INR、CI、PLT與顱腦外傷遲發性顱內出血關系及聯合檢測價值

程凡菊 江竹君 伍益凡

顱腦外傷約占全身各部位損傷10%～20%，致殘率、致死率高居全身創傷首位，給社會帶來沉重經濟和醫療負擔［1］。遲發性顱內出血（delayed intra?cranial hemorrhage，DICH）是顱腦外傷一種嚴重合并癥，可引起腦再次損傷，嚴重影響病情轉歸，及早治療或預防對提高顱腦損傷救治水平意義重大［2］。目前臨床尚缺乏預測顱腦外傷后DICH 有效有段，故對此進行研究是必要的。國際標準化比值（international normalized ratio，INR）以往被用于監測維生素K 拮抗劑的抗凝治療，以預防出血疾病發生，近年來研究發現，其可作為預測急性上消化道出血、心臟瓣膜病患者出血并發癥的標志物［3?4］。綜合凝血指數（Comprehensive coagulation index，CI）正常值范圍?3～3，在此范圍外可提示患者處于低凝或高凝狀態。血小板（Platelet，PLT）對機體止血功能、抗炎等過程至關重要，顱腦外傷后PLT 水平降低，并隨疾病嚴重程度增加逐漸降低［5］。根據Rzepliński R［6］報道，PLT 與蛛網膜下腔出血及出血嚴重程度密切相關。但INR、CI、PLT與顱腦外傷DICH 是否有關，以及聯合檢測是否有助于DICH 的預測，因缺乏相關報道，尚不能明確。本研究嘗試探討INR、CI、PLT 與顱腦外傷DICH 關系及聯合檢測價值，期待為顱腦外傷救治及預后改善提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2018年10月至2021年10月96 例東南大學醫學院附屬南京同仁醫院顱腦外傷患者作為研究對象，其中女31 例，男65 例，年齡平均（36.51±9.18）歲。納入標準：①結合受傷史、影像學等檢查，明確為顱腦外傷［7］；②既往無影響意識、認知疾病；③患者家屬自愿簽署知情同意書；④受傷前無血液系統疾病；排除標準：①存在CT 檢查禁忌癥者；②臨床資料不全者；③正在參與其他研究者。本研究獲醫院倫理委員會審核通過，所有患者家屬自愿簽署知情同意書。根據是否發生DICH 分為DICH組（32 例）、無DICH 組（64 例）。DICH：入院首次頭顱CT 檢查未見顱內出血，復查時發現顱內出血或復查時發現出血量較原有出血量增多≥5 mL［8］。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集

由經過培訓數據調查員采用一般資料調查表，收集年齡、受傷至入院時間、性別、體質量指數、受傷原因、合并傷、格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）［7］、合并疾病、雙抗（阿司匹林、氯吡格雷）用藥史，其中GCS 評分最高15分，分值越低，意識狀態越差。

1.2.2 檢測方法

于就診時采集肘部抗凝靜脈血5 mL，采用全自動血凝儀（CA?7000，希森美康）檢測纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）、活化部分凝血活酶時間（ac?tivated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、INR，采用全自動血細胞分析儀（XE?5000，希森美康）檢測PLT，采用血栓彈力圖儀（TEG 5000，Haemoscope 公司）檢測CI。

1.2.3 治療方法

所有患者均參考相關指南［7］，給予糾正電解質紊亂、營養支持、預防感染、控制顱內壓、外科手術等對癥治療。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0 分析，計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示、t檢驗，采用Logistic 回歸對DICH 進行單因素與多因素分析，采用受試者工作特征曲線（ROC）及ROC 下面積（AUC）分析INR、CI、PLT 及三者聯合預測DICH 價值。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

DICH 組合并傷患者占比率、GCS 評分低于無DICH 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline information between the two groups［（±s），n（%）］

表1 兩組基線資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline information between the two groups［（±s），n（%）］

資料年齡(歲)受傷至入院時間（h）性別DICH 組（n=32）37.59±8.66 2.48±0.59無DICH 組（n=64）35.97±10.30 2.39±0.61 t/χ2值0.764 0.689 0.381 P 值0.447 0.493 0.537男女體質量指數（kg/m2）受傷原因高處墜落交通事故暴力傷摔傷合并傷23（71.88）9（28.13）23.81±0.87 42（65.63）22（34.38）23.69±0.95 0.600 0.237 0.550 0.971 3（9.38）19（59.38）6（18.75）4（12.50）5（7.81）36（56.25）14（21.88）9（14.06）7.736 0.005無有GCS 評分（分）合并疾病心臟病糖尿病高脂血癥高血壓雙抗用藥史7（21.88）25（78.13）6.54±1.09 33（51.56）31（48.44）8.37±1.25 7.046 0.000 2（6.25）4（12.50）9（28.13）3（9.38）1（1.56）4（6.25）20（31.25）5（7.81）0.387 0.426 0.099 0.017 0.107 0.534 0.514 0.753 0.896 0.743無有27（84.38）5（15.63）57（89.06）7（10.94）

2.2 兩組各觀察指標比較

DICH 組FIB、APTT、PT、TT 與無DICH 組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；DICH 組INR 高于無DICH 組，CI、PLT 低于無DICH 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組各觀察指標比較（±s）Table 2 Comparison of each observation between the two groups（±s）

表2 兩組各觀察指標比較（±s）Table 2 Comparison of each observation between the two groups（±s）

組別DICH 組無DICH 組t 值P 值n 32 64 FIB（g/L）2.98±0.62 3.16±0.50 1.533 0.129 APTT（s）44.20±4.65 42.97±4.83 1.191 0.237 PT（s）16.11±3.09 15.72±3.18 0.572 0.569 TT（s）12.38±2.74 11.84±2.65 0.931 0.354 INR 1.31±0.19 1.08±0.14 6.713 0.000 CI-1.86±0.49 1.23±0.25 41.018 0.000 PLT（×109 /L）102.88±24.76 127.43±26.59 4.361 0.000

2.3 DICH 單因素與多因素分析

單因素與多因素Logistic 分析顯示，合并傷、GCS 評分、INR、CI、PLT 均與DICH 發生相關（P<0.05）。見表3。

表3 DICH 單因素與多因素Logistic 分析Table 3 DICH univariate and multivariate logistic analysis

2.4 INR、CI、PLT 預測DICH 價值分析

INR、CI 聯合PLT 預測DICH 的AUC 為0.919，優于單一檢測（P<0.05）。見表4、圖1。

圖1 INR、CI、PLT 預測DICH 價值分析Figure 1 Analysis of INR，CI，and PLT to predict the value of DICH

表4 INR、CI、PLT 預測DICH 的ROC 分析結果Table 4 Results of ROC analysis of INR，CI，and PLT for predicting DICH

3 討論

目前已證實，繼發性腦損傷存在于顱腦外傷后各個階段，是導致顱腦外傷后二次腦損傷重要因素，可顯著增加致殘率、致死率，因此防治繼發性腦損傷成為臨床處理顱腦外傷一個重要目標。由于顱腦外傷后，血腦屏障破壞，大量組織因子暴露，使抗凝、纖溶、凝血途徑被異常激活，導致機體凝血與出血失衡，出現傷后再出血等不良事件。

FIB、APTT、PT、TT 是臨床評估凝血功能常用的四項指標，本研究結果與Yuan Q 等［9］Meta 分析結果一致，提示常規檢測FIB、APTT、PT、TT 對顱腦外傷后DICH 預測價值有限。INR 是凝血功能化驗中另一項常用指標，在顱腦外傷不良預后患者中水平高于預后良好者［10］。本研究發現，DICH組INR 高于無DICH 組，與顱腦外傷DICH 發生相關。常志鋒等［11］報道，創傷性腦損傷進展性出血性腦損傷患者INR 高于無進展性出血性腦損傷患者，有助于早期發現進展性出血性腦損傷，本研究結論與之相似，佐證了INR 的作用。在以上研究基礎上，本研究進行了ROC 分析，結果顯示，INR預測DICH 的AUC 為0.858，呈現出較高的預測價值，可作為預測DICH 一種標志物。

CI 可反映所檢測外周血標本在各種條件下綜合凝血狀態，3 表示處于高凝。本研究結果顯示，與無DICH 患者相比，DICH患者CI 降低，是DICH 一個獨立相關因素。具有預測DICH 的潛質。顱腦外傷后凝血功能紊亂表現為血管內皮損傷、組織因子通過血腦屏障入血，使外源性凝血途徑激活，并導致內源性凝血機制激活，早期機體先處于高凝狀態，同時PLT 大量激活、凝血因子不斷消耗、繼發性纖溶亢進，從而表現為出血傾向。一般認為顱腦外傷后發生DICH將增加患者不良預后風險，CI 與DICH 發生有關，故推測CI 還與顱腦外傷患者預后有關。但根據馬濤等［12］報道，CI 與顱腦創傷患者預后無關，除與納入樣本數量有關外，還可能與研究的終點事件不同有關，有待下一步的繼續觀測與分析。CI預測DICH 的AUC 為0.758，<0.8，所以不建議臨床單獨依賴CI 對DICH 進行預測，需聯合其他指標使用。

血小板功能障礙可能增加個體自發性、創傷后或術后出血的風險［13］。PLT 機體啟動和協調對組織損傷主要反應之一，根據Vulliamy P 等［14］報道，重大創傷可引起PLT 水平減少。當前關于PLT 與顱腦外傷后出血類疾病發生關系尚存在爭議，程亞娟等［15］研究通過多變量分析確定，PLT 是創傷性腦損傷患者發生急性創傷性凝血病的一個獨立相關危險因素，本研究取得了類似結果，但其指出，PLT 截斷值為100×109/L，而本研究獲得截斷值為108.66×109/L，造成截斷值不同的原因可能是：以上學者是直接以患者PLT 是否>100×109/L進行分組和統計分析的，而本研究是按患者PLT實際值賦值分析，并通過ROC 分析獲得分界點，該分界點是基于本研究對象的一個最佳截斷值，可避免對病情低估。但Esnault P 等［16］報道指出，PLT 與創傷性腦損傷患者進行性出血性損傷發生無關，本研究結論與之不同，一方面可能與樣本量不同有關，另一方面還可能與國家、納入對象體質不同有關，仍需下一步的驗證。

另本研究還發現，INR、CI 聯合PLT 預測DICH 的AUC 為0.919，能為臨床預測DICH 發生提供可靠參考，尤其是敏感度高達96.87%，可靈敏地預測DICH 發生，雖然三者聯合的特異度為78.12%，未達滿意水平，但結合CT 可對出血部位進行定位，提高特異性。結合本研究，糾正凝血異常對預防顱腦外傷DICH 發生具有積極意義，尤其是三者均異常時，更應警惕，適當利用輸注新鮮冰凍血漿等方法，補充凝血因子，以預防DICH，促進病情良好轉歸。

綜上所述，INR、CI、PLT 與顱腦外傷DICH 發生獨立相關，聯合檢測可提高對DICH 預測價值，為臨床預測、糾正凝血異常等提供參考。