131I清甲治療前sTg水平與DTC術后清甲治療療效的關系

趙瑋 史良平 程義壯

甲狀腺癌是內分泌系統常見惡性腫瘤之一，近年來，隨著人們生活節奏及飲食習慣上的改變，其發病率逐漸升高。甲狀腺癌中超過90%為分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroid carcinoma，DTC），其治療及預后受到越來越多的關注［1］。目前臨床上主要是采用手術切除甲狀腺組織治療DTC，而術后通常采用放射性131I 清除殘余甲狀腺癌組織，從而降低DTC 的復發及轉移［2］。關于131I清甲治療效果受多方面因素影響，有學者［3］認為清甲距手術時間、術前血清促甲狀腺激素（thyroid Stimulating Hormone，TSH）水平與療效相關。近來也有研究［4］認為131I 清甲治療前刺激狀態下甲狀腺球蛋白（stimulating thyroglobulin，sTg）及其動態變化對131I 治療后的遠處轉移具有較高預測價值。故本研究旨在探究影響131I 清甲治療效果的危險因素，及sTg 與治療效果的相關性，以期為提高臨床治療DTC 療效提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月至2021年6月來安徽省腫瘤醫院就診的DTC 患者206 例，其中男性60 例，女性146 例。納入標準：①符合DTC 診斷標準［5］，均進行甲狀腺切除手術，且術后經病理學確診為DTC；②術后接受131I 清甲治療清除殘余甲狀腺組織；③131I 清甲治療前TSH>30 mU/L；④患者資料完整，且能按時進行復查。排除標準：①存在131I 治療禁忌癥患者；②伴有其他惡性腫瘤患者；③存在較為嚴重的心、肝、腎功能障礙患者；④有垂體手術史或病變史患者；⑤頭頸胸部既往接受過放療患者；⑥妊娠或哺乳期患者。根據治療后131I 全身顯影結果將其分為清甲成功組（n=122）與清甲未成功組（n=84）。患者均知情并同意參與本研究，研究經醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1131I 清甲治療

治療前，叮囑患者術后停服甲狀腺素片約3～4 w，保持低碘飲食，于131I 清甲治療前檢測相關生化指標、心電圖、頸部彩超等，并計算殘留甲狀腺大小，治療前血清TSH 水平升至30 mU/L 以上。131I清甲治療：131I 首次劑量為100 mci，在空腹狀態服用，服藥后2 h 開始進食，多飲食，將其置于輻射隔離病房觀察，服藥2 d 后進行左甲狀腺素替代治療，131I 治療7 d 后，行131I 全身顯像（美國GE infinia Hawkeye SPECT 儀），治療6 個月后評估治療效果。

1.2.2 清甲治療的效果評價清甲治療成功的標準［6］：131I 顯像甲狀腺床無放射性濃聚或停用T4 后sTg<1 μg/L。

1.3 觀察指標

①收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質質量、病理類型、手術方式、殘余甲狀腺質量、治療前是否存在轉移灶、131I 清甲治療前sTg 水平。②治療前TSH、sTg 水平檢測：治療前，取患者靜脈血3 mL，離心后分離上層血清，采用電化學發光免疫分析法檢測sTg、TSH 水平。③多因素分析：以131I 清甲是否成功（清甲成功=0，清甲未成功=1）作為因變量，將單因素中差異存在統計學意義的因素（手術方式、殘余甲狀腺估算質量、治療前甲狀腺外轉移灶、131I 清甲治療前sTg 水平）作為自變量，并進行賦值，手術方式（全切=0，其他=1），殘余甲狀腺估算質量（≤3.00 g=0，>3.00 g=1），治療前甲狀腺外轉移灶（無轉移灶=0，有轉移灶=1）、131I 清甲治療前sTg 水平（≤20.00 μg/L=0，>20.00 μg/L），將其納入Logistic 回歸模型中，回歸方程為LogitP=0.825×手術方式+0.718×殘余甲狀腺質量+0.597×轉移灶+0.684×131I 清甲治療前sTg 水平+0.257。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析；計量資料以（）表示，兩兩比較采用t檢驗；計數資料以n或（%）表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，并根據分析結果建立預測模型，131I 清甲治療前sTg 水平對DTC 患者術后131I清甲治療效果的診斷價值采用ROC 曲線分析；以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DTC 患者術后131I 清甲治療效果的單因素分析

兩組性別、年齡、體質質量、病理類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組的手術方式、殘余甲狀腺估算質量、治療前甲狀腺外轉移灶、131I 清甲治療前sTg水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 DTC 患者術后131I 清甲治療效果的單因素分析Table 1 Univariate analysis on the curative effect of131I thyroid remnant ablation on patients after DTC surgery

2.2 DTC 患者術后131I 清甲治療效果的多元Logistic 分析

多因素分析結果顯示，手術方式非全切，殘余甲狀腺質量>3.00 g，治療前存在轉移灶、131I 清甲治療前sTg 水平>20.00 μg/L 是術后131I 清甲治療效果的獨立危險因素。見表2。

表2 DTC 患者術后131I 清甲治療效果的多元Logistic 分析Table 2 Multivariate Logistic analysis on the curative effect of131I thyroid remnant ablation on patients after DTC surgery

2.3 單純頸部淋巴結轉移及遠處轉移與131I 清甲治療前sTg 水平比較

遠處轉移組（n=37）131I 清甲治療前sTg 水平（29.18±7.24）高于單純頸部淋巴結轉移組（n=84）（19.65±5.83），差異有統計學意義（t=7.679，P<0.05）。

2.4 131I 清甲治療前sTg 水平對DTC 患者術后131I清甲治療效果的預測價值分析

清甲成功組治療前sTg水平為（16.52±4.78）μg/L，清甲未成功組治療前（28.54±6.39）μg/L，采用ROC 曲線分析可知，131I 清甲治療前sTg 水平對DTC 患者術后131I 清甲治療效果的AUC 為0.935，其Cut off 值為22.59 μg/L，敏感度為0.83，特異性為0.91。見圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

DTC 是甲狀腺癌的常見類型，30～45 歲是DTC發病的高峰，近年來隨著環境變化，人們生活節奏加快及飲食習慣改變等，發病率呈升高趨勢［7］。DTC 分化程度較高，惡性程度較低，因此臨床治療多采用手術切除，能取得較好的效果；但是由于頸部解剖結構復雜，會殘留部分甲狀腺及淋巴結，因而在術后會存在復發或轉移，影響患者預后［8］。隨著技術的發展，目前術后采用131I 產生的電離輻射清除殘留甲狀腺組織，輔助改善患者預后［9］。而治療效果除與個體差異相關，還與很多因素相關。有研究表明131I 的治療劑量與療效相關，由于殘余甲狀腺體積接受的131I 輻射量與其治療劑量成正相關，隨著131I 的治療劑量的增加，清除殘余甲狀腺組織的療效越高［10］；還有研究表明［11］殘余甲狀腺大小、手術方式、病程等與清甲效果相關；因而尋找與清甲療效相關的影響因素對于臨床具有重要意義。

有研究報道［12］顯示清甲成功率為43.0～87.2%，而本研究中，術后清甲成功率59.22%，與前人研究具有一致性。進行單因素分析，本研究中清甲成功組與未成功組在性別、年齡、體質指數、病理類型上無明顯差異，而兩組手術方式、殘余甲狀腺質量、有無轉移灶、131I 清甲治療前sTg 水平存在明顯差異。多項研究表明［13］首次清甲效果與病理類型無關，這與本研究結果具有一致性。還有研究表明［14］年輕DTC 患者的131I 治療緩解率很高，而本研究中年齡對治療效果影響不大，這可能與本研究患者樣本量較少，中年患者較多相關。進一步采用多因素分析發現，手術方式、殘余甲狀腺質量、有轉移灶、131I 清甲治療前sTg 水平>20.00 μg/L是影響術后臨床療效的獨立危險因素。甲狀腺的手術方式包括甲狀腺全切術、近全切、次全切及腺葉切除，近年來多主張全切或近全切，以保證術后殘余甲狀腺組織盡量少。而殘余甲狀腺質量越少，甲狀腺激素處于低水平狀態，導致Tg 水平隨之下降，而TSH 激素則代償性升高［15?16］。值得注意的是TSH 能促進殘余甲狀腺組織的131I 攝取率，因此治療前須停用甲狀腺激素2～4 周待TSH 升高到一定水平再行治療［17］。研究表明［18］存在遠處轉移灶患者的預后較差，治療緩解率低，而本研究中單純頸部淋巴結轉移患者131I 清甲治療前sTg 水平低于遠處轉移患者，提示131I 清甲治療前sTg 水平對于遠處轉移可能具有具有較高價值。

Tg 是甲狀腺組織的濾泡上皮細胞分泌，被認為是DTC 的重要腫瘤標志物，而sTg 是在DTC 術后未服或停服甲狀腺激素狀態下，TSH 水平升至30 mIU/L 以上時測定的血清Tg 水平［19］。有研究表明［20］首次131I 治療前的sTg 水平對判斷DTC 有無轉移、轉移部位、轉移灶數目及直徑均有一定預測價值。也有研究表明［21］131I 治療前的sTg 水平受到殘余甲狀腺組織、血清中TSH 等因素影響，目前尚未無明確的最佳sTg 界值點可用來預測治療反應。本研究預測術后療效時，131I 清甲治療前sTg對清甲治療效果具有較高的預測價值，這有助于發現常規影像學檢查無法發現的隱匿病灶。本研究中，131I 清甲治療前sTg 預測療效的Cut off 值高于部分研究［22］中清甲治療后sTg 診斷復發或轉移的臨界值10 μg/L，考慮這與少許殘余甲狀腺組織殘留相關。

綜上，手術方式、殘余甲狀腺質量、治療前存轉移灶、131I 清甲治療前高sTg 水平是影響清甲療效的重要因素，在治療前應采取相應手段降低sTg水平來提高成功率。