急性腦梗死應(yīng)用血管內(nèi)介入聯(lián)合通腦飲治療的效果

賈志青 樊玉香 賈瑾堯 劉曉

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）占所有腦卒中的3/5～4/5，是導(dǎo)致中老年人群殘疾、死亡的首要原因［1］。對(duì)于此病，治療的關(guān)鍵是快速開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)梗塞區(qū)血流，最大程度減輕腦損傷。血管內(nèi)介入技術(shù)是治療ACI 的重要方法，可通過(guò)動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓等操作去除血栓，增加腦血流灌注，改善臨床預(yù)后［2］。但在實(shí)際操作中仍可能由于各種原因?qū)е轮委熜Ч患选＝陙?lái)，中醫(yī)在ACI 治療研究方面獲得較大成效。中醫(yī)認(rèn)為，ACI通常由飲食失調(diào)致痰瘀互結(jié)、痹阻腦絡(luò)引起［3］。通腦飲由方天麻鉤藤飲、通竅活血湯化裁而成，研究證實(shí)其對(duì)ACI 患者腦缺血具有改善作用［4］。本研究觀察了ACI 應(yīng)用血管內(nèi)介入聯(lián)合通腦飲治療的效果及相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

以滎陽(yáng)市人民醫(yī)院2017年6月至2021年6月接收的86 例ACI 患者為研究對(duì)象，西醫(yī)診斷參照《神經(jīng)病學(xué)（第2 版）》［5］有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第1 版）》［6］制定痰瘀阻絡(luò)型ACI 診斷標(biāo)準(zhǔn)為①主癥：半身不遂，口舌歪斜，語(yǔ)言謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或喪失；②頭暈?zāi)垦＃刀嗲茵こ恚喟堤S膩，脈弦滑。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)有關(guān)ACI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證為痰瘀阻絡(luò)型；②既往無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，且發(fā)病時(shí)間在8 h 內(nèi)；③年齡為40～79 歲；④患者或其家屬簽署書(shū)面同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動(dòng)性出血、腦外傷者；②合并其他嚴(yán)重惡性疾病；③近6 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)腦部手術(shù)；④患病前意識(shí)障礙；⑤對(duì)通腦飲中某些中藥成分過(guò)敏；⑥治療依從性差。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法劃分入西醫(yī)組（n=43）、中西醫(yī)組（n=43）內(nèi)，兩組間基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between the two groups［n（%），（±s）］

組別中西醫(yī)組西醫(yī)組χ2/t 值P 值n 女43 43性別男26 29 0.454 0.500 17 14年齡（歲）61.79±5.26 62.49±5.71 0.591 0.556發(fā)病時(shí)間（h）5.67±1.14 5.81±1.27 0.538 0.592

1.2 方法

西醫(yī)組實(shí)施血管介入治療，即用Seldinger 法經(jīng)股動(dòng)脈內(nèi)插管，置入6F 動(dòng)脈鞘，通過(guò)腦血管造影明確病變所在后將微導(dǎo)管尖端送至閉塞段，使用10 萬(wàn)U 尿激酶（廠家：天津生物化學(xué)制藥有限公司，批號(hào)：0417020，規(guī)格：10 萬(wàn)U/支）進(jìn)行溶栓，對(duì)溶栓效果不佳的大動(dòng)脈血管閉塞行機(jī)械取栓，治療期間密切關(guān)注患者生命指標(biāo)。術(shù)后服用阿司匹林（廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)：BJ11832，規(guī)格：100 mg/片）、氯吡格雷（廠家：賽諾菲制藥有限公司，批號(hào)：170306，規(guī)格：75 mg/片），各服用1 片/次，均1 次/d，用藥6 個(gè)月以上。中西醫(yī)組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上加用通腦飲，方劑組成：雙鉤藤30 g，天竺黃、明天麻、赤芍、膽南星、川芎、石斛、僵蠶、地龍均10 g，水蛭5 g。上方水煎，取汁300 mL，1 劑/d，分早晚2 次服用，連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①中醫(yī)證候積分：于治療前、治療2 周后依照《風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定。按無(wú)、輕度、中度、重度劃分，主癥依次計(jì)分為0 分、2 分、4 分、6 分，次癥（舌脈象除外）依次計(jì)分為0 分、1 分、2 分、3 分，主次癥相加之和即為中醫(yī)證候積分。②神經(jīng)功能：于治療前、治療2 周后利用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［8］對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定。NIHSS 共計(jì)42 分，得分越高，神經(jīng)功能損傷越重。③血清學(xué)指標(biāo)：于治療前、治療2 周后清晨空腹取兩組靜脈血4 mL，常規(guī)分離出血清，并以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin like growth factor，IGF?1）、神經(jīng)元特異性烯醇 化 酶（neuron?specific enolase，NSE）水 平。④預(yù)后：于治療3 個(gè)月后利用改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）［9］對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定。mRS 評(píng)分為0～6 分，0 分表示無(wú)癥狀，6 分表示死亡。統(tǒng)計(jì)兩組預(yù)后良好（mRS≤2 分）率。

1.4 判定療效

治療2 周后參照ACI 相關(guān)診治指南［10］評(píng)價(jià)療效。NIHSS 評(píng)分降低≥90%、≥70%且<90%、≥30%且<70%、<30%分別判定為痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無(wú)效，前三個(gè)等級(jí)視為治療有效，計(jì)算兩組總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件分析；計(jì)量資料經(jīng)S?W 檢驗(yàn)確認(rèn)符合正態(tài)分布后采用（）描述，兩組間、組內(nèi)比較分別采用獨(dú)立、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療2 周后中西醫(yī)組總有效率優(yōu)于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分比較

治療2 周后兩組中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分均較治療前降低，且治療2 周后中西醫(yī)組均低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of TCM syndrome score and NIHSS score between the two groups（±s）

表3 兩組中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of TCM syndrome score and NIHSS score between the two groups（±s）

注：和治療前比較，aP<0.05。

組別中西醫(yī)組西醫(yī)組t 值P 值n 43 43中醫(yī)證候積分（分）治療前15.21±3.26 14.68±3.04 0.780 0.438治療2 周后6.53±1.56a 9.27±2.19a 6.682 0.000 NIHSS 評(píng)分（分）治療前18.39±4.03 18.04±3.57 0.426 0.671治療2 周后6.74±1.81a 9.69±2.42a 6.401 0.000

2.3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

治療2 周后兩組血清IGF?1 水平均明顯增高，血清NSE 水平均明顯降低，且治療2 周后中西醫(yī)組血清IGF?1 水平明顯高于西醫(yī)組，血清NSE 水平明顯低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of serological indexes between the two groups（±s）

表4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of serological indexes between the two groups（±s）

注：和治療前比較，aP<0.05。

組別中西醫(yī)組西醫(yī)組t 值P 值n 43 43 IGF?1（ng/mL）治療前25.85±5.71 24.69±4.92 1.009 0.316治療2 周后34.64±5.93 29.12±5.30 4.551 0.000 NSE（μg/L）治療前16.79±3.41 16.25±3.08 0.771 0.443治療2 周后7.34±1.80 9.53±2.26 4.970 0.000

2.4 兩組預(yù)后比較

治療3 個(gè)月后，中西醫(yī)組預(yù)后良好率高于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.715，P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組預(yù)后比較［n（%）］Table 5 Comparison of prognosis between 2 groups［n（%）］

3 討論

近年來(lái)，血管內(nèi)介入技術(shù)逐漸取代靜脈溶栓成為ACI 的一線治療方法。血管內(nèi)介入技術(shù)是指在透視監(jiān)測(cè)的精準(zhǔn)定位下將微導(dǎo)管送入病變血管內(nèi)，對(duì)梗死區(qū)域直接給藥，增加局部藥物濃度，從而可提高溶栓效果［11］。此外，還可輔助使用Soli?taire 支架絞碎非機(jī)化血栓，并將其取出體外。但部分研究指出，醫(yī)師的血管內(nèi)介入技術(shù)操作水平對(duì)血栓清除效果具有一定影響，同時(shí)該技術(shù)無(wú)法充分規(guī)避血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，故易再次血栓，導(dǎo)致血管再度閉塞［12］。故臨床建議在對(duì)ACI 患者應(yīng)用血管內(nèi)介入技術(shù)的同時(shí)輔以其他方法進(jìn)行治療。

ACI 屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)范疇”，中醫(yī)認(rèn)為，過(guò)食肥甘厚膩可致脾胃失健，不能正常運(yùn)化水谷，內(nèi)生痰濁，而痰濁可使氣血減緩，形成血瘀。痰瘀膠結(jié)，則可致腦絡(luò)失暢，遂引起中風(fēng)［13］。此外，血管內(nèi)介入技術(shù)具有“破血逐瘀”之功，治療后局部痰瘀得去，但并未徹底根除，減而未除的瘀血和痰濁互結(jié)，上擾清竅，毒損腦絡(luò)，影響預(yù)后。故中醫(yī)治宜以活血化瘀、祛痰通絡(luò)為要。本院選擇痰瘀阻絡(luò)型ACI患者，采用化痰祛瘀方通腦飲聯(lián)合血管內(nèi)介入進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，中西醫(yī)組總有效率、預(yù)后良好率和西醫(yī)組相比均更高；治療后中西醫(yī)組中醫(yī)證候積分、NIHSS 評(píng)分改善效果較西醫(yī)組更明顯。究其原因，通腦飲方中水蛭破血通經(jīng)、逐瘀散結(jié)，川芎活血祛瘀、行氣開(kāi)郁，共為君藥。明天麻行氣活血，雙鉤藤、赤芍活血通脈、散瘀止痛，膽南星清熱化痰，合為臣藥；輔以通絡(luò)地龍、僵蠶開(kāi)痹，天竺黃、石斛益胃生津。諸藥合用，可實(shí)現(xiàn)痰瘀共治，使痰濁得除，瘀血得去，腦絡(luò)得通，中風(fēng)之癥得消。現(xiàn)代藥理研究表明，水蛭中的水蛭素可發(fā)揮抗凝效應(yīng)，抑制血小板聚集，并能調(diào)節(jié)血脂，從而有助于預(yù)防動(dòng)脈硬化斑塊形成［14］。川芎含有的川芎嗪可調(diào)節(jié)微循環(huán)，增加局部腦血流，縮小梗死面積，還可抑制凋亡基因表達(dá)，減輕缺血組織損傷［15］。明天麻含有的天麻素可改善腦動(dòng)脈供血不足，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞。鉤藤含有的鉤藤堿抑制腦部低灌注所致的神經(jīng)損害［16］。而膽南星對(duì)中樞系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用。故通腦飲可輔助血管內(nèi)介入技術(shù)促進(jìn)ACI 患者腦血液循環(huán)恢復(fù)，同時(shí)可保護(hù)腦組織免受缺血損傷，從而可最大程度地減輕神經(jīng)功能缺損，提高預(yù)后效果。

IGF?1 為一種主要由肝臟合成的多肽激素，可通過(guò)和效應(yīng)神經(jīng)元上的受體tRNA 結(jié)合而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增生及分化，誘導(dǎo)損傷的神經(jīng)功能修復(fù)，還可通過(guò)影響平滑肌增殖等環(huán)節(jié)而防止動(dòng)脈硬化斑塊破裂。研究表明，ACI 患者血清IGF?1 水平和腦損傷程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系［17］。NSE 為一種酸性蛋白酶，當(dāng)腦組織缺血損傷后，可隨著膜通透性改變而從神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)大量釋放，并滲透入外周血中［18］。故血清NSE 水平可對(duì)ACI 患者腦損害程度及預(yù)后做出反映。本研究結(jié)果推測(cè)本研究治療方法還可能通過(guò)有效調(diào)節(jié)血清IGF?1、NSE 水平而對(duì)ACI 發(fā)揮治療作用。

綜上所述，血管內(nèi)介入技術(shù)聯(lián)合通腦飲在ACI治療中應(yīng)用的療效優(yōu)于單用血管內(nèi)介入技術(shù)治療，可有效調(diào)控血清IGF?1、NSE 的表達(dá)，明顯改善中醫(yī)癥狀及神經(jīng)功能，顯著提高預(yù)后效果。本研究不足之處在于樣本量較少，所得結(jié)論是否準(zhǔn)確有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步驗(yàn)證。