血清乳酸和膽堿酯酶活性對膿毒癥患者病情嚴重程度和預后的評估價值

陳丹,鐘堅,吳燕妮（中山大學附屬東華醫院（東莞東華醫院）,廣東 東莞 523110）

膿毒癥是由嚴重感染引起的一種致命綜合征。嚴重膿毒癥是指在膿毒癥的背景下出現一個或多個器官系統功能障礙。器官功能障礙包括肺功能和血液異常、神經系統紊亂、腎功能障礙、肝臟或心臟衰竭或灌注不足伴乳酸性酸中毒[1]。膿毒癥休克的定義是存在膿毒癥和難治性低血壓，僅靜脈輸液不足以維持患者的血流動力學。膿毒癥是非冠狀動脈重癥監護病房患者最嚴重的死亡原因[2]。膿毒癥是成年患者住院死亡的主要原因。在過去的20年里，膿毒癥的發病率增加了20倍，根據美國的數據，每年診斷出70萬例新的膿毒癥病例，膿毒癥每年導致20萬患者死亡[3]。如何快速診斷并判定膿毒癥患者的嚴重程度是目前的研究熱點之一。乳酸是組織細胞無氧代謝的產物，當機體氧氣不足出現休克時，身體內乳酸水平會顯著增加。許多研究表明，初始或持續的高乳酸血癥與膿毒癥患者不良結局相關，這說明血乳酸濃度增加是危重患者死亡的一個強有力的預測指標[4]。此外，根據膿毒癥的嚴重程度來評估膽堿酯酶的水平，可以看出隨著臨床情況的惡化，膽堿酯酶活性降低。說明膽堿酯酶活性可能被認為是一種重要的新型生物標志物，可用于診斷膿毒癥，并預測其預后[5]。本研究通過分析我院膿毒癥患者的血清乳酸和膽堿酯酶活性，探討這兩個指標對膿毒癥患者病情嚴重程度和預后的評估價值。現報道如下。

1 一般資料與方法

1.1研究對象 收集2020年9月-2021年9月在我院進行治療的膿毒癥患者，共150例。納入標準：①所有患者均符合美國重癥監護學會和歐洲重癥醫學會聯合發布的膿毒癥診斷標準；②所有患者入院資料完整；③所以患者入院時間＞24h。排除標準：①年齡＜18歲或年齡＞85歲的患者；②孕婦和哺乳期婦女；③長期從事有機磷農藥生產或銷售的患者；④伴有惡性腫瘤、自身免疫疾病等嚴重疾病患者。根據患者病情的嚴重程度將其分為膿毒癥組（n=104）和膿毒癥休克組（n=46）；根據患者的存活情況將其分為存活組（n=112）和死亡組（n=38）。所有患者及其家屬均簽署知情同意書并自愿參加本研究，且本研究已通過我院倫理委員會審批。

1.2研究方法及觀察指標 收集所有患者的一般資料，包括：①年齡、性別、生命體征、藥物使用情況等；②收集患者入院24h檢測乳酸和血清膽堿酯酶的數據；③收集所有患者24h最差APACHEII評分和SOFA評分；④收集所有患者28天后的預后情況。

1.3統計分析 本研究所有數據均采用SPSS22.0進行統計分析。正態計量資料采用均數±標準差進行描述，計量資料組間比較采用t檢驗；分類資料采用率進行描述，組間比較采用卡方檢驗。影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，相關性分析采用speraman分析。研究結果中的P值均取雙側概率，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1膿毒癥患者與膿毒癥休克患者一般資料比較 兩組患者的年齡和性別無統計學差異（P＞0.05）；膿毒癥組患者的膽堿酯酶活性顯著高于膿毒癥休克組患者；而血清乳酸、APACHEII和SOFA評分則顯著小于膿毒癥休克組患者，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 膿毒癥與膿毒癥休克患者的一般資料比較

2.2存活組和死亡組一般資料比較 兩組患者的年齡和性別無統計學差異（P＞0.05）；存活組患者的膽堿酯酶活性顯著高于死亡組患者；而血清乳酸、APACHEII和SOFA評分則顯著小于死亡組患者，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 存活組和死亡組患者的一般資料比較

表6 膽堿酯酶、乳酸、APACHEII評分對膿毒癥患者病情預后的預測價值

2.3Logistic回歸分析膿毒癥患者病情嚴重程度的危險因素 多因素Logistic回歸分析模型結果顯示，膽堿酯酶是膿毒癥患者病情嚴重程度的保護因素，而乳酸和APACHEII則是膿毒癥患者嚴重程度的獨立危險因素。見表3。

表3 膿毒癥患者病情嚴重程度的危險因素分析

2.4Logistic回歸分析膿毒癥患者預后的危險因素 多因素Logistic回歸分析模型結果顯示，膽堿酯酶是膿毒癥患者預后的保護因素，而乳酸和APACHEII則是膿毒癥患者預后的獨立危險因素。見表4。

表4 膿毒癥患者預后的危險因素分析

2.5膽堿酯酶、乳酸、APACHEII評分對膿毒癥患者病情嚴重程度和預后的預測價值 結果顯示，膽堿酯酶、乳酸、膽堿酯酶聯合乳酸、APACHEII評分均對膿毒癥患者病情嚴重程度和預后具有預測價值。見表5、6。

表5 膽堿酯酶、乳酸、APACHEII評分對膿毒癥患者病情嚴重程度的預測價值

3 討論

膿毒癥被定義為宿主對感染不受控制的炎癥反應。如果膿毒癥始于機體對感染的全身反應不能得到控制，它可能會導致器官衰竭或死亡[6]。提高病理生理學對膿毒癥診斷和治療的認識非常重要，同樣重要的是讓醫生了解膿毒癥的早期診斷和治療。有研究表明，重癥監護醫師的知識水平與膿毒癥患者生存幾率的增加尤其相關[7]。嚴重膿毒癥患者的數量隨著年齡的增長而增加，其中一半以上的患者年齡在65歲以上。在另一項前瞻性研究中，患者的平均年齡被確定為66歲，其中63%的患者為男性，37%為女性[8]。在本研究中，患者的平均年齡為（56.19±14.27）歲，其中58.67%為男性，41.33%為女性。死亡患者的平均年齡為（57.28±13.92）歲。與文獻研究不同，本研究只納入18-85歲的患者，導致本研究對象平均年齡略低。

有研究表明，初始或持續的高乳酸血癥與膿毒癥患者的不良結局相關[9]，但尚無明確的切入點。這充分表明，血乳酸濃度增加是危重膿毒癥患者死亡的一個強有力的預測指標。在過去的一個世紀里，研究發現，隨著血乳酸濃度的增加，危重病人的死亡率呈指數增長。當乳酸濃度約為1mmol/L時，死亡率呈線性增加[10]。膿毒癥和膿毒癥休克的乳酸酸中毒傳統上被解釋為全身供氧不能滿足全身氧需求時組織缺氧的結果。本研究結果同樣顯示，膿毒癥休克組患者的乳酸水平顯著高于膿毒癥患者組，且死亡患者的血清乳酸水平也顯著高于存活患者，與既往研究結果一致。膿毒癥患者靜息代謝率增高，導致葡萄糖代謝增高。糖酵解通量可以超過丙酮酸脫氫酶催化丙酮酸轉化為乙酰輔酶的能力，因此，丙酮酸必然被乳酸脫氫酶轉化為乳酸。進一步的研究表明，超過2.5mmol/L的乳酸濃度升高12小時與多系統器官衰竭之間存在關聯[11-12]。而膿毒癥患者中乳酸與丙酮酸比值的增加被認為是組織缺氧的標志。然而，為膿毒癥患者增加供氧量并沒有提高患者的生存率，反而會增加其死亡率。因此，組織缺氧并不是膿毒癥患者血清乳酸增加的唯一原因。在長期的膿毒性休克中，乳酸酸中毒可以解釋為由于內皮炎癥過程繼發的微循環功能障礙導致的組織氧提取受損[13]。在膿毒癥患者中，患者的氧萃取率可以降低到50%或更少，因此，即使在氧氣輸送的情況下，乳酸含量仍然會增加。這進一步解釋乳酸在充分氧合情況下產生的原因可能是膿毒癥過程中的線粒體功能障礙，導致無氧代謝發生，丙酮酸轉向乳酸的產生。在血流動力學穩定的膿毒癥患者中，高乳酸血癥可能是乳酸清除受損的結果，而不是產生過多的結果。

膽堿酯酶有兩種類型。真膽堿酯酶或膽堿酯酶I存在于紅細胞、肺、脾、神經末梢和大腦中。它水解神經末梢在突觸處釋放的神經遞質乙酰膽堿，促進神經去極化[14]。偽膽堿酯酶或膽堿酯酶II存在于肝臟、胰腺、腦白質和血清中。因此，它被用作肝功能測試。這是肝臟功能的一個標志。在本次納入的膿毒癥患者中，38例（25.33%）患者死亡，死亡患者的膽堿酯酶水平明顯低于存活患者。一項動物實驗中通過穿孔盲腸誘導大鼠膿毒癥[15]，他們使用副交感神經分解劑溴地地明（一種外周非特異性膽堿酯酶抑制劑）來控制在膿毒癥發病機制中發揮重要作用的細胞因子的產生，并確定它抑制了炎癥細胞因子的誘導。在另一項包括26例患者的研究中，他們表示，膽堿酯酶活性降低可以作為診斷為膿毒癥休克的重癥監護患者肝功能障礙和全身膿毒癥綜合征的特異性標志物[16]。本次的研究結果顯示，膽堿酯酶活性的識別對于臨床病情較重的膿毒癥等疾病的診斷和風險評分，以及后期的治療規劃和預后預測都非常有用。

綜上所述，血清乳酸和乙酰膽堿酶活性對膿毒癥患者病情和預后有良好的評估價值，但仍需在臨床上進一步研究，協助臨床醫生對膿毒癥患者的病情和預后作出快速且準確的判斷。