重癥燒傷患者連續(xù)性血液濾過并發(fā)癥的現(xiàn)狀分析

文/秦緒菊

CVVH是在中心靜脈留置雙腔導管應用和普及的基礎上逐漸發(fā)展起來的一種連續(xù)性腎臟替代療法。CVVH除了用于腎臟等疾病的治療外，近年來也逐漸應用于急重癥患者的搶救，其作為一條新的治療途徑在重癥燒傷患者的搶救方面也正發(fā)揮著越來越重要的作用。重癥燒傷患者常伴有膿毒血癥、全身炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)及多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等。CVVH是一種能夠穩(wěn)定血流動力學，有效控制水和電解質(zhì)代謝平衡，改善組織氧代謝，滿足營養(yǎng)供給并清除循環(huán)過程中炎性介質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CVVH作為一種連續(xù)的腎臟替代療法，操作簡單，可隨時在患者床旁進行，不受時間、地點等限制，因而在重癥燒傷患者的救治中發(fā)揮著重要作用，但常由于并發(fā)癥的出現(xiàn)而中斷治療，所以只有采取有效預防措施，才是繼續(xù)治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)將CVVH操作過程中出現(xiàn)的與護理相關(guān)的并發(fā)癥及處理措施綜述如下。

1 護理相關(guān)并發(fā)癥

1.1 感染

CVVH為是一種侵入性操作，常選取股靜脈、頸內(nèi)靜脈置管。重癥燒傷患者的皮膚完整性大部分被破壞，抵抗力低，易發(fā)生創(chuàng)面感染和深靜脈置管的局部感染。重癥燒傷患者頭部及頸部大多存在創(chuàng)面，故常選取股靜脈穿刺置管。股靜脈與會陰部毗鄰，穿刺處易被大小便污染，這些都是造成感染的原因。全身感染表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，局部感染則出現(xiàn)刺處紅腫、疼痛和膿性分泌物。

1.2 凝血異常

凝血異常也是各種血液凈化治療的常見并發(fā)癥。在CVVH操作過程中發(fā)生體外管路凝血，這是由于患者大面積燒傷后血液黏稠度升高所致，因此無任何明顯的出血傾向的前提下，CVVH治療需常規(guī)使用抗凝劑。凝血異常常與患者受傷后出現(xiàn)的高凝狀態(tài)及抗凝劑用量少、血流緩慢、體外循環(huán)的血液溫度過低等有關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)過濾器、靜脈壺、體外循環(huán)靜脈導管等部位易發(fā)生凝血。因此，在治療中應格外注意濾器頂端血液是否分布均勻，濾器纖維有無暗紅色改變，靜脈壺內(nèi)的過濾網(wǎng)是否可見凝血塊或超濾速度明顯變慢等。

1.3 低血壓

低血壓的發(fā)生常與以下因素相關(guān)：容量相關(guān)因素，如超濾速度過快等；血管收縮功能障礙因素，如中重度貧血、透析前應用降壓藥物、透析液溫度較高等；心臟因素，如心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死、心臟舒張功能障礙等；其他原因，如溶血、出血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。

1.4 出血

抗凝劑的使用是造成CVVH過程中出血的主要原因。大面積燒傷后可致患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，對有出血傾向的患者及在治療中肝素用量過大等原因，都可能導致CVVH過程中出血。可在換藥時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷外敷藥有血性滲出，各種有創(chuàng)操作后穿刺點滲血，皮膚瘀點、瘀斑、血尿等方面也可觀察到。

1.5 體溫過低

治療過程中，體外循環(huán)的大量血液散發(fā)熱量，導致大量低于體溫的置換液進入體內(nèi)，是形成體溫過低的主要原因。患者有全身發(fā)冷、口唇發(fā)紺、寒戰(zhàn)、皮膚花斑等表現(xiàn)。

2 處理措施

2.1 控制感染

重癥燒傷患者失去了皮膚保護屏障，全身抵抗力降低。CVVH作為一種侵入性操作，有血液體外循和管道連接，穿刺部位極易受到污染，局部和全身感染非常常見。嚴格執(zhí)行深靜脈導管護理常規(guī)，穿刺處每日更換敷料兩次，所有管路均為一次性使用，每6h監(jiān)測體溫一次。嚴格做好病房的消毒和消毒隔離工作，限制探視。執(zhí)行操作時需對管口進行徹底消毒。而且，體外循環(huán)的連續(xù)及更換置換液也必須做到無菌操作，置換液現(xiàn)配現(xiàn)用。局部換藥時觀察傷口情況，有分泌物進行培養(yǎng)，發(fā)熱及時做血培養(yǎng)。置管留置時間以4~15d為宜。

2.2 抗凝血的護理

抗凝技術(shù)是CVVH順利進行的保證，頻繁的凝血、更換管路、濾器將會導致血液損失，治療時間縮短，治療成本增加。

2.2.1 抗凝劑的選擇

在治療前可先用肝素水（9%氯化鈉500ml+12500U）排出管路和濾器中的空氣，并保持30min的浸泡時間，使之肝素化。無出血傾向的患者使用低分子肝素抗凝，首劑0.1~0.3ml，4h后追加0.1ml；有出血傾向者則不予抗凝。

2.2.2 抗凝方式的選擇

降低血液黏稠度的方法可采用前稀釋法。在治療中密切觀察濾器頂端及靜脈壺過濾網(wǎng)，及時發(fā)現(xiàn)凝血跡象，如濾網(wǎng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)血液不均勻呈條索狀分布或過濾網(wǎng)有凝血塊等。操作時可每2h用0.9%氯化鈉200ml沖洗管路和過濾器1次，對于無肝素者可縮短至30~60min1次，這對延長濾器壽命和保證它的功能非常重要。

2.2.3 凝血指標的檢測

肝素用量應適當，有條件的醫(yī)院，每2h檢測一次血凝兩項指標，根據(jù)化驗出凝血時間來指導臨床如何應用肝素或是否需要更換抗凝劑。

2.2.4 儀器及環(huán)境發(fā)熱要求

由于機器報警，血濾機突然停止轉(zhuǎn)動也可引起凝血，所以在操作過程中要積累經(jīng)驗，迅速找到原因，排除故障，才能使CVVH順利進行。如凝血或濾過膜阻塞表現(xiàn)為跨膜壓升高，靜脈通路有阻塞表現(xiàn)為靜脈壓上升等。置換液溫度過低也可引起凝血，室溫控制在24~28℃為宜。

2.3 低血壓的預防及護理

每13—15min測血壓一次，每2h測中心靜脈壓1次，嚴格記錄出入液量，如果血壓、中心靜脈壓下降，要加快補液速度，提高膠體滲透壓，補充血漿及蛋白是最好的選擇，血管活性藥物的應用和調(diào)整超濾液量對升壓也有很好的作用。血壓不穩(wěn)定者應先調(diào)整血壓，待穩(wěn)定后方可上機，上機時血流量設置為50~80ml/min，上機成功后改為150~250ml/min。建議應用帶超濾控制系統(tǒng)的血濾機，進行血液中血容量監(jiān)測，適當降低超濾速度。血濾器間控制體重在5%以下。減少鈉鹽和水的攝入量對于容量相關(guān)因素導致的透析低血壓患者效果明顯。

2.4 出血的護理

使用肝素配制要準確，用量精確。根據(jù)化驗指標調(diào)整肝素用量，必要時遵囑用魚精蛋白中和。特殊療法能夠維持體外循環(huán)中的抗凝作用，如對有明顯出血傾向的重癥患者采用低分子肝素、枸櫞酸、置換液前稀釋法（即置換液從動脈壺泵入，在血液進入濾器前加以稀釋的一種方法）等抗凝技術(shù)，可以減少出血的風險。對有活動性出血和或高危出血傾向的患者，治療過程中應用無肝素抗凝技術(shù)，既可保證患者的安全，又能達到治療的目的，是一種行之有效的方法。

2.5 低體溫的護理

密切觀察患者體溫變化，每兩小時測一次，有些血濾儀器上有體溫控制裝置，可調(diào)節(jié)置換液的溫度在36.5~37.5℃。有時血濾機上的加溫裝置不能提供我們所需要的溫度效果，也可利用重癥燒傷患者常用的烤燈照射提高環(huán)境溫度，以實現(xiàn)間接加溫為目的。實施有效的措施，可使患者體溫不致過低。

綜上所述，CVVH應用于重癥燒傷患者，是血液凈化領域及治療學中的一項突破性進展，從純腎臟疾病到非腎臟疾病的救治領域。CVVH儀器設備的可移動性為我們的工作提供了方便，緩慢連續(xù)的替代腎臟消除有害物質(zhì)、阻止臟器的進一步損害，為搶救危重燒傷患者提供了有效可行的治療方法。在CVVH治療過程中，要求護士要熟練掌握血濾機的使用及常見故障的排除方法，還要有高度的責任心和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的豐富臨床經(jīng)驗，才能配合醫(yī)生達到治療目的。從預防并發(fā)癥著手，分析原因，配合醫(yī)生調(diào)整護理對策，在操作過程中嚴格按照血濾機的操作程序進行，仔細觀察每一個細節(jié)，不斷總結(jié)、積累操作中的經(jīng)驗和不足，只有這樣才能使CVVH順利進行，使重癥燒傷患者得到有效的治療。