國內專科護理門診實踐模式的研究進展

專科護理門診(nurse-led clinics，NLCs)是一種高級護理實踐模式，是以護士為主導的、正式的、有組織的衛生保健服務形式，以滿足就診病人及其家庭在護

理方面的健康需求

。專科護理門診最先在歐美發達國家建立與發展起來，主要以社區保健以及隨訪的形式進行，出診護士可以在規定領域內獨立完成病人的診斷、治療，并開具處方

。我國自1995年首次嘗試開設以婦幼保健為主要內容的護理咨詢門診以來

，專科護理門診的開設數量、涉及疾病種類不斷增加。到2016年，全國已有19個省市的330多所三級醫院開設各類專科護理門診達900多個,主要包括經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)護理門診、傷口/造口/失禁護理門診、糖尿病健康教育門診、圍生期保健護理門診和腹膜透析護理門診等

。國內外研究表明專科護理門診的開設，在降低病人疾病死亡率，促進病人疾病康復等方面發揮著積極作用

，同時推動了護理學科的發展，使專科護理人員的職業價值得以體現

。但由于目前國內專科護理門診實踐模式形式不一,并缺乏相應規范，為促進國內專科護理門診更好地發展，本研究對國內專科護理門診實踐模式中人員資質、門診類型、服務內容、評價指標、實踐成效進行了綜述，以期為各醫療機構更好地開展專科護理門診提供借鑒，為國內構建專科護理門診規范化管理提供參考。

1 國內專科護理門診出診人員資質

開展專科護理門診的首要因素是護理人才。一項針對全國專科護理門診執業護士現狀的調研結果顯示：在1 181名出診護士中80%具有主管護師及以上職稱；90%以上具有10年以上工作經驗；80%的出診護士具有本科學歷；研究生學歷超過了3%，高于全國0.1%的平均水平

。高鳳莉等

在我國三級醫院護理專科門診建立與實踐現狀的調查分析中發現，在2 701名護理專科門診出診護士中，81.2%的護士具有本科及以上學歷，75.9%的護士具有主管護師以上職稱，55.8%取得國家衛生行政部門專科認證，55.2%取得相關學術團體專科認證。部分醫院專科護理門診出診護士的門檻相對較低，聶圣肖等

在全國PICC專科護理門診開設情況的調查研究中發現，45.1%的醫院通過本院內部考核認證護士即可上崗，2.1%的醫院不需特殊認證即可上崗。由此可見，國內不同醫院、不同專科對于其專科護理門診出診人員資質要求不同。但專科護理門診出診人員資質總體呈現出由本科及以上學歷、高年資、專科臨床經驗豐富、主管護師及以上職稱、取得專科護士證書的綜合能力較強的護理人員擔任。

Step3.Compute all the possible pairsfor the frequency parameter estimateCalculate the function values forEq.(39).The largest oneis the correct matching.

由表3可知，瀝青混合料的塑性變形隨著油石比的增大而增大，其油石比超過5%后GSI＞1.05，表明瀝青含量過量，綜合馬歇爾體積設計指標，其穩定度在5%是最大值，綜合考慮此處工程氣候特點，選定最佳油石比為4.8%。

在國外還有以評估為主的護理門診，通過對丙型和乙型肝炎病人進行初評并分類，從而減少病人錯過醫生診所預約的情況，同時也為護士在評估中組織適當的調查提供機會

。這為豐富國內專科護理門診種類提供了一個思考方向。

回顧文獻發現，國內的專科護理門診護士出診人員資質考核的內容不斷完善，但結構相對簡單，對出診人員資質的考核主要從學歷、工作經驗、所獲得的專科證書這3個方面進行考慮，并且，要求普遍較高。對于專科護理門診中知識技術要求相對較低的工作(如：儀器的消毒，資料的整理，簡單的傷口處理，常規的健康宣教等)，使用學歷高、工作經驗豐富的護士容易造成人力資源浪費。是否可根據所受教育和培訓的不同，為出診護士分配不同的工作內容和職責，從而構建更為立體的出診人員結構框架等，值得進一步探討。

2 國內專科護理門診的類型

通過工件定位夾具，工件薄壁部位與夾具充分接觸，焊接操作時，機械打磨去除工件表面與夾具接觸面的氧化皮，而工件較厚本體與夾具通過銅網彈性接觸。夾具起到兩個作用：其一，工件薄壁及本體分別通過緊貼及彈性接觸，實現了“焊槍-螺柱-工件-夾具”之間均勻的電流回路分布；其二，減小了工件本體與工裝的接觸面積的同時，保證薄壁與工裝的充分接觸，從而實現了工件整體均勻的散熱效果。

Analysis of torsional stiffness of closed rectangular SRC members in pure torsion

為規范出診人員資質，《廣東省專科護理門診管理規范的構建》建議，對于出診護士在教育及工作經歷上應滿足：全日制本科及以上學歷，主管護師及以上職稱，工作年限≥10年；或碩士及以上學歷，工作年限≥3年。在資質認證上取得省級及以上機構頒發的相關專科護士證書。取得專科護士證書后，在相關專科工作年限≥5年；碩士及以上學歷，工作年限≥2年

。這一建議在內容上與現存的各大醫院對出診人員的要求大相徑庭，但給出了更為明確的時間限制，使各醫療機構對專科護理門診出診人員資質的考核有了更明確的界定。

根據不同專科護理門診的主要職能可將其劃分為治療類、健康咨詢類

和綜合類護理門診。治療類護理門診主要提供相關疾病的治療和處理。如：血管通路管理門診，主要提供PICC導管的植入，PICC、CVC、輸液港的維護，血管通路相關并發癥處理等

。健康咨詢類護理門診主要提供相關疾病的健康知識及方法

。如：心血管慢病護理門診可為病人提供疾病知識、健康生活方式改變、血糖及血壓監測等的咨詢與指導

。綜合類護理門診為病人提供疾病治療和健康教育，兩者并重。如：糖尿病足專科護理門診，即為病人處理傷口，促進傷口愈合，也為病人提供糖尿病健康生活方式指導與用藥指導，以控制血糖

。

3 專科護理門診的工作內容

專科護士常采用的護理評估方法包括：視、觸、叩、聽。在中醫專科護理門診則借助中醫的基礎理論為病人明確護理問題，其出診護士應用中醫特色的診療手段，如四診合參(望、聞、問、切)，八綱辨證，病因機制等對病人進行全面的辨證分析，以得出護理診斷

。在評估的過程中，對于可量化的指標護士應用相應的量表及測量工具進行量化。如：日常生活活動能力評估量表(Barthel指數量表)，焦慮自評量表(SAS)，抑郁自評量表(SDS)等

。部分專科護理門診評估病人時還借鑒了影像學檢查結果，如腫瘤引起的淋巴水腫專科護理門診

和骨創傷護理門診

等。實驗室檢查結果有時也是一些專科護理門診評估病人健康狀況的指標，如：糖尿病專科護理門診通過病人的糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測結果來評估病人近3個月血糖波動情況

。專科護理門診通過各種方式評定病人現存和潛在的健康問題及嚴重程度，同時，也為后續的干預效果提供一個有意義的參考指標。文獻回顧發現雖然部分專科護理門診出診護士在評估過程中借鑒了實驗室檢查及器械檢查結果，但大部分出診護士對此常缺乏關注，因此應提高出診護士對相關檢查結果的重視，以便更加全面的了解病人的健康狀況，提供更為精準的護理服務。

根據是否與醫生合作將專科護理門診分為獨立型和協作型

，文獻回顧發現大部分專科護理門診為由護士主導的獨立型專科護理門診，如中醫專科護理門診、PICC專科護理門診等

。

專科護理門診以整體護理理念為指導，提供包括教育、咨詢、治療處理、個案管理等服務。服務的維度包括病人的軀體、心理、社會生活3個方面。對于來診病人，護士獨立接診、評估、做出護理診斷，給予護理干預并對就診病人進行基本信息的登記，建立健康檔案，以方便后續的質量控制及長期隨訪

。

在護理干預方面，根據疾病種類及不同的專科護理門診類型，其提供的護理干預也有所不同。比如：在傷口造口專科護理門診，出診護士對病人的急、慢性傷口進行處理；在圍生期保健護理門診，出診護士為病人提供產前咨詢、產后康復指導等

。護理干預的效果是評價專科護理門診實踐成效的重要指標，大部分文獻均對護理干預效果進行評價，以反映專科護理門診存在的必要性和發展的可能性，也反映出診護士的能力與價值

。

專科護理門診長期可持續發展的根本前提是通過相關評價指標進行質量控制。大部分專科護理門診由護理部組織領導，并進行評價

。通過對出診護士進行考核、制定專科護理門診相關流程和標準、明確職責與分工、建立績效和評價體系、定期進行病歷抽查等方式進行監管。對于存在安全缺陷、門診量少、缺少特色的門診予以改進或撤銷

。主要評價指標包括病人層面和醫院層面。

4 評價指標

在專科護理門診隨訪方面，形式多樣，主要包括：定期的電話隨訪、構建微信平臺、網絡視頻，必要時的家庭訪視等形式

。由于電話隨訪的方式方便、經濟、高效、適用人群廣等優勢，在隨訪中被普遍采用。朱倩華等

則通過微信平臺每日定時回答病人問題，每周定時推送健康教育的知識，為居家病人提供專業的健康指導。Zhang等

則借助互聯網，通過定期的網絡視頻方式為出院后居家病人提供健康指導。通過這些途徑使病人獲得持續的醫療幫助，也使專科護理門診的發展走向更為廣闊的平臺。但在隨訪的持續時間，何時停止隨訪更為合適等問題上還有待進一步探討。

4.1 病人方面

主要的評價指標包括病人的臨床結局：如病人的護理問題是否解決，癥狀是否緩解以及緩解的程度；功能結局：如病人的日常生活活動能力，自理能力情況；心理社會結局：如病人的自我效能，焦慮、抑郁水平等，采用一定的測量工具對干預結果進行量化

。另一方面，幾乎所有的門診都在采用滿意度調查的方式來了解病人的就診體驗。調查問卷的內容主要包括：就診的環境、護士的工作態度、問題解決得及時性、有效性以及再次就診的意愿等

。發放問卷的方式有：在病人自愿參加的前提下采用在現場不定時發放問卷、電話隨訪和采用微信發放問卷等方式來進行滿意度的調查。調查的對象可以是病人或病人家屬

。

為確保不發生一起因貧失學、因學返貧現象，浙江省學生資助管理中心日前將考入外省高校的經濟困難學生納入高中學校資助統計和調查范疇。

4.2 醫院層面

為全面了解專科護理門診實踐情況，絕大多數的專科護理門診在客觀指標上采用門診量和會診量的多少來進行衡量門診運行的情況，主觀上對出診護士及提供幫助的醫生以及其他醫療人員采用半結構式訪談或問卷調查的方式，從而了解專科護理門診的實踐情況及相關人員的感受

。

5 實踐成效

隨著專科護理門診實踐的開展，有關專科護理門診的報道不斷涌現，特別是近5～10年。從這些報道上看，專科護理門診的發展充滿生機與活力。專科護理門診的服務流程不斷優化，服務內容不斷豐富，醫院在開設專科護理門診后都取得了不錯的成效。國外一項系統評價結果顯示，專科護理門診提高病人的就診機會，減少病人等待就醫的時間，降低病人的就醫成本，提高了病人就診滿意度

。這與國內余梅等

在慢性病護理門診的研究結果相一致。國內一項臨床對照試驗研究結果顯示，專科護理門診的開設提高了病人的生活質量，降低了病人的再入院率

。可見專科護理門診的開設有利于促進和維持病人的健康，同時提升護士自身價值，提高護士的職業認同

。

6 小結與啟示

通過文獻回顧可以發現，專科護理門診的開設，有其一定的結構框架和運行流程，經過總結與梳理大致可概括為：①確立出診人員資質；②明確出診人員的工作內容與職責；③建立評價體系；④體現實踐成效；⑤質量控制與持續改進。專科護理門診的開設在一定程度上拓寬了護理人員的職業范圍，體現護理從業人員的職業價值。但由于國內專科護理門診起步較晚，現階段還存在一些不足，如：①出診護士尚未有處方權，其自主性受到約束；②雖然專科護理門診采用自制的滿意度量表進行效果評價，但多數未提及是否經過信-效度檢驗；③專科護理門診的成本效益還需要更多的數據支持。為促進專科護理門診的良性發展，這些問題值得進一步探討。

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