血清可溶性髓系細胞觸發受體-1、血管緊張素轉化酶2、微管相關蛋白1輕鏈3與重癥急性胰腺炎預后的關系

孫會志，孫海英，李亞平

丹東市第一醫院重癥醫學科，遼寧 丹東 118000

急性胰腺炎屬于臨床上較為常見的急腹癥之一，其中輕癥急性胰腺炎往往通過規范化治療后可康復，然而部分重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者普遍合并一種或多種臟器功能衰竭，且并發癥較多，病情相對兇險，預后較差[1-2]。因此，及時識別SAP 患者并進行個體化干預對改善患者預后密切相關。可溶性髓系細胞觸發受體-1(soluble myeloid cell trigger receptor-1，sTREM-1)屬于炎性細胞因子之一，在機體發生炎癥時會被大量釋放入血，具有診斷炎癥性疾病的潛在價值[3]。血管緊張素轉化酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)屬于腎素-血管緊張素系統的負性拮抗因子，在機體內主要發揮抗凝以及抗炎等作用，可能貫穿炎癥性疾病的整個發生、發展過程[4]。另有研究報道顯示，自噬信號通路所介導胰酶激活可能在SAP病理過程中扮演著至關重要的角色，而微管相關蛋白1輕鏈3(microtubule-associated protein 1 light chain 3，MAP1-LC3)在自噬形成過程中起著至關重要的作用[5]。鑒于此，本文通過研究血清sTREM-1、ACE2、MAP1-LC3 與SAP 患者預后的關系，以期為SAP的診斷以及預后預測提供新的靶點與思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將丹東市第一醫院重癥醫學科2019 年3 月至2021 年3 月收治的92 例SAP 患者納入研究(研究組)。納入標準：(1)符合中華醫學會消化病學會《中國急性胰腺炎診治指南》[6]中所制定的相關診斷標準：①器官功能衰竭；②上腹部疼痛，且血清淀粉酶水平升高≥3 倍；③CT 或磁共振成像(MRI)可見急性胰腺炎變化，且胰周廣泛滲出或(和)胰腺壞死。診斷標準為同時滿足上述3 項中的任意2 項即可；(2)發病至入院時間＜48 h；(3)入院前未接受過任何治療。排除標準：(1)合并惡性腫瘤者；(2)長期接受激素類藥物治療者；(3)有酒精或藥物依賴史者；(4)研究期間因故無法完成相關研究/調查者；(5)既往有慢性胰腺炎病史；(6)妊娠期或哺乳期女性。研究組患者中男性53例，女性39例；年齡31～79歲，平均(55.80±5.67)歲；體質量指數(BMI)18～30 kg/m2，平均(22.82±3.12)kg/m2；病因：膽源性53 例，酒精性18 例，血脂性11 例，其他10 例；并發癥：膿毒血癥43 例，胰腺假性囊腫20 例，胰腺或胰周膿腫41例，腹腔高壓11例，其他7例；臟器功能障礙/衰竭個數：1 個者61 例，2 個及以上者31 例。選擇同一時段在我院體檢的健康人員90例作為對照組，其中男性50 例，女性40 例；年齡30～81 歲，平均(55.94±5.72)歲；BMI 為18～31 kg/m2，平均(22.91±3.15)kg/m2；對照組均已排除胰腺相關疾病。兩組受檢者的性別、年齡、BMI比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員批準(倫理批準號：2019-K-017)，且所有入組人員均知曉研究內容并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 (1)臨床資料收集：通過醫院自制的臨床資料調查表完成，具體內容包括年齡、性別、BMI、病因、并發癥情況、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評分(SOFA評分)以及臟器功能障礙/衰竭情況等。(2)血清sTREM-1、ACE2 及MAP1-LC3 水平檢測：采集所有SAP患者發病24 h內的空腹靜脈血5 mL(對照組體檢時采血)，以8 cm為離心半徑，實施10 min的3 500 r/min離心處理。獲取血清放置在-80℃冰箱中備用待檢。血清sTREM-1、ACE2 及MAP1-LC3 的指標水平的檢測均通過酶聯免疫吸附法完成，使用儀器為酶標分析儀(購自無錫市雷社科技有限公司)，所有操作均以相關試劑盒說明書為準。其中sTREM-1 試劑盒購自南京海克爾生物科技有限公司；ACE2 試劑盒購自上海捷瑞生物工程有限公司；MAP1-LC3 試劑盒購自武漢優爾生科技股份有限公司。(3)白細胞計數(WBC)、血鈣、C-反應蛋白(CRP)水平檢測：WBC 采用BC-5800五分類血細胞計數儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)檢測；血鈣采用日立HITACHI7100 生化分析儀檢測；CRP 采用免疫散射比濁法檢測；試劑盒均為儀器配套，操作嚴格按其說明書進行。(4)分組方式：將研究組患者按照入院后28 d的預后分為死亡組20例及存活組72例。

1.3 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析SAP患者預后的影響因素；通過受試者工作特征(ROC)曲線分析APACHEⅡ評分、SOFA評分及血清sTREM-1、ACE2、MAP1-LC3預測SAP 患者預后的效能。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者的血清sTREM-1、ACE2 及MAP1-LC3水平比較 研究組患者的血清sTREM-1、MAP1-LC3 水平明顯高于對照組，而ACE2 水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的血清sTREM-1、ACE2及MAP1-LC3水平比較(±s)

表1 兩組受檢者的血清sTREM-1、ACE2及MAP1-LC3水平比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數92 90 sTREM-1(ng/L)91.23±18.47 44.06±13.22 19.774 0.001 ACE2(pg/mL)195.23±61.71 370.48±103.26-13.933 0.001 MAP1-LC3(ng/mL)0.90±0.21 0.22±0.06 20.560 0.001

2.2 死亡組和存活組患者的臨床資料比較 SAP患者的預后與年齡、APACHEⅡ評分、SOFA 評分、血清sTREM-1、ACE2、MAP1-LC3 水平以及臟器功能障礙/衰竭個數有關(均P＜0.05)，而與性別、BMI、病因、WBC、血鈣、CRP 水平以及并發癥無關(均P＞0.05)，見表2。

表2 死亡組和存活組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

表2 死亡組和存活組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

項目年齡(歲)性別(男/女，例)APACHEⅡ評分(分)SOFA評分(分)BMI(kg/m2)病因膽源性酒精性血脂性其他sTREM-1(ng/L)ACE2(pg/mL)MAP1-LC3(ng/mL)WBC(×109/L)血鈣(mmol/L)CRP(mg/L)并發癥膿毒血癥胰腺假性囊腫胰腺或胰周膿腫腹腔高壓其他臟器功能障礙/衰竭(個)1≥2死亡組(n=20)61.34±7.32 12/8 28.15±5.29 11.42±0.25 22.73±3.12 12(60.00)4(20.00)2(10.00)2(10.00)105.83±24.58 124.25±31.72 1.61±0.25 15.29±3.20 1.87±0.34 214.35±20.39 11(55.00)6(30.00)10(50.00)3(15.00)2(10.00)6(30.00)14(70.00)存活組(n=72)54.26±5.09 41/31 23.29±5.01 4.20±3.60 22.84±3.09 41(56.94)14(19.44)9(12.50)8(11.11)87.17±13.29 214.95±59.84 0.70±0.14 16.02±3.29 1.90±0.35 207.37±18.35 32(44.44)14(19.44)31(43.06)8(11.11)5(6.94)55(76.39)17(23.61)χ2/t值4.971 0.060 3.792 8.928-0.141 1.094 4.519-6.511 21.267 0.883 0.341 1.460 1.835 15.076 P值0.001 0.807 0.001 0.001 0.889 0.586 0.001 0.001 0.001 0.380 0.734 0.148 0.164 0.001

2.3 影響SAP 患者預后的因素 建立非條件Logistic 回歸模型，以SAP 患者預后為因變量，賦值如下：死亡=1，存活=0。以年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分以及血清sTREM-1、ACE2、MAP1-LC3 水平以及臟器功能障礙/衰竭個數為自變量，以各指標(適當取整)的均值為閾，各轉化為兩分類(賦值：1=≥閾值，0=＜閾值)。回歸過程采用逐步后退法，α剔除=0.10，α入選＜0.05，5 個變量被保留入回歸方程。經多因素Logistic回歸分析結果顯示，APACHEⅡ評分、SOFA 評分、血清sTREM-1、MAP1-LC3、ACE2水平是SAP患者死亡的影響因素(P＜0.05)，見表3。

表3 SAP患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 APACHEⅡ評分、SOFA評分及血清sTREM-1、ACE2、MAP1-LC3 水平預測SAP 患者死亡的ROC 曲線分析 以死亡組為陽性樣本，以存活組為陰性樣本，建立ROC預測分析模型。單獨應用：各指標均參考臨床實踐劃分成若干個組段，再以軟件擬合之ROC曲線讀取約登指數最大值點，對應計算理論閾值和各項參數，并按實測樣本計算敏感度、特異度、準確度。聯合應用(LogP 模式)：Log(P/1-P)(聯合應用虛擬指標)=0.151+0.258×APACHEⅡ評分+0.834×SOFA 評分+0.401×sTREM-1+(-0.812)×ACE2+1.052×MAP1-LC3。經ROC曲線分析結果顯示，APACHEⅡ評分、SOFA評分聯合血清sTREM-1、ACE2、MAP1-LC3預測SAP患者死亡的曲線下面積高于上述各指標單獨應用，靈敏度、特異度、準確度也較各單獨應用時有明顯提升，見表4和圖1。

表4 APACHEⅡ評分、SOFA評分及血清sTREM-1、ACE2、MAP1-LC3水平預測SAP患者死亡的ROC曲線分析

圖1 APACHE Ⅱ評 分、SOFA 評 分 及 血 清sTREM-1、ACE2、MAP1-LC3水平預測SAP患者死亡的ROC曲線

3 討論

急性胰腺炎患者的臨床表現以上腹疼痛、惡心嘔吐等為主，隨著人們生活方式的日益改變，該病的發病率正呈逐年攀升趨勢。其中輕度急性胰腺炎患者預后普遍較好，疾病負擔較輕，如不予以及時有效的診治，隨著病情的不斷進展可能形成SAP，極易出現腹膜炎、膿毒癥以及全身炎癥反應綜合征等一系列并發癥，病情嚴重可能導致死亡[7]。由此可見，及時準確評估SAP 的嚴重程度并制定、實施針對性干預措施，對改善患者預后具有重要的意義。既往，臨床上主要是通過APACHEⅡ以及SOFA等評分系統實現對SAP的預后預測，但上述評分系統具有操作復雜以及計算繁瑣的缺陷，且可能受多種因素的影響，臨床應用具有一定的局限性[8-9]。因此，尋找一種更為積極有效的預后預測方式顯得尤為重要，其中血清標志物的檢測具有操作簡便、重復性好以及無創性等優勢，可能具有較高的臨床應用價值。而sTREM-1、MAP1-LC3以及ACE2可能通過炎癥反應以及自噬形成等途徑參與該病的發生、發展過程，甚至對預后產生一定影響，具有較高的研究價值[10-12]。

本研究結果發現，研究組患者的血清sTREM-1、MAP1-LC3 水平均高于對照組，而ACE2 水平低于對照組。說明SAP 患者血清sTREM-1、MAP1-LC3 異常高表達，而ACE2 異常低表達。sTREM-1 屬于TREM-1 的可溶性形式，屬于免疫蛋白超家族受體之一，具有刺激吞噬細胞分泌炎癥細胞因子、抑制抑炎因子合成、釋放的作用，從而可促進病原體導致的炎性反應的級聯放大[13]。急性胰腺癌的發病以及進展過程中存在明顯的自噬過度激活，且介導了胰脂肪酶異常激活以及炎癥的發生，而MAP1-LC3在自噬信號通路中起著至關重要的作用，參與了自噬體形成，其水平越高反映了自噬過度激活，病情越嚴重[14]。ACE2可通過催化AngⅡ轉變成Ang，繼而發揮抑制新血管重構、抗氧化應激以及擴張血管等作用，繼而對器官組織起到一定的保護作用，當其表達水平下降時，上述作用明顯下降，繼而促進了疾病的發生、發展過程[15]。此外，經單因素、多因素Logistic 回歸分析發現：APACHEⅡ評分、SOFA 評分以及血清sTREM-1、MAP1-LC3、ACE2 水平是SAP 患者死亡的影響因素。究其原因，APACHEⅡ評分、SOFA 評分均是目前臨床上廣泛用以評估患者病情嚴重程度的評分工具，兩項評分的升高往往預示著病情的加劇，臨床治療難度增加，預后不良[16]。血清sTREM-1、ACE2、MAP1-LC3水平均可在一定程度上反映患者的病情嚴重程度，即隨著血清sTREM-1、MAP1-LC3 水平的升高以及ACE2水平的降低，患者病情相對較重，從而增加了臨床治療難度，勢必對患者的預后轉歸產生不利影響。此外，本文ROC曲線分析發現，APACHEⅡ評分、SOFA評分聯合血清sTREM-1、ACE2、MAP1-LC3對于預測SAP 患者死亡具有較高的價值。分析原因，可能和兩項評分與三項血清學指標具有協同互補作用有關，其中APACHEⅡ評分、SOFA 評分均是臨床上應用廣泛的判定病情程度的重要工具，兩項評分均含有和患者預后密切相關的多項因素，故此在臨床預后預測中可能具有一定優勢。sTREM-1、ACE2 均與機體炎癥反應密切相關，兩者表達的升高往往提示了機體炎癥反應的加劇，而MAP1-LC3主要是在自噬形成過程中起著至關重要的作用[17-19]，繼而間接參與SAP 的發生、發展，并對預后產生影響。因此，在APACHEⅡ評分、SOFA 評分的基礎上聯合檢測血清sTREM-1、ACE2、MAP1-LC3 水平可為醫生診斷患者炎癥狀態以及自噬形成情況提供更為可靠的依據。由于本研究樣本量較少，研究結果可能會出現偏頗，后期將增加更多的樣本量以深入研究。

綜上所述，sTREM-1、ACE2、MAP1-LC3 水平在SAP 患者血清中均存在異常表達，可能隨著病情的變化以及預后差異發生相應改變，對臨床SAP患者的診斷以及預后評估有一定參考價值。