社區藥學服務干預對2型糖尿病患者治療成本-效果分析及并發癥的影響

楊金鑫（天津市河東區春華街社區衛生服務中心,天津 300011）

2型糖尿病是一種慢性代謝性疾病，患者以持續高血糖為臨床特征，病情反復遷延甚至加重將引發全身器官功能損害，也可能導致糖尿病足、糖尿病視網膜病變等嚴重并發癥，給患者的生活質量造成嚴重影響[1]。對于2型糖尿病的治療，目前臨床無特效藥，且患者不能被完全治愈。并且隨著發病率的提升，醫療費用也不斷提升，因此2型糖尿病已經成為嚴重影響人民健康水平和經濟社會發展的重大公共衛生問題[2]。2型糖尿病作為終身性疾病，需要長期實施綜合性的治療和管理。我國是糖尿病高發的國家，自2009年實施了國家基本公共衛生服務項目，以社區為單位，為2型糖尿病患者提供慢性病患者健康管理項目，旨在建立切實可行的藥學服務模式。社區藥學服務是以社區為載體，成立藥學服務團隊，通過團隊成員專業的藥學知識為患者提供負責任的、與藥物治療相關的服務，從而達到促進藥物治療的安全性、有效性和經濟性的目的，進而提高公眾的自我保健意識及生活質量[3]。本研究通過分析社區藥學服務干預對2型糖尿病患者治療成本-效果及并發癥的影響，以為該類型患者的管理提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年11月-2020年11月80例居住于我社區的2型糖尿病患者為研究對象，納入標準：①所有患者均經CT檢查結合臨床癥狀、血常規等檢查確診；②意識清醒，能夠自主活動；③對本研究相關操作知情同意，且積極配合隨訪。排除標準：①合并惡性腫瘤、心肝腎等嚴重疾病患者；②伴有精神疾病患者；③合并其他基礎疾病（如高血壓）患者；④隨訪資料不完整患者。將入選患者依據干預方法的差異性分為常規組（n=38）和試驗組（n=42），其中常規組患者男21例，女17例；年齡43-78歲，平均（56.78±4.30）歲；發病時長1-10年，平均（3.07±1.28）年。試驗組患者男23例，女19例；年齡43-77歲，平均（56.51±4.19）歲；發病時長1-11年，平均（3.16±1.20）年。兩組患者一般資料比較，差異不顯著（P＞0.05），符合結果數據比較的基本條件。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法 常規組患者給予社區2型糖尿病患者常規管理，包括建立檔案、常規健康宣教、健康體檢、病情跟蹤和隨訪等。試驗組在常規管理的基礎上增加社區藥學服務干預，具體為：①成立社區藥學服務團隊：團隊配置1名藥師，1名全科醫師，1名護士，1名公衛人員，團隊成員各司其職，共同為患者服務。②強化健康教育：團隊成員定期（一般每月1次）開設2型糖尿病知識講座，講述2型糖尿病疾病相關知識、飲食調節、治療用藥知識等，重點宣教藥物的使用、注意事項、作用機制、最佳用藥時間和劑量、藥物不良反應的預防等，對于患者的疑慮進行解答，給予相應的建議。③藥學服務：團隊成員為患者提供個性化藥學咨詢、給藥方案、用藥指導服務，并通過電話隨訪或者微信（群）等方式對患者用藥情況進行監督，充分了解患者對用藥方案的接受和掌握程度，關注患者是否按時按量注射或服用相應的藥物，是否進行血糖、血壓等指標的自我監測，依據監督結果，對于依從性較差、存在用藥錯誤的患者實施相應的干預，并強化合理用藥重要的健康宣教，以加強其依從性和合理用藥意識。④增加隨訪頻率：依據患者檔案和用藥監督情況進行家庭隨訪，在隨訪過程中密切關注患者的合理用藥、血糖和血壓變化情況并進行用藥并發癥篩查，對于依從性較好、血糖和血壓控制較滿意的患者實施每月一次的隨訪，而對于依從性較差、血糖和血壓控制不滿意的患者則需增加隨訪頻率，實施2周一次的隨訪。在隨訪過程中若發現血糖和血壓控制不佳、存在相應并發癥，需建議患者入院觀察治療，并依據具體情況增加電話隨訪次數，密切關注患者情況。兩組患者均干預1年。

1.3觀察指標 ①成本-效果分析[4]：成本：包括人力成本（從事管理中的工作人員所產生的工資和時間支出）、可變成本（衛生材料、電話費用、辦公耗材、宣傳教育、公共事業費等）以及固定成本（管理過程中所用相關設備產生的費用）。效果：以降低糖化血紅蛋白（HbA1c）1%的成本進行評估；采用質量調整生命年（QALY）進行評估，其包括質量和數量兩部分，在本研究中質量指患者健康狀態（HU），數量為患者健康狀態所持續的時間，其中HU的統計方式為，以生活質量量表（SF-36）對兩組患者的健康狀態進行評估，量表總分為35-145分，HU為（量表實測分-35）/145-35。HU取值為0-1，0代表健康狀態最差，1代表健康狀態最好。QALY＝HU×λs，λs為在該健康狀況下的生活年數。②并發癥：統計兩組患者干預過程中的并發癥發生情況。

1.4統計學處理 采用SPSS25.0統計軟件對兩組患者臨床資料和量表數據進行統計。計量資料如成本計算等采用(±s)描述，行t檢驗，計數資料如性別、并發癥發生率構成等采用例數或者率(%)描述，行卡方檢驗，檢驗標準設置為α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者成本-效果分析 與常規組比較，試驗組患者人均干預總成本升高（P＜0.05）；干預前，兩組患者HbA1c、QALY水平比較，差異不顯著（P＞0.05）；干預后，兩組患者HbA1c均更低，QALY升高，且與常規組比較，試驗組患者HbA1c降低，QALY更高（P＜0.05）；兩組每降低1%的HbA1c水平分別需要花費476.88元和418.10元成本，而兩組每提升1個單位的QALY水平分別需要花費15260.00元和4013.80元的成本，與常規組比較，試驗組患者每降低1%的HbA1c水平、每提升1個單位的QALY水平的花費更低。見表1。

表1 兩組患者成本-效果分析

2.2兩組患者并發癥比較 與常規組比較，試驗組患者干預過程中并發癥發生率明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥比較[n(%)]

3 討論

2型糖尿病在世界范圍內具有高流行性，其發病與遺傳、生活方式、飲食習慣等存在較大關聯，且隨著社會的發展以及飲食結構、出行方式等的變化不斷改變，2型糖尿病的發病率不斷上升[5]。我國2型糖尿病發病率僅次于印度，居世界第二位，且患者存在高患病率、低知曉率、低治療率和低控制率“一高三低”的特點，導致病死率較高，由此給患者家庭、政府和社會均帶來了沉重的負擔[6]。2型糖尿病治療方式主要通過藥物控制血糖的升高，但在治療過程中，需依據患者病情的變化、病程的進展以及不良反應或者并發癥發生情況等調整藥物方案，加之2型糖尿病病程較長、花費較多，因此如何有效地對患者進行干預以降低醫療成本和并發癥的發生、促進藥物有效性已成為業內亟需解決的難題。

藥學服務原本是指藥師應用藥學專業知識為患者及家屬、醫務人員提供與藥物使用相關的各類服務，其能夠改善患者藥物治療結果和成本-效果。本研究中，探討以社區為載體，成立藥學服務團隊為本社區內2型糖尿病患者提供社區藥學服務。結果顯示，與常規組比較，試驗組患者人均干預總體成本略上升，但每降低1%的HbA1c水平、每提升1個單位的QALY水平的成本則降低，說明試驗組干預效果明顯提升，成本-效果值更優。HbA1c作為一個血糖監測指標，其可以有效反映患者的血糖水平，2型糖尿病患者血糖的改善可以延緩或者降低高血糖因素對生存質量的影響。成本-效果分析是衛生經濟學分析常用的一種方法，QALY是從社會角度出發評價社區藥學服務的成本-效用，其也是目前最為常用的效用指標[7]。在社區藥學服務中，團隊人員在為患者建立檔案，對患者病情進行跟蹤隨訪的基礎上，成立了專業的藥學服務團隊，首先通過強化健康教育，提升患者對疾病、用藥等的知曉率，使其保持良好的飲食和生活習慣，增強其合理用藥意識，提升治療依從性；其次，團隊成員強化了對患者合理用藥的跟蹤和隨訪，依據患者個體差異制定個性化的藥學方案，并進行密集的用藥實施情況監督，在監督過程中糾正患者不良習慣，給予相應的建議，及時地調整用藥方案，可以降低不合理用藥和醫療費用，提升藥物有效性，控制血糖，改善患者生存質量；因此，試驗組患者成本-效果優于常規組。此外，對兩組患者并發癥進行分析顯示，與常規組比較，試驗組患者并發癥發生率明顯降低。社區藥學服務中，團隊人員強化了對藥物不良反應的預防和篩查，若發現患者存在用藥不良反應便及時調整用藥方案，因此可以減少藥物不良反應和并發癥的發生；同時，社區藥學服務團隊還加強了服務過程中對并發癥的監督，可以及時、準確地發現患者存在的并發癥，并給予有效的處理，可以降低并發癥帶來的負面影響。

綜上所述，社區藥學服務干預能夠為2型糖尿病患者的血糖控制提供及時、有效的改善措施，提升用藥合理性和藥物有效性，降低并發癥的發生，可取得更高的成本-效果。