Apo?B、Hcy、Apo?A預(yù)測(cè)慢性心力衰竭療效價(jià)值及生存狀況分析

王麗蘭 劉慧 王逸君 秦小敏

心力衰竭是各種心臟病引起心功能受損的綜合征，據(jù)推算中國(guó)心力衰竭患者高達(dá)650 萬(wàn)～875萬(wàn)［1］。慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是常見(jiàn)心力衰竭類型，具有發(fā)病率高、反復(fù)發(fā)作、預(yù)后差等特點(diǎn)，給臨床診治帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。抗心力衰竭治療涉及利尿、強(qiáng)心等藥物，可有效控制呼吸困難、咳嗽、紫紺等癥狀，但仍有部分患者對(duì)該治療方案不敏感，如何預(yù)測(cè)療效成為丞待解決問(wèn)題。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是蛋氨酸及胱氨酸中間代謝產(chǎn)物，高Hcy 是CHF 獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。研究證實(shí)，CHF 患者存在冠狀動(dòng)脈微血管功能異常，與之相關(guān)的血脂異常受到臨床學(xué)者高度重視［3］。載脂蛋白A（Apolipoprotein A，Apo?A）、載脂蛋白B（Apolipoprotein B，Apo?B）是評(píng)價(jià)血脂代謝紊亂重要標(biāo)志，亦是動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。因此，本研究創(chuàng)新性分析血清Hcy、Apo?B、Apo?A 表達(dá)與抗心力衰竭效果及生存狀況關(guān)系，為本病確定治療方案提供有利依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月至2021年11月安徽蕪湖市第五人民院心內(nèi)科144 例CHF 患者作為研究組，均符合CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，結(jié)合超聲檢查確診；紐約心臟病學(xué)會(huì)（New york heart association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)［6］；患者及家屬知曉并簽署同意書(shū)。另納入98 名健康體檢者作為對(duì)照組，均無(wú)心血管器質(zhì)性病變及心血管病史。排除惡性腫瘤、肝腎異常、感染性疾病、不配合檢查者。研究組男88 例，平均年齡（66.34±6.23 歲），女56 例，平均年齡（68.23±4.51 歲）；對(duì)照組男55 例，平均年齡（65.87±6.31 歲），女43 例，平均年齡（66.14±5.52歲）。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

①血清各指標(biāo)檢測(cè)：入院次日清晨，采集2 mL靜脈血，離心15 min（2 500 r/min，r=6 cm），取上清液，血清Hcy 采用循環(huán)酶法測(cè)定，Apo?B、Apo?A 采用雙抗體夾心法測(cè)定，均參照上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行操作。②抗心力衰竭治療：研究組均接受貝那普利、呋塞米、硝酸酯類、美托洛爾、他汀類藥物等治療，高血壓者加服抗壓藥物，高血糖者加服降糖藥物，心房顫動(dòng)者加服抗凝藥物，連續(xù)治療4 周。③抗心力衰竭效果［6］：分為顯效（心功能改善2 級(jí)）、有效（心功能改善1 級(jí)）、無(wú)效（未至上述標(biāo)準(zhǔn)）3 個(gè)等級(jí)。將有效及顯效納入總有效。本研究中共發(fā)現(xiàn)70 例顯效，45 例有效，29 例無(wú)效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用SNK?q檢驗(yàn)，采用Pearson 相關(guān)系數(shù)模型分析相關(guān)性；采用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）、卡普蘭?邁耶曲線（K?M）分析血清各指標(biāo)與抗心力衰竭效果、生存率關(guān)系。P<0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組不同療效患者治療前后血清各指標(biāo)

治療前研究組有效、無(wú)效患者血清Apo?B、Hcy、Apo?A 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療2 周后、4 周后研究組有效患者血清Apo?B、Hcy、Apo?A 水平低于無(wú)效患者，差值大于無(wú)效患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 研究組不同療效患者治療前后血清各指標(biāo)（±s）Table 1 Blood indices before and after treatment in patients with different effect in the study group（±s）

表1 研究組不同療效患者治療前后血清各指標(biāo)（±s）Table 1 Blood indices before and after treatment in patients with different effect in the study group（±s）

項(xiàng)目研究組有效（n=115）無(wú)效（n=29）對(duì)照組（n=98）F/t 值P 值A(chǔ)po?B（g/L）治療前治療2 周后治療4 周后治療4 周后差值Hcy（μmol/L）治療前治療2 周后治療4 周后差值A(chǔ)po?A（g/L）治療前治療2 周后治療4 周后治療4 周后差值1.85±0.31 1.55±0.32 1.14±0.14 0.71±0.12 2.00±0.35 1.92±0.41 1.83±0.18 0.17±0.04 1.02±0.22 273.514 5.243 22.325 23.846 0.000 0.000 0.000 0.000 24.36±4.11 21.12±3.38 19.37±3.65 4.99±0.34 25.29±4.68 24.05±4.42 23.54±4.03 1.75±0.15 17.71±3.46 88.687 3.907 5.383 50.002 0.000 0.000 0.000 0.000 1.47±0.33 1.31±0.28 0.89±0.15 0.58±0.12 1.52±0.29 1.50±0.34 1.48±0.31 0.04±0.03 0.77±0.15 207.672 3.123 14.758 23.986 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 CHF 患者血清各指標(biāo)與抗心力衰竭效果相關(guān)性

CHF 患者血清Apo?B、Hcy、Apo?A 水平與抗心力衰竭效果呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 CHF 患者血清各指標(biāo)與抗心力衰竭效果相關(guān)性Table 2 Correlation between blood indices and anti?heart failure effect in patients with heart failure

2.3 血清各指標(biāo)差值預(yù)測(cè)CHF 患者治療療效

ROC 曲線分析，三者差值聯(lián)合預(yù)測(cè)CHF 患者抗心衰治療無(wú)效的AUC 為0.911（95%CI：0.852～0.952），明顯優(yōu)于單獨(dú)預(yù)測(cè)（P<0.05）。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 血清各指標(biāo)差值預(yù)測(cè)CHF 患者治療療效的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of the difference of each index of blood to predict the efficacy of treatment in patients with heart failure

表3 血清各指標(biāo)差值預(yù)測(cè)CHF 患者治療療效Table 3 Prediction of therapeutic effect of CHF patients by the difference of serum indicators

2.4 血清Apo?B、Hcy、Apo?A 表達(dá)與生存狀況關(guān)系

根據(jù)ROC 曲線獲取血清Apo?B、Hcy、Apo?A水平最佳截?cái)嘀担源藶榻绶譃榈退胶透咚剑珹po?B、Hcy、Apo?A高水平患者生存率均低于Apo?B、Hcy、Apo?A 低水平患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2 生存曲線Figure 2 Survival curve

3 討論

CHF 是心功能失代償?shù)木C合表現(xiàn)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療較為棘手，5年生存率接近于惡性腫瘤，是目前最受關(guān)注的心血管疾病［7］。抗心衰藥物的應(yīng)用雖可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善其生活質(zhì)量，但目前實(shí)際診療狀況仍與人們對(duì)療效期待值存在一定差異，盡早實(shí)施心臟生化標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)抗心力衰竭效果監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估具有現(xiàn)實(shí)意義。

Hcy 是人體代謝非必要氨基酸，健康人群中含量極低，在心力衰竭、冠心病、急性心肌梗死等心血管疾病中顯著升高，符合本研究結(jié)論［8］。可能機(jī)制為：高Hcy 可持續(xù)刺激血管壁，誘發(fā)血管炎癥，加快冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；可介導(dǎo)心血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放凝血因子，抑制抗凝物質(zhì)活性，導(dǎo)致血小板聚集，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；可增加細(xì)胞內(nèi)活性氧成分及血管脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，加重心血管損傷［9?10］。上述因素綜合作用下引起心室重構(gòu)，誘發(fā)心血管疾病，因此Hcy 在CHF 診斷中意義重大。相關(guān)研究表明，貝那普利、呋塞米、美托洛爾等抗心力衰竭藥物均可下調(diào)Hcy 水平，延緩CHF 患者病情進(jìn)展［11］。貝那普利可競(jìng)爭(zhēng)性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，阻礙心室重構(gòu)；美托洛爾可上調(diào)β 受體，抑制交感神經(jīng)興奮，減少心肌耗氧量，抑制心室重構(gòu)，下調(diào)Hcy 水平。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療2 周后、4 周后研究組有效患者血清Hcy 低于無(wú)效患者，兩者間呈顯著負(fù)相關(guān)，說(shuō)明檢測(cè)Hcy 水平變化有助于動(dòng)態(tài)了解抗心力衰竭效果，指導(dǎo)后續(xù)臨床工作。K?M 曲線顯示，Hcy 高水平生存率低于Hcy 低水平患者，該結(jié)果說(shuō)明下調(diào)Hcy 可減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，降低炎癥反應(yīng)及脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸。

資料顯示，血脂異常在冠狀動(dòng)脈疾病及其所致心力衰竭發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，其中以LDL?C 升高作為明顯［12］。Apo?B 是LDL 主要成分，可參與膽固醇吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝全過(guò)程，在脂質(zhì)代謝過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。研究證實(shí)，Apo?B 是引起動(dòng)脈粥樣硬化主要載脂蛋白，相比于其他血脂指標(biāo)，其對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病預(yù)測(cè)價(jià)值更大［13］。Apo?A 主要分布于HDL?C，可將膽固醇從組織中逆轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，在抗動(dòng)脈粥樣硬化中具有重要作用。以往研究表明，CHF 患者中Apo?B、Apo?A 呈高表達(dá)，佐證本研究結(jié)論，考慮原因與其參與機(jī)體代謝、血管舒張、動(dòng)脈斑塊形成有關(guān)，下調(diào)Apo?B、Apo?A 表達(dá)有望減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，控制CHF 病程［14?15］。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療2周、4 周后研究組有效患者血清Apo?B、Apo?A 低于無(wú)效患者，且其差值單獨(dú)預(yù)測(cè)抗心力衰竭治療無(wú)效的AUC 分別為0.807、0.695，可見(jiàn)血清Apo?B、Apo?A 水平對(duì)抗心力衰竭治療效果具有預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為CHF 患者療效評(píng)估重要指標(biāo)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，Apo?B、Apo?A 高水平患者生存率低于Apo?B、Apo?A 低水平患者，可見(jiàn)監(jiān)測(cè)血清Apo?B、Apo?A 水平變化可為心力衰竭患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸提供有利依據(jù)。

另從ROC 曲線得知，血清Apo?B、Apo?A、Hcy差值聯(lián)合預(yù)測(cè)CHF 患者抗心衰治療無(wú)效的AUC為0.911，接近于1，說(shuō)明三者聯(lián)合檢測(cè)具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，考慮原因與三者在CHF 發(fā)生發(fā)展中共同作用有關(guān)。仍需注意的是，血清Apo?B、Apo?A、Hcy 差在CHF 患者療效預(yù)測(cè)中雖具有一定靈敏度，尚不可作為獨(dú)立檢查項(xiàng)目，建議后續(xù)研究結(jié)合三者差值變化及臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合鑒別診斷。

綜上所述，CHF 患者Apo?B、Hcy、Apo?A 高表達(dá)與抗心力衰竭效果明顯相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)有利于預(yù)測(cè)抗心力衰竭效果，指導(dǎo)后續(xù)治療及預(yù)后改善。但本研究納入樣本量少，一定程度上影響研究數(shù)據(jù)結(jié)果可信度，有待日后大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證分析。