外科止血技能的掌握

張揚

【摘 要】：控制出血是每一個外科醫生必須掌握的重要手術技能。出血時外科醫生做到保持鎮靜并且控制，對周闈組織不造成進一步損傷是非常重要的。如果遇上自己無法控制的出血，應該尋求更資深醫師的幫助。伽林中描述的控制出血的幾種辦法，即使在今天，仍然是有效的。

【關鍵詞】：外科 技能 掌握

【中圖分類號】R615 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--02

失血過多的缺點包括：全身性并發癥，如休克、凝血障礙、貧血或傷口愈合不良；術野枳血會降低能見度；傷口積血會為細菌提供培養基，細菌的生長會導致血凝塊和紅細胞破裂，從而引發再出血。

一 出血的類型

根據來源分類

1.動脈出血的特點是快、鮮紅色、搏動性和高壓力。2.靜脈出血是暗紅色、連續的、低壓力、非搏動性，而且比動脈出血更難以控制。3.毛細血管出血是從原發灶持續緩慢的滲出。通常通過加壓可以控制。

根據出血時間分類

1.原發性出血發生在手術時或由外傷造成。如果出現變性出血或凝血功能異常，如合并有肝臟疾病、梗阻性黃疽、營養不良、血友病，或者有累及動脈且會妨礙動脈的疾病，如主動脈粥樣硬化，出血往往過多。2.反應性出血發生在術后24小時內。它通常發生于原創面的小血管或吻合口縫線的小撕裂傷。反應性出血通常是由于動脈或靜脈壓力升高導致的血凝塊脫落造成的。這會因疼痛或過度使勁而引發。反應性出血可發生在腹腔鏡手術后，氣腹放氣后腹腔內壓增高而壓迫小血管而出血。仔細止血對于避免這個問題是非常重要的。3.繼發性出血通常出現在手術后7-10天。通常是由于細菌感染引起的血凝塊脫離所致。繼發性出血的例子包括：扁桃體切除術后創面的出血，膽道手術后感染部位的出血，或者血管移植感染引發的出血。這類出血繼發于胰腺手術后血凝塊的自身溶解。

二 控制出血

1.壓迫止血

（1）用手指尖直接封閉出血口：如果在血管小切口上用手指尖施壓15～20秒鐘，會在血管斷端上形成小的血凝塊，防止進一步出血。戴濕手套的手指的光滑表面，在脫出手指時不會抹掉血凝塊。如果在出血的傷口上蓋上紗布，血凝塊會附著在紗布上，更容易被抹掉。

（2）對下方骨骼加壓：如果皮膚切口傷發生在骨骼上，外科醫生可以把手放在傷口邊緣的外表面上對著堅硬的下方骨骷加壓。部分或連續放松壓力有助于確認出血點，要用止血鉗夾持大的血管開口端。

（3）用刀尖或器械尖加壓：在用手術刀操作中，可在開始噴血瞬問立刻用刀尖壓迫血管的出血點。快速調整刀尖方向蓋住切開的血管進行止血，直到助手用止血鉗夾閉出血點，進行燒灼或結扎為止。手術助手也可以用負壓吸管的尖通過類似的方法來暫時加壓并尋找出血點。

（4）可以用手和手指將止血海綿直接放到出血表面上來阻止出血。如果出血發生在手夠不到的深腔或狹窄腔，可以把止血海綿裝在一個長柄器械上給出血點加壓，直到手術團隊準備對出血點進行夾閉、結扎或灼燒。

（5）通過填塞紗布或者在紗布上放金屬拉鉤進行手動加壓是一種控制出血的寶貴方法。它是控制創面廣泛滲血時控制出血的首選方法。所用的紗布應該用冷鹽水而不能用熱鹽水浸濕。對出血創面施以浸熱加壓會加重出血。不能使用干紗布，因為它會導致組織干燥而且容易黏附于新形成的血凝塊上。當移開干紗布時容易把這些新形成的血凝塊撕掉。如果出血量大，尤其是深腔內或其他不易夠到的部位出血時，應該馬上使用紗布止血。手動加壓時間應持續到手術時鐘設定的10～15分鐘。這種方法能立即控制住出血，并為外科醫生進行下一步操作提供了準備。單純紗布填塞對某些臨床情況已經足夠，例如廣泛發作的肝損傷。它也為麻醉師穩定患者提供了機會。手動加壓偶爾也用于使用無創器械的腹腔鏡手術，或者出血部位上方的鄰近組織。

2.結扎縫合：結扎縫合主要用于控制大血管的出血。夾閉和結扎是控制出血的常用方法。可吸收材料或不可吸收材料都可以用來夾閉切開的血管。不可吸收材料是指在組織中可保留60天以上的材料。這種材料都帶有絲綢、棉或金屬夾或者血管吻合器。不可吸收材料的缺點是抗拉強度差，組織反應大。可吸收材料也有它處理質量差的缺點。然而在歐洲各國，絲線已不再被使用。保利格來丁710通常被用于血管結扎。在亞洲各國特別是在印度，醫生喜歡用絲線結扎血管。絲線具有最強的操控性能和打結準確度。然而，由于其是多股線而且表面積大，比單股縫線更容易纖維化。進行血管打結時，外科醫生的手不能妨礙助手的視線，而且夾閉血管的血管鉗尖端應該始終保持讓助手可見。血管鉗打結町用于處理深腔內的大血管。2～50mm直徑的血管可用血管鉗或簡單打結來結扎。使用血管鉗時應確認其完全包繞住血管。血管鉗應與血管走行的長軸呈90。角，然后在距離血管鉗或結扎線3～4mm的部位切斷以免滑脫。血管鉗和結扎線不能太緊，否則會使血管壁變弱，尤其是對于那些患有動脈粥樣硬化后動脈硬化無彈性的老年患者。

3.埋血管縫合：一些血管斷了之后會深深回縮進組織內而不易進行夾閉。對這種病例，可進行“8”字縫合，這種縫法可使血管的斷面局部收縮。

4.供能量系統：下列裝置可用于熱凝和封閉血管。

（1）電凝。（2）超聲封閉。（3）結扎封閉。（4）光凝。

2mm以下血管電凝封閉是安全的。超聲封閉用于封閉對于5mm以下的血管。超聲封閉用的是人耳聽不到的20000Hz以上的超聲波。它通過減少組織穿透壓而減少了組織發熱。它提供有反饋回路，確保在切斷電源之前完全封閉管腔。光凝可用一束強光使蛋白質變性及沉淀而導致凝同。

5.貫通和雙重結扎：如果動脈殘端在簡單結扎后繼續搏動，可能表明該結扎不可靠，口工能會由于動脈搏動力而滑脫。這樣的動脈殘端應通過貫通縫合來確保安全可靠。貫通結扎可防止結扎線移位。對于直徑超過5mm的血管，如股動脈、脾動脈或腎動脈，通常需要采用貫通結扎和雙重結扎。有經驗的外科醫生在擇期手術中通常會在大的動脈血管切開之前進行貫通縫合來保證操作安全。

6.殘端的縫合：為了防止出血，用Prolene線縫合動脈近側殘端的方法偶爾仍在使用。

7.血管結扎器：血管結扎可在腹腔鏡手術中簡單而安全地將血管蒂離斷。它也可用于開放手術中夠不著的部位。這種器械可激發動脈的三排血管結扎器，然后在兩條結扎線之間切斷。血管套管有白色的或灰色的。它十分快捷而有效，但是非常昂貴。

參考文獻

圍手術期止血藥的合理應用[J]. 蔡雪峰，伍三蘭. 中國醫院藥學雜志. 2010（14）

重大手術后應用止血技能[J]. 蔡建強. 中國實用外科雜志. 2010（02）