護理安全預警體系構建及在臨床護理質量管理中應用效果評價

護理質量管理是按照護理質量形成過程和規律,對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協調和控制,以保證護理服務達到規定標準和滿足服務對象需要的服務過程

。護理質量與安全管理是護理工作可持續發展的生命線,常規的護理質量管理主要注重結果指標,無法有效把控關鍵環節,無法實時對問題進行溯本追源

。隨著其學術文化和實踐文化的不斷豐富和深化,護理質量管理前移已成為護理管理者關注的焦點。護理安全預警是指對可能發生的護理質量問題進行預測、識別、干預,最大限度地降低質量缺陷,保證病人安全的一系列護理質量管理方案

,其核心是將“事后處理”轉移到“事前預防”。我院護理部于2020年1月構建護理安全預警體系,旨在前瞻性防范護理安全風險,提升護理管理質量,取得較好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是1所集醫療、教學、科研為一體的三級綜合性醫院,現有編制床位1 280張,住院病人人日數達1 262例,內科、外科各14個病區,其他病區共11個,共有707名護理人員。護理安全預警體系實施前后我院均實行院護理質量管理委員會-大科護理質量管理小組-科室護理質控組三級質控網絡,護理單元設置無變化(床位數、病區護士長及注冊護士總數有一定的變化)

。

1.2 護理安全預警體系的構建

1.2.1 組建護理安全預警管理小組

今寧波設立的“平字水則”建立在宋寶祐年間（1253—1258年）的古“平字水則”基礎上。據史書記載，在溫州譙樓前五福橋上的“永嘉水則”為宋元祐三年（1088年）所立，比寧波“平字水則”早170年，并具有管理運用功能，是至今為止發現最早的 “平字水則”。出土于溫州的“開平閘”石刻，顯然與“平字水則”有著必然的聯系，“平字水則”的“平”字極有可能取自“開平閘”的簡化運用。因此，“開平閘”石刻很可能是“平字水則”的前身，“平字水則”是其演化的結果。它既是石刻記錄，又具運用調度功能，是“水則”發展史中第二階段到第三階段的過渡。

盡管我國電梯產量、保有量增長較快，但市場需求仍有較大潛力。例如，大量老舊樓房的建筑改造需要加裝電梯，大量公共場所需要加裝自動扶梯和自動人行道，全國多個城市建設地鐵需要大量電扶梯。隨著國家城鎮化進程的不斷深入，國內電梯行業仍然有較大發展空間。同時，由于國內電梯企業的技術水平和產品質量迅速提高和制造成本相對較低，國內電梯出口競爭力不斷增強，2014-2016年電梯出口連續增長，出口總量與增長率情況如圖1所示，國際市場的出口前景給我國電梯行業創造了額外的發展空間。因此，未來較長時間內我國仍將是全球最大的電梯市場［4］。

醫療服務需要多部門共同協助,醫療差錯的產生往往是多個環節共同作用的結果

。通過近3年藥品安全不良事件回顧性分析發現相似藥品管理不當是其發生的主要原因。相似藥品包括外觀、包裝或標簽及發音相似的藥品,極易造成混淆

。各科室根據專科用藥制定相似藥品管理規范,將常見相似藥品做成圖文并茂的指引資料,供護理人員查閱和比對,時刻警醒護理人員。護理部聯合藥劑科通過現場查看、查閱資料、專項訪談等方式進行督查,督查項目包括：抽查標識管理、備用藥品管理、冷鏈管理、毒麻限劇類藥品、高警示藥品、外用藥及消毒劑等藥品管理的橫向措施落實,同時注重跟蹤藥品領取、分裝、配置、給藥、巡視、指導、觀察等藥品管理的縱向措施落實。護理部每季度首月聯合藥劑科進行藥品專項督查;科護理質量管理小組與次月綜合護理部層面存在問題、近期藥品安全相關問題及藥品相關培訓內容進行跟蹤督查;藥劑科專職管理員每月深入各科室進行藥品現場抽查;各科室藥品管理員每周有側重點地進行藥品自查。通過以上縱橫交錯式三級質控檢查構建了我院安全用藥防護網。

①比較護理安全預警體系構建前后護理主要不良事件發生率。②比較護理安全預警體系構建前后護理質量得分(護理質量小組每個月進行質控1次,抽查病人例數不少于5例)。③比較護理安全預警體系構建前后護理風險評估措施落實率[護理風險評估措施落實率(%)=落實病人例數/督查病人總例數]情況。

(3)改進課程安排.“網頁設計”課程中，每次課后教師都會布置大量的實驗操作練習，教師上完理論課后如果間隔一段時間再讓學生做實驗，其結果是學生上課聽懂了，但自己做實驗時卻無從下手.為改變這種狀況，教師對課程的課時安排進行了調整，采用3節課連上的方式組織教學；將上課時間分為2個時間段，前一個時間段以教師為主，教師講解、演示并布置實驗任務，后一個時間段以學生為主，學生上機實驗操作教師上課所講的案例.采用這種教學方式，學生基本上掌握了教師所講的知識，教學效果良好.

1.3.1 建立上下一體目標管理框架,實施護理風險監測預警

1.3 預警項目管理實施方案

以Vincent等的“病人安全因素框架”

為理論指導，從組織管理因素、團隊因素、工作任務因素、環境因素、個人因素、病人因素等方面回顧性分析我院近3年發生的不良事件及護理質量檢查存在問題,明確事件類型、統計發生時間段、班次及當事人工作年限,以探尋事件發生規律

,全方位、多層次挖掘護理安全事件的潛在影響因素。結果顯示：①用藥錯誤連續3年居護理不良事件榜首,其次非計劃拔管、壓力性損傷、跌倒也是發生不良事件的主要因素;②藥品管理、儀器設備管理是護理安全管理中的薄弱環節;③護理安全事件的發生與護理人員風險評估不到位及風險意識缺乏有關。遂確定預警管理項目為：①風險評估；②藥品管理；③儀器管理；④安全教育。

實行護理目標管理責任制,護理部與科護士長、護士長簽訂護理目標管理責任書;臨床科室結合專科特點,完善專科質量控制指標,住院病人行壓力性損傷、非計劃拔管、用藥錯誤、跌倒風險、深靜脈血栓評分,填報每日數據,保證數據客觀準確。監測數據每個月上報護理部,對超出閾值的指標進行分析、不斷完善,實施基于數據的護理質量管理和持續改進;護理人員嚴格執行、護士長每日督查、科護理質量管理小組與護理部不定期督查護理風險評估和防范措施落實情況。護理專業學組根據督查情況,有針對性進行培訓,逐項解讀評分標準及落實目標,確保人人掌握,根本上提高護理人員風險評估的理論基礎。

（2）簽名。Alice想以認證的形式將信息 m發送給Bob，即Alice希望Bob能夠檢驗消息在傳送過程中是否被篡改（消息完整性）以及消息的來源（消息認證性）。算法輸入Alice的私鑰sk和消息m，輸出簽名σ。

護理部設定每年的4月份為“護理安全警示教育月”,旨在促進醫療規范化、服務流程化、科室標準化,持續關注病人安全目標。開展形式主要包括：①護理部通報上一年度護理質量、安全檢查情況及本年度計劃整改措施。②由上一年度發生不良事件前3位的護士長進行主題式案例分享。③落實病人十大安全目標,護理人員人人知曉目標及實施細則,分階段督查各護理單元安全措施落實情況,對存在問題進行分析整改。④制定病區安全風險評估清單,進行自評和科評,對存在風險對賬銷號,從源頭改進,消除隱患。⑤落實標本采集、輸血、給藥閉環管理,關鍵流程采取圖片+文字形式展示,組織護理人員開展重點環節以及消防、公共衛生事件的緊急意外情況應急演練,開展全院應急演練比賽,以提高護理人員的應急處置能力。

目前，我院醫療儀器設備管理制度已趨于完善,由于各類新儀器及新設備不斷進入臨床,新儀器及新設備使用的安全風險也相伴而生。護士是監測儀器的主要操作者

,為最大程度降低儀器使用的風險,護理部制定了新儀器、新設備臨床應用監測評估制度,要求各科室新引進的儀器設備必須進行全員培訓與考核,考核合格后方可使用。對于部分專科性較強或貴重精密的儀器實施培訓考核并予以資質認定,如胰島素泵及血糖儀質檢等。各科室設定儀器管理員,制定護理單元儀器管理員職責,并與醫學裝備科協作,定期檢查、跟蹤、反饋,使各科室儀器的使用、維護、檢測及報修均有專人負責,從而降低儀器相關不良事件的發生。針對度量衡量類設備,醫院每半年邀請專業有資質的第3方單位來院進行拉網式核查校準,如體重儀及血壓計等。在設備科24 h值班的基礎上,我院于2020年建立了“海安市人民醫院醫學裝備微信管理群”,便于臨床護理人員在儀器使用過程中有疑問可以通過云端及時得到醫院裝備科的專業答疑,解決了護理人員夜間獨立值班時遇到儀器相關問題束手無策的后顧之憂。在全院摸底的基礎上,建立內外科生命支持設備調度中心,由值班護士長管理協調,一旦接收到調度請求,由專人送到急需使用的科室。一方面避免護士因為急用該類儀器設備頻繁在各科室間借用,浪費寶貴的搶救時間;另一方面做到全院生命支持設備資源共享,高效使用。通過護理部主導管理、設備科技術支撐及第3方核查校準多部門協作,及時挖掘我院儀器管理的安全短板,保障儀器使用安全。

護理部在三級質控網絡的基礎上聯合藥劑科、設備科、信息科進行預警管理。安全預警管理小組成員由分管護理安全的副院長1名、護理部主任3名、科護士長3名、病區護士長11名及護理骨干12名,共計30名小組成員組成。明確成員職責：①修訂完善護理安全預警質量檢查標準,每個月進行檢查督導、追蹤評價、分析整改并進行持續質量改進;②每季度開展安全預警分層培訓并納入臨床考核指標;③收集數據,每季度分析1次,及時發現存在問題進行整改。

1.3.3 開展多部門聯合監管,挖掘儀器管理短板

1.3.2 縱橫交錯式三級質控,構建用藥安全防護網

1.3.4 以“安全警示教育月”為抓手,安全質量防患于未然

2004年12月，建設部與國家文物局發布了《中國歷史文化名鎮名村評價指標體系（試行）》。該指標將評價因子分為三級，各因子的權重值體現在各項因子分值的大小。2012年住房與城鄉建設部頒布的《傳統村落評價認定指標體系（試行）》，從傳統村落的建筑、選址格局、非物質文化遺產等3個方面進行了定性和定量的評價。這些指標是對歷史文化村鎮和傳統村落的保護價值評價，在列入保護名單之后，對于其保護的優劣評價，尚未出臺法規標準。

1.4 評價指標

1.2.2 分析存在問題,確定預警管理項目

指令接收模塊:指令接收模塊主要完成與PC機之間的信息交互,根據之前定義好的指令協議解析上位機傳來的指令來完成對不同通信系統的模式選擇,實現多模射頻和中頻的控制。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2019年與2020年主要護理不良事件發生情況(見表1)

2.2 2019年與2020年主要護理質量主要指標得分比較(見表2)

2.3 2019年與2020年護理風險評估措施落實率比較(見表3)

3 討論

3.1 護理安全預警體系的構建有利于保障臨床護理安全,提升臨床護理質量

高危風險的預警是護理管理的第一步

,預警項目的確定是預警工作的首要任務。本研究將風險評估、藥品管理、儀器管理及安全教育作為此次預警項目,通過打破各學科、各部門及各行業之間的壁壘,實行多行業、多部門及多學科的高效契合

,整合資源,共建藥品及儀器管理安全防護網。表1顯示,護理安全預警體系的構建顯著降低了護理主要不良事件的發生率。本研究圍繞安全這一主線以風險評估為切入點,以安全教育為抓手,有利于提升護理人員預警意識,從源頭上規避護理風險,及時發現臨床護理安全盲點,實施前饋管理,防患于未然。

通過縝密的三級質控網絡,實施無縫對接,從而全面提升護理安全質量。表2顯示，2020年護理質量主要指標檢查得分明顯高于2019年,說明護理安全預警體系的構建有利于提升護理安全質量。本研究以安全預警為主線,將前饋控制貫穿于質量管理的全過程,確保病人得到優質、安全護理,為臨床護理安全管理提供了新思路

。

3.2 護理安全預警體系可以提升護理人員風險識別管理能力及應急應對能力

本研究通過構建安全預警體系對風險事故的評估、確認、分析及對應急事件的預處理,提高了護士的預見性思維能力、危機處理及應急能力,最終實現風險控制,保障病人安全

。護理部通過風險評估、應急演練等舉措,讓風險管理常態化。通過護理安全教育警示月系列活動的開展,實施錯誤文化分享,達到安全警示共鳴,營造全員預警氛圍。從根本上提升護理人員安全風險意識,從而提升臨床護理質量。表3結果顯示，護理安全預警體系構建后,護理風險評估措施落實率較前有了顯著提升,臨床護理風險防控措施得到了有效落實。通過三級質控網絡對臨床護理風險評估及落實情況進行全方位監控,開展有針對性的跟蹤督查,對護理安全實施前瞻性的評估、主動性的防范,以保障病人的生命安全和生存質量

。應急演練是提升醫院應急管理能力的重要手段,有助于增強醫護人員的安全防范意識,提高醫護人員的應急處置能力

。通過科室制定重點環節應急預案的演練計劃,科護理質量管理小組參與實施過程及演練工作的跟進、改進工作,護理部聯合應急辦組織應急演練比賽等形式,挖掘重點問題并整改落實,進一步優化應急流程,筑牢預警防線,確保臨床質量安全。說明護理安全預警體系的構建有利于規避臨床護理風險,提升護理人員風險意識及應急能力。

4 小結

綜上所述,我院通過構建護理安全預警體系實現風險前饋控制管理有利于增強護理人員安全風險意識和風險應急應對能力,提升臨床護理質量,減少護理不良事件的發生;通過整合資源、多部門協作、安全警示教育月活動,營造了良好的護理安全氛圍。由于缺少護理風險預警網絡平臺,護理人員在收集監測數據時易出現偏倚現象,護理部正在初步搭建醫院護理管理信息系統體系框架,實現護理質量管理、國家護理質量數據平臺對接、危重病人訪視管理、意外事件上報與統計等信息化管理,將進一步提升臨床護理質量,保障護理安全。

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