EGFR罕見突變致奧希替尼耐藥的晚期肺腺癌1例并文獻復習

焦趙爽 張寒菲 鄭大鵬 王萍★

在我國肺癌的發病率和死亡率仍居各類惡性腫瘤之首。晚期非小細胞肺癌（Non?small?cell Lung Cancer，NSCLC）患者中，表皮生長因子受體（Epi?dermal Growth Factor Receptor，EGFR）的突變率高，占40%～55%（其中約90%為19DEL 或L858R）［1］；與傳統的化療相比，酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosine ki?nase inhibitor，TKI）介導的靶向治療顯著延長攜帶EGFR敏感突變的晚期NSCLC 患者的生存期，同時其生存率和生活質量也得到了極大的改善。EGFR?L858R 突變的晚期NSCLC 患者使用第一代EGFR?TKI 治療后疾病進展，出現繼發T790M 突變主要續貫口服第三代TKI 奧希替尼［2］，但仍不可避免地會產生獲得性耐藥。二線奧希替尼治療后進展的耐藥機制有多種，分EGFR依賴性和非依賴性，已知的主要包括EGFR修飾（突變/擴增），旁路途徑激活，下游途徑激活，上皮?間質轉化（Epithelial?mesenchymal tran?sition，EMT），組織學轉化，致癌基因融合等，因此再次活檢、重復血液基因分子分型及基于二代測序（Next Generation Sequencing，NGS）的檢測平臺是關鍵。目前，服用奧希替尼進展后最常見的耐藥位點為C797S 突變（約占14%）［3］，也是研究者們關注的熱點［4?7］，然而與C797S 位點相鄰EGFR?G796S 突變卻鮮有報道。本研究首次觀察到二線奧希替尼耐藥后出現EGFRT790M?G796S?L858R 和T790M?G796del?L858R 雙克隆三重（順式）復合耐藥突變的晚期肺腺癌患者1 例，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例來源

選取2016年9月來中南醫院就診并確診為晚期肺腺癌的患者1 例。該患者為女性，年齡68 歲，住院期間進行了肺癌相關的基因檢測及靶向治療，且診療經過資料完整。

1.2 試劑與儀器

人類EGFR突變檢測試劑盒、人類EGFR突變檢測試劑盒（多重熒光PCR 法）、FFPE 核酸提取試劑盒及游離DNA 提取試劑盒（廈門艾德生物科技有限公司，中國福建），人類EGFR、KRAS、BRAF、PIK3CA、ALK、ROS1基因突變檢測試劑盒及配套分析軟件（北京諾禾致源科技股份有限公司，中國北京）。TTF?1、Ki?67、ALK、Ber?EP4、CD147、CK20、CK5/6、CK7、MOC31、NapsinA、P63、VILLIN鼠抗人單克隆抗體（北京中杉金橋生物技術有限公司，中國北京），PD?L1 抗體（22C3，Merck & Co.，Inc.，美國）。全自動免疫組化染色儀（Leica BOND?Max，Leica 公司，德國），全自動免疫組化染色儀（DAKO Link 48 平臺，Agilent 公司，美國），熒光定量PCR 儀（Mx3000p，Agilent 公司，美國），DA8600 基因測序儀（廣州達安基因股份有限公司，廣州）。

1.3 檢測方法

1.3.1 病理診斷

本例患者初次及二次活檢標本均采用10%的中性福爾馬林固定，石蠟包埋并常規HE 染色制片，采用全自動免疫組化染色儀進行免疫組織化學染色，病理診斷及免疫組化結果判讀均由病理科高年資的診斷醫師完成。

1.3.2 ARMS?PCR 檢測

采用ARMS?PCR 檢測試劑盒（人類EGFR突變檢測試劑盒）對組織樣本進行EGFR突變檢測，采用Super ARMS?PCR 檢測試劑盒（人類EGFR突變檢測試劑盒（多重熒光PCR 法））對血液樣本cfDNA 進行EGFR突變檢測，實驗操作嚴格按照說明書進行，FFPE 核酸提取試劑盒及游離DNA 提取試劑盒均由艾德公司配套提供，上機檢測于熒光定量PCR 儀上完成。檢測覆蓋EGFR基因18、19、20、21 號外顯子，包括19del、L858R 等EGFR?TKI 敏感位點，以及T790M、20INS 等耐藥位點。

1.3.3 高通量測序

采用高通量測序試劑盒（人類EGFR、KRAS、BRAF、PIK3CA、ALK、ROS1基因突變檢測試劑盒）對組織樣本進行二代測序文庫構建及富集，實驗操作嚴格按照說明書進行，上機檢測于DA8600 基因測序儀上完成，檢測覆蓋EGFR、KRAS、BRAF、PIK3CA、ALK、ROS1、NRAS、TP53、MET、RET、NTRK1等26 基因panel，突變類型涵蓋點突變、插入/缺失、基因融合、拷貝數變異等，有效測序深度大于3000X。數據分析由配套分析軟件及諾禾致源公司生信團隊輔助完成。

2 結果

2.1 臨床資料

女性患者，68 歲，無煙酒嗜好，因“咳嗽5 天咯血半天”于2016年9月28日來中南醫院就診；入院后完善相關輔助檢查，胸部CT 示：右肺門結節，見圖2；PET?CT 示：右肺門結節，胸膜多發結節，右側腎上腺轉移。經皮肺穿刺病檢結果示（圖1）：1.腺癌（中等分化），部分呈粘液腺癌圖像；2.免疫組化結果：ALK（lung）（-），Ber?EP4（+），CD147（-），CK20（-），CK5/6（-），CK7（-），Ki?67（+，30%），MOC31（+），NapsinA（+），P63（-），TTF?1（+），VILLIN（-）。診斷為右肺腺癌伴縱膈淋巴結轉移、雙側腎上腺轉移T3N2M1 Ⅳ期。于中南醫院病理科行EGFR基因檢測（ARMS?PCR 平臺），結果提示EGFR21號外顯子檢測出L858R突變，見圖3A。

圖1 初診及再次肺穿刺活檢病理學診斷Figure 1 Pathological diagnosis of lung biopsy at the first time and again

圖2 患者治療過程中胸部CT 表現Figure 2 CT findings of the chest during treatment

圖3 本例晚期肺腺癌患者基因檢測結果Figure 3 The results of genetic testing in this patient with advanced lung adenocarcinoma

2.2 治療經過

患者于2016年10月行吉非替尼（250 mg，po，qd）靶向治療，期間中南醫院復查CT 均示病情穩定，治療17 個月后，于2018年4月本院門診CT示：右肺中葉結節較前稍增大，縱膈淋巴結及雙側腎上腺結節較前無明顯變化。提示病情進展，于2018年5月行右肺放療SBRT（50 Gy/5 F），同時繼續原吉非替尼靶向治療，患者一般情況較好。

于2019年8月因“間斷右側腰部絞痛4 天余”再次入院，中南醫院胸部、全腹部CT 平掃示：右肺腫塊較前進展，雙肺彌漫性小結節，考慮肺內轉移；雙側腎上腺結節。給予抗感染、化痰、解痙等對癥治療，患者腰部疼痛完全緩解?？紤]到該患者肺腫瘤一線靶向治療后進展，且近期咳嗽、咳痰明顯不宜立即手術，遂于本院病理科行血液cfDNAEGFR基因檢測，結果示EGFRT790M?L858R 突變，見圖3B，于2019年9月開始改為口服奧希替尼（80 mg，po，qd）靶向治療，治療期間病情穩定。

于2021年1月復查CT 示：右肺門腫塊較前明顯增大提示病情進展。再次經皮肺穿刺病檢結果（圖1）示腺癌，免疫組化：PD?L1（陰性，TPS<1%），檢測平臺：DAKO Link 48，22C3。肺癌26 基因NGS 檢測結果示（圖3C）：EGFR21 號外顯子L858R 突變（豐度85.93%），20 號外顯子T790M 突變（豐度85.69%），20 號外顯子G796S 突變（豐度58.12%），20 號外顯子G796del 缺失突變（豐度20.20%）；其中T790M 和G796S、G796del 均為順式突變。于2021年2月開始行化療聯合抗血管生成治療（培美曲塞800 mg+奈達鉑100 mg，安維汀400 mg），兩個周期治療后評估臨床療效為SD，遂繼續行化療聯合貝伐單抗治療，共治療四個周期；2021.5。胸部CT 示腫塊較前無明顯變化，因化療反應不能耐受，遂5.31 行單藥貝伐珠單抗400 mg維持治療，患者目前病情穩定。

3 討論

EGFR?TKI 靶向藥的問世徹底改變了肺癌的治療史，攜帶EGFR敏感突變的晚期NSCLC 患者推薦首選EGFR?TKI 靶向治療［2］。NEJ002 研究［8］中研究者比較靶向單藥（易瑞沙）和傳統化療藥（卡鉑+紫杉醇）治療晚期肺腺癌的臨床療效，結果顯示易瑞沙顯著提高患者中位PFS（10.8 vs 5.4 個月）。本例晚期肺腺癌患者，初診時攜帶有EGFR?L858R 突變，故一線口服吉非替尼靶向治療，PFS為17 個月，臨床療效顯著。值得注意的是，服用易瑞沙的患者一般在一年左右就會開始耐藥，根據進展類型可分為緩慢進展型、局部進展型和快速進展型，前兩者推薦繼續原EGFR?TKI 治療或加局部治療，而快速進展型，需二次活檢了解T790M 突變狀態，根據檢查結果是陽性或陰性，推薦二線奧希替尼或含鉑雙藥化療治療［2］。本例患者一線易瑞沙治療17 個月后，CT 示“右肺中葉結節較前稍增大，縱膈淋巴結及雙側腎上腺結節較前無明顯變化”，提示疾病局部緩慢進展，故繼續原口服易瑞沙，同時右肺放療，患者病情穩定；再次進展時，血液cfDNA檢測結果提示繼發T790M?L858R 突變（ARMS PCR 平臺），因此用藥調整為口服奧希替尼治療。

盡管奧希替尼在一線與二線的相關研究數據中取得了較好的成果，但仍不可避免地會產生獲得性耐藥，且耐藥機制多樣，因此在行奧希替尼治療時，再次活檢、連續血漿基因檢測是發現耐藥機制和指導后續治療的關鍵。本例患者奧希替尼耐藥后再次活檢，NGS 結果提示EGFRT790M?G796S?L858R 和T790M? G796del? L858R 雙克隆順式復合耐藥突變；EGFR?G796S 突變的相關研究較少，G796S 突變與G796del 共存更是本病例首次報道。基于當前奧希替尼耐藥研究，T790M?G796S 順式突變的肺腺癌患者已不能從EGFR?TKI 中獲益，因此本例患者治療方案改為雙藥化療+貝伐單抗維持治療。

EGFR?G796S 突變是一種被稱為“溶劑前沿”的突變，溶劑前沿是激酶表面許多抑制劑附著的區域，而這一機制可被耐藥突變破壞，從而干擾TKI與EGFR激酶區域的結合，誘發耐藥。2008年Ju?dith［9］等首次報道了頭頸鱗癌中發現EGFR?G796S罕見突變，但當時頭頸鱗癌中EGFR基因的研究熱點集中在19 和21 號外顯子，對20 號外顯子研究較少，故G796S 突變的臨床意義尚不清楚。2017年Klempner［10］等首次報道了1 例初診攜帶L858R 突變的肺腺癌患者，一線厄洛替尼治療進展后，ctD?NA 檢測結果提示繼發T790M 突變，行二線奧希替尼治療后再次進展，二次活檢行全基因組測序發現EGFRL858R?T790M?順式G796S 三重突變，因該患者存在PD?L1 高表達，后續行免疫治療達到影像學部分緩解。同年Ignatius Ou［11］等人首次報道了EGFRL858R?T790M 突變二線奧希替尼治療的肺腺癌患者，出現G796S/R，L792F/H，C797S/G 和V802F 突變同時存在，且均與T790M 為順式突變，提示奧希替尼耐藥機制復雜，可能出現多種分子改變共存；計算機模擬顯示G796 突變干擾了奧希替尼與EGFR激酶結構域的苯基芳環位置結合，從而誘發耐藥。

探索奧希替尼耐藥的分子機制及研發針對性的新型靶向藥是目前研究的熱點。第四代EGFR?TKI如EAI045［12］、CH7233163［13］、JBJ?04?125?02［14］和BLU?945，在克服C797S?T790M 順式突變方面，已進行體外和體內活性測定，但尚未達到臨床試驗階段。奧希替尼與一代TKIs 聯合用于C797S?T790M反式突變已有報道［15］。在C797S 突變和T790M 丟失時，奧希替尼治療失敗后患者仍對一代或二代EGFR?TKIs 敏感［3］。但值得注意的是，針對服用奧希替尼進展后出現EGFRL858R?T790M?順式G796S 突變的患者，目前尚無有效的治療策略［16］。

綜上所述，EGFR?TKIs 耐藥是不可避免的臨床難題，三代TKI 奧希替尼耐藥的分子機制復雜，臨床處理棘手，再次活檢、連續血液基因分子分型及基于NGS 的檢測平臺的應用是了解其分子機制及指導未來用藥的關鍵。本例病例提示，對于晚期NSCLC 患者奧希替尼二線治療進展后出現EGFR多重突變（T790M?G796S?L858R 和T790M?G796del?L858R 雙克隆復合突變）的患者，在無免疫治療指征且患者能耐受的情況下，雙藥化療+貝伐單抗維持治療不失為一種較優選擇。