肝硬化合并門靜脈血栓的危險因素及PLT、DD對其形成的預測價值

熊雪麗

肝硬化是一類較常見的慢性肝病，主要病理特征為肝細胞彌漫性壞死、肝臟纖維組織增生，臨床表現多為肝功能減退、門靜脈高壓等［1］。一般患者被確診肝硬化，提示該患者肝病已屬晚期。門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）是肝硬化的一種并發癥，主要指門靜脈主干、分支發生血栓，伴或不伴腸系膜靜脈和脾靜脈血栓形成［2］。急性PVT 可導致肝腹水、腸壞死、消化道出血、休克甚至死亡，臨床上檢查PVT 主要靠多普勒超聲、磁共振等影像學手段。PVT 起病隱匿，特異性不強，早期準確預測PVT 對于其防治意義重大［3?4］。近些年關于肝硬化合并PVT 的危險因素研究并不少見，其危險因素較多，主要因素尚不完全明晰［5?6］。D?二聚體（D?dimer，DD）是一種反映機體纖溶功能的分子標志物，有研究發現肝硬化PVT 患者DD 水平較高，可能是導致PVT 發生的危險因素［7］。血小板（platelets，PLT）減少被看作是慢性肝病的典型特征，肝硬化患者由于肝臟PLT 生成素分泌減少或脾功能亢進，導致PLT 生成明顯下降［8］。本研究分析肝硬化合并PVT 的影響因素，以及DD 與PLT 對肝硬化PVT 的預測價值，以期為PVT 的預防診治提供可靠的建議。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2019年3月至2021年3月本院收治的87例肝硬化患者作為研究對象，根據是否合并PVT分為PVT 組（n=17）和非PVT 組（n=70）。納入標準：①符合臨床對肝硬化的最新診斷標準［9］，經影像學確診；②PVT 的診斷標準符合《肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張出血防治共識》［10］。③患者對研究了解知情，簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肺、腎等臟器嚴重器質性病變；②既往有肝移植手術史；③惡性腫瘤；④抗凝治療禁忌證；⑤肝癌；⑥患有精神類疾病；⑦臨床病理資料不齊。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

利用醫院信息系統查詢患者年齡、性別以及肝硬化病程、發病原因、脾臟切除史、Child?Pauh 分級［11］等一般臨床資料，記錄患者白細胞（White blood cell，WBC）計數。

1.2.2 血液學指標

入組后第2 d 清晨采集全部患者的空腹靜脈血4 mL，靜置1 h，使用低速離心機（中科中佳，SC?3616，離心半徑10 cm）于室溫中1 500 r/min 離心20 min，分離血漿，采用全自動凝血儀（日本SYSMES 公司）檢測患者血漿DD 水平、血漿凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）和PLT 水平。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析，采用Logistics分析肝硬化患者PVT 的影響因素，對正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用n（%）表示，組間比較用χ2檢驗；采用ROC 曲線分析DD、PLT、PT 對肝硬化合并PVT 的預測價值，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響肝硬化合并PVT 的單因素分析

結果顯示，PVT 組的脾臟切除史占比和PLT、DD、PT 水平均高于非PVT 組，差異有統計學意義（P<0.05），PVT 組與非PVT 組的年齡、性別、Child?Pauh 分級、肝硬化病因、肝硬化病程以及WBC 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 影響肝硬化合并PVT 的單因素分析［n（%），（±s）］Table 1 Single factor analysis of PVT influencing livercirrhosis［n（%），（±s）］

表1 影響肝硬化合并PVT 的單因素分析［n（%），（±s）］Table 1 Single factor analysis of PVT influencing livercirrhosis［n（%），（±s）］

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2.2 影響肝硬化合并PVT 的多因素分析

結果顯示，PLT、DD、脾臟切除術及PT 是影響肝硬化患者合并PVT 的危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響肝硬化合并PVT 的多因素分析Table 2 Analysis of multiple factors affecting liver cirrhosis with PVT

2.3 PLT、DD 以及PT 對肝硬化患者合并PVT 的預測價值

結果顯示，PLT、DD 和PT 預測肝硬化合并PVT 的AUC 分別為0.725（95%CI：0.619～0.816），0.810（95%CI：0.712～0.887）、0.743（95%CI：0.638～0.831），其中PT 的靈敏度最高（0.710），DD 的特異度最好（0.911）（Z=3.831、6.332、4.020，P<0.05）。見表3、圖1。

圖1 PLT、DD 以及PT 預測肝硬化患者合并PVT 的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of PLT，DD and PT predicting PVT in patients with liver cirrhosis

表3 PLT、DD 以及PT 對肝硬化患者合并PVT 的預測價值Table 3 The predictive value of PLT，DD and PT in patients with liver cirrhosis combined with PVT

3 討論

PVT 是肝硬化終末期較常見的并發癥，若未能及時得到有效治療，極易引發肝腹水、消化道出血等并發癥，危及患者生命安全。研究顯示，肝硬化患者合并PVT 發生率可達11.2%［12］。而本次研究中，87例肝硬化患者，合并PVT 17 例，發生率為19.54%，與上述研究存在一定出入，這可能與本研究樣本量偏少有關。然而由于肝硬化合并PVT 前期表現并不典型，現有影像學檢測手段亦無法有效鑒別血栓新舊，因而比較難判斷PVT 發生的時間，不利于防治工作的進行。早期精準預測PVT，對于肝硬化患者的病情進展觀察以及預防工作的開展有重要的臨床意義。

本次研究發現，PVT 組的PLT、DD、PT 等血液學指標水平顯著高于非PVT 組患者，提示肝硬化合并PVT 患者血液處于高凝狀態。國外研究顯示，接受脾切除術的肝硬化患者，術后PVT 發生率可達37%，并且PLT 增加也是導致肝硬化患者發生PVT 的危險因素［13］。國內也有研究顯示，門脈高壓術后患者的DD 水平上升，DD 水平是肝硬化患者發生PVT 的危險因素［14］，與本研究結論一致。進一步Logistics回歸分析顯示，PLT、DD、PT 及脾臟切除術是導致肝硬化患者發生PVT 的獨立危險因素。分析原因，可能是切除脾臟后，脾靜脈形成盲端，脾靜脈血流速度減緩甚至停滯，導致門靜脈系統處于低流高阻狀態，極大增加了發生PVT 的風險；同時切除術過程產生的創傷、炎癥反應等均可能導致血管內皮受損，促使PLT 凝集而形成PVT。另外，高水平DD 意味著肝硬化患者出現纖溶亢進，存在凝血紊亂現象，也使得PVT 發生的風險上升；PT 一般反映患者外源性凝血因子的變化，PT 值升高提示肝硬化患者外源性凝血途徑受到影響，也可能導致PVT 風險增加。這一結果說明臨床早期應注意監測肝硬化患者的PLT、DD、PT 水平，篩查脾臟切除史，預防PVT 的形成。

本研究發現，PLT、DD、PT 預測肝硬化患者合并PVT 的AUC 為0.725、0.810、0.743，同時DD 與PT 具有較高的靈敏度和特異度，提示PLT、DD、PT可有效預測肝硬化合并PVT。Yang 等學者［15］認為PLT 能通過一種胞內蛋白（雷帕霉素靶蛋白復合物）調節PVT 的形成過程，對PVT 具有一定的預測價值。國內相關研究顯示PT 預測肝硬化PVT的靈敏度和特異度為77.5%和69.9%；該研究還發現，DD 預測PVT 的特異度為89.3%、靈敏度為86.6%［16］。國外研究顯示，高水平DD 表示凝血纖溶功能異常，而門靜脈主干內徑變寬造成門靜脈高壓，使得患者凝血、抗凝平衡被打破，因此DD對肝硬化合并PVT 具有不錯的靈敏度和特異度［17］。較早前國外報道顯示DD 對PVT 的陰性預測率可達98%［18］。上述研究均說明了PLT、PT 和DD 對肝硬化PVT 有良好的預測價值，與本研究結論一致。

綜上，臨床應重視高PLT、DD 水平和脾臟切除史的肝硬化患者，監視PVT 的形成，同時聯合PLT、DD、PT 預測，為預防PVT 提供參考依據。