抑制作用；但在組間比較中，發現實施開腹切除術治療的對照組，其IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降程度較實施熒光腹腔鏡肝切除術治療的觀察組更為明顯，究其原因分析，可能與熒光腹腔鏡肝切除術對機體損傷更小有關，故而免疫功能受到抑制程度也更輕[13]。上述已說到開腹切除術對機體具有較大的損傷，極易引起嚴重應激反應，導致免疫功能失衡[14]。另外，在肝功能方面，開腹切除術對其損傷更大，可能是在切除病灶組織的同時，也會損傷周圍正常肝組織，進而造成肝功能短暫性受損[15-16]。研究結果中，術后1 d，對照組的ALT、AST 表達量高于觀察組，1 個月后，其表達量逐漸下降，且下降至相對正常范圍；而腹腔鏡切除術在熒光的引導下能針對性切除病灶組織，對周圍正常組織影響小，術后肝功能也基本正常[17-18]。同時，在死亡率和生存時間比較中，觀察組隨訪1 年僅出現1例死亡，而對照組出現6例，觀察組對預后改善也更為明顯，且生存時間長于對照組，可能是與熒光腹腔鏡肝切除術操作中無需大范圍搬動和擠壓肝臟有關，從而減少術中搬動及擠壓引起的腫瘤細胞播散、轉移風險，更有利于改善患者預后。另外，在Cox回歸模型中也可見，手術方式是影響肝細胞癌患者預后的獨立危險因素。

綜上所述，熒光腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術相比較，前者不僅對免疫功能影響小，并且預后轉歸也更優。