完整切除結腸系膜術治療對結腸癌患者清除淋巴結數量及轉移復發率的影響

區基文,張清,張楠（廣東省肇慶市第一人民醫院,廣東 肇慶 526060）

結腸癌在臨床上屬于常見胃腸道惡性腫瘤，好發于中老年人群，且男性患者多于女性患者。該疾病主要以直腸與乙狀結腸交界處作為主要病變部位，發病機制較為復雜，原發疾病如慢性結腸炎、結腸息肉，或因遺傳、肥胖等因素均可能導致發病。近年來，結腸癌在年輕人群中發病率不斷增長，猜測可能與人們的飲食及生活習慣發生改變有關。結腸癌的主要臨床癥狀多表現為排便習慣發生改變，同時伴隨一系列腸道功能癥狀，如便秘、腹痛腹瀉或大便有血等，臨床體征較不明顯，多數患者不能自查，因此在就醫確診時，疾病往往已發展到中晚期。該疾病現以手術治療為主，輔以放化療方案可取得一定效果，但傳統結腸癌手術通常無法達到理想效果，存在較高的復發率及轉移率[1]。近年來，完整切除結腸系膜術在結腸癌患者中的應用越來越廣泛，經諸多臨床結果證實具有較好的臨床效果，能有效增加患者的生存率，但目前對結腸癌患者清除淋巴結數量以及復發率和轉移率的研究較少，鑒于此，本文結合臨床實踐與相關理論報道，分析完整切除結腸系膜術對淋巴結清除數量及癌細胞轉移、復發的實際效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧我院2018年5月-2020年5月收治的80例結腸癌患者的臨床資料，將采用傳統結腸癌腹腔鏡手術的患者納入對照組，將完整切除結腸系膜術的患者納入研究組，每組各40例。其中對照組患者男女比例為23∶17，年齡24-68歲，平均年齡（42.31±3.6）歲，病變部位：升結腸14例，橫結腸8例，降結腸3例，乙狀結腸15例；對照組患者男女比例25∶15，年齡25-66歲，平均年齡（41.58±4.1）歲，病變部位：升結腸15例，橫結腸7例，降結腸4例，乙狀結腸14例。兩組患者一般資料差異無影響研究結果因素，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①術前接受鏡檢及影像學診斷結腸癌確診者；②無其他惡性腫瘤或臟器疾病者；③患者病灶均為獨立者；④術前無放化療治療史者。

1.2.2排除標準 ①處危重期患者；②患腸道梗阻者；③存在腹部手術既往史者；④鏡下見多發息肉或潰瘍性結腸炎者；⑤病歷資料不全者。

1.3方法 兩組患者在采用不同手術治療前均先采用影像學檢查評估腫瘤位置和大小，明確手術執行情況，同時對患者進行血檢，對其凝血、肝腎功能進行評估，防止出現手術不耐受情況。手術前一天對患者進行禁食并灌腸，對患者詳細講解手術流程以及可能出現的情況，準備好手術器材并嚴格消毒。

1.3.1對照組 對照組采用傳統結腸癌腹腔鏡手術方法，正常入腹后找到腫瘤位置并切除腫瘤所采結腸腸管，隨后對腫瘤區域內淋巴結進行清除，腸管切除范圍至少距離腫瘤10cm，游離腸管與系膜后葉，對腸周、中間、腸系膜血管根部的淋巴結進行清掃。

1.3.2研究組 研究組采用完整切除結腸系膜術治療，患者取仰臥姿態后對其進行全身麻醉并插入氣管，在腹腔鏡下開始手術。手術入路方式根據患者腫瘤直徑以及侵襲范圍決定，如患者腫瘤組織較大且侵襲范圍較廣，則應采用中間入路以減少對腫瘤組織的壓力避免破裂播散，而腫瘤組織較小且未侵出漿膜的情況下，則可采用側面入路。正常入腹后首先將右結腸旁溝腹膜打開隨后應用超聲刀或電刀逐層分離臟層筋膜間隙，手術中應盡量保持臟層筋膜的完整，并避免傷及此間隙中的輸尿管、血管以及神經等結構組織。后行體外重建，手術切口選擇視腫瘤位置而定，一般取腹部正中切口或下腹部橫切口，切口大小4-8cm，將腫瘤采用一次性無菌袋包裹并切除取出，隨后使用胃腸吻合器將腸管進行吻合，后將重建好的腸道原路放回腹腔并縫合切口。在建立人工氣腹后檢查腹腔中有無出血點，隨后使用氯化鈉注射液對腹腔進行反復沖洗，嚴格檢查腹腔是否有紗布或工具殘留，在置入引流管后逐層封腹，后使用抗生素防止術后感染。術后患者均給予腸外營養支持，在患者胃腸開始正常蠕動后逐漸恢復飲食。

1.4觀察指標 ①手術相關指標分別從術中出血量、手術時間進行對比，同時記錄并對比兩組患者手術后清除淋巴結數量；②術后胃腸功能恢復情況分別從術后排氣時間、首次進食時間、拔除導管時間進行比較；③對所有患者進行為期一年的隨訪，記錄復發及發生癌轉移患者。④對比兩組患者術后半年間的并發癥（吻合口瘺、切口液化、殘端腫瘤）發生率。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件，以%和n表示計數資料，采用χ2檢驗；采用（±s）表示計量資料，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術相關指標比較 研究組在采用完整切除結腸系膜術后，淋巴結清除數量較對照組明顯增多，差異有統計學意義（P＜0.05），且手術時間及出血量較對照組明顯降低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數 術中淋巴結清除數量（個） 手術時間（min） 術中出血量（mL）對照組 40 15.91±5.73 237.40±84.51 231.61±27.93研究組 40 20.62±7.85 194.51±35.68 152.35±52.54 t-3.076 2.959 8.435 P-0.003 0.004 0.001

2.2兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較 研究組在術后排氣時間、術后首次進食時間、拔除導管時間上明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較(±s)

組別 例數 術后排氣時間（d） 術后首次進食時間（d） 拔除導管時間（d）對照組 40 5.38±1.46 5.92±1.49 11.69±1.58研究組 40 4.12±1.33 4.99±1.13 8.77±1.13 t-4.035 3.145 9.507 P-0.001 0.002 0.001

2.3兩組患者復發及轉移發生率比較 隨訪期間，研究組未發生轉移患者，共發生2例復發病例，對照組則分別存在5例癌轉移以及6例復發患者，研究組轉移及復發率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者復發及轉移發生率比較[n(%)]

2.4兩組患者并發癥發生情況比較 研究組術后共發生1例吻合口瘺以及1例切口液化，并發癥發生率5.00%，對照組分別發生3例吻合口瘺、3例切口液化、2例殘端腫瘤，總發生率為20.00%，研究組并發癥發生率較對照組顯著降低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來，中國結直腸癌的發病率呈上升趨勢。其中，結腸癌的發病率上升尤為明顯。上世紀的研究資料顯示[2]，結腸解剖結構相較于直腸更加清晰明了，因此手術方式較直腸手術更加容易，在預后比較上較直腸癌術后患者有顯著優勢，但近年來研究報道證明，直腸癌患者的5年生存率正逐漸接近結腸癌，這其中除了輔助治療以及新輔助化療方案的幫助外，更多的還是依賴直腸癌規范根治術得到了廣泛應用，在臨床上大幅降低了患者的復發率，對提高患者5年生存率有積極的臨床意義。結腸癌大多數患者發現時已屬于中晚期，目前結直腸癌等疾病治療應以手術切除腫瘤為首選，輔之以化療藥物治療、放療及靶向治療等。在手術治療結腸癌方面，完整切除結腸系膜術（CME）是以人體的胚胎發育過程為手術的解剖基礎，沿胚胎發育的先天層面銳性分離，精細解剖，保證包裹腫瘤系膜的完整性，防止結腸系膜破裂造成的腫瘤播散，更加符合腫瘤手術中的無瘤操縱原則，從而通過手術達到醫治腫瘤的目的。完整結腸系膜切除術還可以暴露結腸供給血管的根部，做到高位結扎，從而根除更多的淋巴結。多項臨床大樣本研究已證實相較于傳統結腸癌手術，該手術方式可明顯降低腫瘤局部復發率，進而提高患者存活時間，且未增加術后并發癥的發生率。在陳福智[3]的一項關于完整結腸系膜切除術與傳統根治術治療結腸癌的對比研究中，通過對35例接受CME術的結腸癌患者納入觀察組，同時選取了同時間段內接受傳統結腸癌根治術的35例結腸癌患者作為對照組，結果表明，采用CME手術的結腸癌患者在術中的出血量較常規手術組明顯減少，手術時間、術后肛門排氣時間明顯短于常規手術組，且實施CME手術患者組在淋巴結清掃數量上較常規手術組明顯增多（P＜0.05）。該研究與本文研究結果接近，且在并發癥發生率的比較上，研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。該研究結果認為，CME手術在胚胎發育解剖學理論的支持下，更符合腫瘤學治療原則，胚胎學發育理論認為，臟壁層筋膜之間均存在天然界面，在此界面中銳性游離筋膜，不僅有利于使得筋膜保持完整，且對機體組織造成的損傷更小，降低術后并發癥的發生幾率。同時多項研究均表明，腸系膜淋巴結轉移存在顯著規律，可順應該規律對區域淋巴結或結腸系膜周邊組織脂肪進行由近到遠的逐漸切除。完整切除結腸系膜術通過完整切除病灶與系膜組織，從而取得最大化清除淋巴結的目的，對防止腫瘤組織殘留有積極意義。在本次研究中，研究組患者發生殘端腫瘤的發生幾率較對照組明顯降低，印證了這一觀點。同時，從全結腸系膜切除的理論觀點出發，淋巴結清除數量明顯關系到患者的預后水平及生存率。有報道稱[4-5]，約有50%以上的結腸癌患者伴有淋巴結轉移，這有極大概率與淋巴結患者手術清除淋巴結不徹底有關，致使患者出現復發甚至轉移。通常情況下，淋巴結的轉移是通過逐站發展的，其轉移順序為癌細胞率先通過淋巴結途徑轉移，后通過血行轉移或直接浸潤。有研究證實，發生四站術后病理淋巴結轉移的結腸癌患者其死亡和復發率較普通患者更高。完整切除結腸系膜術手術原則要求，通過臟層與壁層筋膜之間進行完整切除結腸系膜，切除范圍應囊括腫瘤可能發生轉移的所有淋巴結途徑，以便能最大限度地清除淋巴結，減少結腸癌患者的術后并發癥發生率與腫瘤復發率及轉移率[6-7]。趙春林[8]一項關于完整結腸系膜切除術與傳統根治術治療結腸癌的對比研究發現，接受CME術的患者在miR-101及miRNA-10a因子表達水平均高于傳統手術組，體現了CME術在預防結腸癌患者疾病進展的優越性，這對抑制結腸癌的發展有重要意義，表現出其較高的臨床應用價值。值得注意的是，CME術在我國的應用尚處于初級階段，關于該術式對患者的長期療效還缺乏數據支持[9-10]。在本次研究中，通過對研究組患者應用CME術，該組患者在清除淋巴結數量上明顯高于采用常規結腸癌根治術的對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時研究結果還表明，該手術方式更趨于微創，因此術中出血量較對照組患者更低，住院時間較對照組更短。另外在并發癥及結腸癌復發率和轉移率上，均出現研究組優于對照組的對照結果，這表明CME手術對結腸癌患者的胃腸道功能干擾更小，對提高患者預后、加速患者術后胃腸功能的恢復有積極意義，且不良反應發生較少，具有較高的安全性。

綜上所述，對結腸癌患者應用完整切除結腸系膜術治療能清除更多數量的淋巴結，對保障患者結腸系膜的完整性以及減少癌細胞復發和轉移有積極的臨床作用，能顯著改善患者的預后情況，且不增加并發癥，臨床應用安全性較高，具備較高的應用價值。