住院病案首頁數據編碼質量的改進對策

文/黃麗華

有關研究表明，病案首頁數據的填寫直接關系到病案室的整體工作水平，填寫水平高低則直接體現出醫護人員的責任心。質量高的病案首頁數據填寫說明醫院的醫療護理服務水平高，因為醫護人員的必備技能之一是：嚴格按照病歷書寫的有關規定進行病案填寫。住院病案首頁的主要內容包括：（1）患者信息；（2）診斷信息；（3）住院信息；（4）費用信息。當住院病案首頁數據出現質量問題時，以往普遍認為是病案或臨床出現問題，實際上可能更為復雜。住院病案首頁不僅體現出醫院的醫療護理服務水平，而且也是具有法律意義的文書，一旦發生護患矛盾或醫患矛盾，可將住院病案首頁數據作為證據。有關資料顯示，住院病案首頁也是開展醫療安全管理工作的重要內容之一，嚴格按照規定準確填寫住院病案首頁可顯著提高醫療安全管理水平。我國一直以來對住院病案首頁的數據填寫較為重視，需醫院內部積極配合，從而加強病案室管理，提高住院病案首頁的整體工作質量。本文將分析住院病案首頁數據編碼的質量問題，再從2020年實施針對性改進措施，對比改進前后住院病案首頁數據編碼的質量情況，以期提高病案室管理水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究的主要內容為：住院病案（共460份，其中2019年抽查230份、2020年抽查230份）。

1.2 方法

抽檢2019年、2020年460份住院病案，總結影響住院病案編碼質量的有關因素，再提出改進措施。核對住院病案首頁與病案實際內容，病案實際內容主要有：（1）問題類型；（2）主要診斷；（3）其他診斷；（4）主要手術操作等。

改進前編碼錯誤的主要類型有：其一，例如惡性腫瘤術后化療或免疫治療等錯編為惡性腫瘤維持性治療；其二，惡性腫瘤患者接受手術治療后出院時主要診斷未及時根據病理檢查結果改為病理診斷結果，僅編碼為惡性腫瘤；主診斷應為惡性腫瘤手術后實施化學治療，而不應該是惡性腫瘤；描述惡性腫瘤時未明確腫瘤發生的具體解剖部位；其三，未及時按照更新后的編碼庫進行編碼；其四，將惡性腫瘤手術患者漏編為惡性腫瘤化療患者；其五，產科手術漏編為分娩后刮宮術以及手工取出胎盤等；其六，重癥住院患者漏編為無創呼吸機輔助通氣；其七，次診斷漏填，重要并發癥以及并發癥漏記，主要治療疾病的影像學診斷漏填。

影響住院病案編碼質量的有關因素：（1）臨床診斷與ICD編碼錯誤；（2）編碼員編碼操作水平不高；（3）臨床醫生未充分意識到住院病案首頁數據準確填寫的重要性；（4）編碼員與臨床醫生之間的溝通不到位。

改進措施：（1）加強臨床醫生對住院病案首頁數據準確填寫的重要性；（2）加強編碼員的編碼質量；（3）加強編碼員與臨床醫生之間的有效溝通；（4）不斷完善編碼質量控制流程以及持續改進住院病案首頁數據填寫與編碼質量。改進后編碼錯誤的主要類型有：其一，臨床醫生的主要診斷選擇出現錯誤，例如，入院診斷為骨質疏松作為主要診斷，未考慮肺部感染導致骨質疏松患者死亡，臨床醫生將感染性休克作為主要診斷；其二，漏報凝血功能障礙以及蛋白血癥；其三，臨床醫師漏填靜脈注射化療藥物以及心肺復蘇等。

1.3 觀察指標

分析改進前（2019年）、改進后（2020年）住院病案首頁數據編碼質量問題以及改進對策。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用x檢驗，計數資料采用t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

改進前（2019年），住院病案首頁數據編碼質量的主要問題為：①臨床醫生主要診斷選擇錯誤導致編碼錯誤，20例，占8.70%（20/230）；②編碼員主要診斷ICD-10編碼錯誤，25例，占10.87%（25/230）；③編碼員其他診斷漏編或多編，10例，占4.35%（10/230）；④臨床醫生主要手術操作選擇錯誤導致編碼錯誤，10例，占4.35%（10/230）；⑤編碼員主要手術操作ICD-9-CM-3編碼錯編，20例，占8.70%（20/230）；⑥編碼員其他手術操作漏編或多編，12例，占5.22%（12/230）；改進后（2020年），采取相應改進措施（加強臨床醫生對住院病案首頁數據準確填寫的重要性、加強編碼員的編碼質量、加強編碼員與臨床醫生之間的有效溝通、不斷完善編碼質量控制流程以及持續改進住院病案首頁數據填寫與編碼質量）后，住院病案首頁數據編碼質量的主要問題為：①臨床醫生主要診斷選擇錯誤導致編碼錯誤，5例，占2.17%（5/230）；②編碼員主要診斷ICD-10編碼錯誤，3例，占1.30%（3/230）；③編碼員其他診斷漏編或多編，2例，占0.87%（2/230）；④臨床醫生主要手術操作選擇錯誤導致編碼錯誤，2例，占0.87%（2/230）；⑤編碼員主要手術操作ICD-9-CM-3編碼錯編，2例，占0.87%（2/230）；⑥編碼員其他手術操作漏編或多編，1例，占0.43%（1/230）；改進前后數據住院病案首頁數據編碼質量問題所占比比較有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 改進前后住院病案首頁數據編碼質量的主要問題分析[n(%)]

3 討論

3.1 住院病案首頁數據編碼質量的主要問題分析

本文研究結果顯示，改進前（2019年），住院病案首頁數據編碼質量的主要問題為：20例臨床醫生主要診斷選擇錯誤導致編碼錯、25例編碼員主要診斷ICD-10編碼錯誤、10例編碼員其他診斷漏編或多編、10例臨床醫生主要手術操作選擇錯誤導致編碼錯誤、20例編碼員主要手術操作ICD-9-CM-3編碼錯編、12例編碼員其他手術操作漏編或多編。改進前共有97例出現住院病案首頁數據編碼質量問題，占42.17%。本文研究結果顯示，改進后（2020年），采取相應改進措施后住院病案首頁數據編碼質量的主要問題為：5例臨床醫生主要診斷選擇錯誤導致編碼錯、3例編碼員主要診斷ICD-10編碼錯誤、2例編碼員其他診斷漏編或多編、2例臨床醫生主要手術操作選擇錯誤導致編碼錯誤、2例編碼員主要手術操作ICD-9-CM-3編碼錯編、1例編碼員其他手術操作漏編或多編；改進后共有15例出現住院病案首頁數據編碼質量問題，占6.52%，改進前后數據住院病案首頁數據編碼質量問題所占比比較有統計學意義（P＜0.05）。從住院病案首頁數據編碼錯誤的原因能夠看出，經過相關改進后，編碼錯誤率顯著下降，主要是因為病案科有關工作人員通過組織討論與學習，確定具體責任人以及發生編碼錯誤的具體原因，從而提高編碼質量，降低編碼錯誤發生率。除此之外，通過提高臨床醫生的綜合水平，使其意識到規范填寫的重要性，從而使得住院病案首頁數據編碼的填寫更為規范。

根據2019年和2020年的檢查編碼情況，臨床醫師以及編碼員所造成的住院病案首頁數據編碼質量問題在很大程度上無法準確反映醫療期間已經發現的疾病，最終出現漏診。臨床診斷對于臨床醫生而言，是對患者的身心狀況進行綜合評估值之后做出的結論，一方面在臨床醫學中占據重要地位，另外一方面是病案的關鍵所在。臨床醫生重視且保證病案首頁填寫時的準確性，從而提高填寫質量。

從2019年和2020年住院病案首頁數據編碼錯誤的原因有：未能及時根據更新的編碼庫進行編碼修正，繼而發生編碼錯誤。因此，必須提高編碼員的業務能力，定期開展培訓，從而讓編碼員準備掌握新擴增或新修訂的編碼。

從2019年和2020年編碼員的主要診斷和操作編碼的下降趨勢來看，上述錯誤的發生多是因為編碼員對手術名稱了解不夠仔細，因此必須提高編碼員對于醫學知識的了解程度。病案科通過加強對編碼質量的核查以及開展集體討論與學習等，不斷提高編碼員的綜合素質。編碼員的其他診斷以及其他手術操作出現編碼錯誤的原因為：臨床醫生漏填。編碼員基本按照臨床醫生的診斷進行編碼，未按照病程記錄分析或修改其他診斷以及其他手術操作。

3.2 改進措施分析

（1）加強臨床醫生對住院病案首頁數據準確填寫重要性的認知。臨床醫生的主要診斷和主要手術操作對住院病案首頁數據編碼的填寫至關重要，因此必須加強臨床醫生對住院病案手術也數據準確填寫的認知。住院病案首頁的診斷設計醫療信息上報內容，對醫療付費和醫保等均具有重要價值。除此之外，規范臨床醫師的病歷書寫質量也可避免編碼錯誤。當前病歷書寫不規范的主要問題有：其一，診斷選擇不準確；其二，診斷的一般性描述被遺漏。加強臨床醫師對于常見疾病或罕見疾病的診斷名稱和病理診斷標準等，再通過定期學習，使得病歷書寫質量逐漸規范化。

（2）加強編碼員的編碼質量。病案室內部定期舉辦編碼業務的有關學習，積極參加專業的編碼培訓，獲取專業資格證書。積極參與醫院之間組織的編碼交流會，通過不斷學習來提高編碼員的專業能力。例如，在進行診斷和手術操作的ICD編碼時，首先通過閱讀病案內容，核對疾病診斷和手術操作名稱是否完全正確，及時補充遺漏處，對錯誤之處加強與臨床醫師的溝通進一步明確；其次根據病案記錄的具體內容來確定診斷的先后順序，合理選擇主要疾病的診斷以及相關操作；最后嚴格按照ICD分類規則進行編碼，必要時集體進行討論，再準確編碼。

（3）加強編碼員與臨床醫生之間的有效溝通。臨床醫師遺漏重要信息的填寫會導致住院病案首頁數據編碼錯誤，編碼員摘錄病案時如果未憑借病案記錄填寫，最終使得病案記錄的信息不夠完整。閱讀病案記錄的相關內容時需及時補充臨床醫師所遺漏的內容，對于存在爭議的病案，編碼員需及時加強與臨床醫生之間的有效溝通，從而提高編碼質量。

（4）定期進行培訓，總結問題，從而改進住院病案首頁數據填寫質量。以往住院病案首頁的質量控制采取終末質量控制方式，在回收病案之后需由病案工作人員進行質量控制，一旦發現問題需及時進行修改。此外，臨床工作壓力加大，也會導致編碼數據與實際數據不符情況發生。加強對臨床醫生和編碼人員的專業培訓，總結住院病案首頁填寫經常出現的問題，討論主要診斷的選擇原則。

綜上所述，住院病案首頁數據編碼質量問題比較多，采取針對性改進對策措施后可顯著減少住院病案首頁數據編碼質量問題。