論耳聾治肺

文/徐睿翔

耳聾既可以作為一種患者的自覺(jué)癥狀，又可以作為一種單獨(dú)的疾病，是指不同程度的聽(tīng)力減退，輕者聽(tīng)音不清，重者甚至完全喪失聽(tīng)力。中醫(yī)學(xué)早在先秦時(shí)代就有了耳聾相關(guān)的記載。《左傳·僖公二十四年》記載“耳不聽(tīng)五聲為聾”，體現(xiàn)了我國(guó)古代人民對(duì)耳聾的認(rèn)識(shí)。由于腎開(kāi)竅于耳，肝膽經(jīng)絡(luò)循行于耳，許多醫(yī)家從腎、肝膽著手論治耳聾。但其實(shí)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就已經(jīng)論述了肺與耳聾的聯(lián)系。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰“肺病者，虛則少氣不能報(bào)息，耳聾嗌干”指出若肺金受邪，會(huì)導(dǎo)致耳聾。后世醫(yī)家也有相關(guān)論述，如：劉完素在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中說(shuō)：“耳者，蓋非一也，以竅言之是水也，以聲言之金也，以經(jīng)言之，手足少陽(yáng)俱會(huì)其中也。有從內(nèi)不能聽(tīng)者，主也，有從外不能入者，經(jīng)也……假令耳聾者，腎也，何謂治肺？肺主聲。”更是首創(chuàng)了耳聾治肺的理論。本文從生理病理、基本證型、治則治法、臨床治療等幾方面對(duì)此進(jìn)行論證。

1 生理病理基礎(chǔ)

1.1 經(jīng)絡(luò)

肺的經(jīng)絡(luò)入耳，《內(nèi)經(jīng)》記載：“手太陰之絡(luò)會(huì)于耳中”，《靈樞·口問(wèn)》進(jìn)一步論述道：“耳者，宗脈之所聚也。”《素問(wèn)·繆刺論篇》曰：“邪客于手足少陰、太陰、足陽(yáng)明之絡(luò)、此五絡(luò)皆會(huì)于耳中。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)……其別氣走于耳而為聽(tīng)。”說(shuō)明耳竊聽(tīng)聲的功能與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。《溫?zé)峤?jīng)緯》也有進(jìn)一步發(fā)揮：“肺經(jīng)之結(jié)穴在耳中，名曰蘢蔥，專主乎聽(tīng)。”對(duì)此，干祖望認(rèn)為，“聽(tīng)”是指耳的功能，“蘢蔥”則指的是肺經(jīng)的經(jīng)絡(luò)之氣。

1.2 肺開(kāi)竅于鼻

《靈樞·刺節(jié)真邪篇》曰：“刺邪以手堅(jiān)按其兩鼻竅而疾偃其聲，必應(yīng)于針也。”清代的張志聰注釋道：“朦者，耳無(wú)所聞，上竅之不通也。以手堅(jiān)按其兩鼻竅，而疾偃其聲，必應(yīng)其耳中之針，是耳竅與鼻竅口竅之相通也。”現(xiàn)代解剖證明，耳與鼻通過(guò)咽鼓管相連通，以維持耳內(nèi)壓力的正常。若咽鼓管閉塞，耳內(nèi)形成負(fù)壓，毛細(xì)血管的通透性增加，液體滲出，則可能導(dǎo)致分泌性中耳炎，繼而導(dǎo)致患者聽(tīng)力下降。

1.3 肺主氣

《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》曰：“肺病者……虛則少氣，不能報(bào)息，耳聾嗌干。”說(shuō)明肺氣虛損會(huì)導(dǎo)致耳聾。《雜病源流犀燭》一針見(jiàn)血地指出：“蓋肺主氣，一身之氣貫于耳，故能為聽(tīng)。”只有肺氣充足，才能維持耳正常的生理功能。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病》中說(shuō)：“耳聾，少氣嗌干者，為肺虛……肺虛則少氣不能報(bào)息，耳聾嗌干……耳者，宗氣也，肺氣不行，故聾也。”不僅論證了肺氣虛所致的耳聾，還進(jìn)一步提出了肺氣不行之耳聾。顧世澄在《瘍醫(yī)大全·耳聾門(mén)主論》中說(shuō)：“耳聾因于氣閉者，有因怒傷及肝，痰因于火，或一時(shí)卒中，或久病氣虛，故耳聾及鳴者，所主宜舒郁調(diào)血，用導(dǎo)引宣通之法。”不僅補(bǔ)充了王肯堂關(guān)于氣郁耳聾的觀點(diǎn)，還提出了治則治法。劉河間作為首個(gè)明確提出耳聾治肺的醫(yī)家，在其著作中論述道：“人之眼耳鼻舌身意識(shí)神，能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能用也。若目無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞，鼻無(wú)所臭，舌不知味腸不能滲泄者，悉由……不能升降出入之故也。”指出耳的聽(tīng)音功能與氣機(jī)的升降出入密切相關(guān)。尤在涇在《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》中曰：“古云耳聾治肺，肺主聲，鼻塞治心，心主臭，愚謂耳聾治肺者，自是肺經(jīng)風(fēng)熱、痰涎閉郁之證，肺之絡(luò)會(huì)于耳中，其氣不通，故令耳聾。故宜治其肺，使氣行則聾愈。”此言記對(duì)前人的觀點(diǎn)進(jìn)行了精妙的總結(jié)。

1.4 金水相生

《難經(jīng)·四十難》言：“腎者，北方水也，水生于申，申者西方金，金者肺，肺主聲，故令耳聞聲。”最早論述了金水相生與耳的關(guān)系。李東垣在《脾胃論》中也提出：“耳者上通天氣，腎之竅也，乃腎之體而肺之用。”所謂的“用”指發(fā)揮功能的基礎(chǔ)，說(shuō)明耳竅的聽(tīng)覺(jué)功能實(shí)根于肺。沈金鰲也在《雜病源流犀燭·卷二十三·耳病源流》中提出：“然腎竅于耳，所以聰聽(tīng)，實(shí)因水生于金。”指出雖然耳為腎之竅，但要發(fā)揮正常功能，仍需要肺的幫助，其論述不可謂不精煉。

2 近現(xiàn)代醫(yī)家觀點(diǎn)

干祖望老中醫(yī)認(rèn)為，多數(shù)耳聾與肺功能異常有關(guān)。“耳聾諸癥，但凡有肺衛(wèi)表證者，均宜宣邪外達(dá)”，進(jìn)而將耳聾分為肺氣失宣、肺失肅降和肺氣不足三種類型，分別采取宣通肺竅、宣肺化痰、培土生金的治療方法。邱美和獨(dú)具創(chuàng)意地提出了“三部三臟”論治耳病的觀點(diǎn)，將中耳疾病歸屬于肺，在治療急慢性中耳炎時(shí)采取宣肺行氣、清熱利水的方法，取得了較好的療效。陳正平將耳聾的病機(jī)分為肺失宣肅、肺氣不足兩個(gè)方面，認(rèn)為雖然可能因?yàn)榛颊唧w質(zhì)、病程長(zhǎng)短等的不同產(chǎn)生許多變證，甚至兼雜其他臟腑，但治療的重點(diǎn)仍是恢復(fù)肺氣的宣發(fā)與肅降。

3 主要證型

3.1 邪阻耳竅

外感風(fēng)寒或風(fēng)熱邪氣，外邪閉阻于耳竅，導(dǎo)致氣機(jī)不得通暢、清氣不能上升、濁氣不能下降，輕則耳脹、耳閉，重則導(dǎo)致痰濕水邪滯留，耳中流膿。主要癥狀有：自覺(jué)耳中轟鳴作響，自聲增強(qiáng)、聽(tīng)力減退，耳內(nèi)鏡可見(jiàn)鼓膜內(nèi)陷，若有滲出或積膿則可見(jiàn)液平面；兼有咳嗽，若感受風(fēng)寒邪氣，則痰色白、質(zhì)地清稀、鼻塞流清涕、舌苔薄白、脈浮緊；若是風(fēng)熱邪氣，則流涕色黃、質(zhì)地黏稠，咯黃色痰，苔黃膩，脈弦滑或濡數(shù)。

3.2 內(nèi)濁阻肺

因外感后失治誤治，外邪入里，隨邪氣性質(zhì)、患者體質(zhì)、病程長(zhǎng)短、發(fā)病季節(jié)而演變?yōu)樘禎褡铚⑻禑嵊舴蔚炔煌C型，但總體仍是由于各種病理產(chǎn)物郁阻肺部，肺失宣降。主要癥狀有：聽(tīng)力減退，自聽(tīng)或可增強(qiáng)，鼓膜內(nèi)陷較為明顯，可見(jiàn)液平面，甚至可見(jiàn)鼓膜破損，膿液流出；咳嗽咳痰，若從熱化，則痰色黃黏稠，舌苔黃膩，脈弦滑；若是痰濕阻滯，則痰白量多，苔白厚膩，脈滑或濡。

3.3 肺氣虛弱

平素體質(zhì)虛弱，容易感冒，常常自覺(jué)少氣乏力，或因大病初愈、術(shù)后產(chǎn)后等原因?qū)е路螝獠蛔悖杂X(jué)耳脹、耳鳴，聽(tīng)力下降，耳內(nèi)鏡見(jiàn)鼓膜內(nèi)陷、渾濁，久病不愈者或可出現(xiàn)鈣化斑沉積，鼓室積液多清稀透亮，兼見(jiàn)咳嗽無(wú)力，咯痰色白清稀，短氣疲乏，舌苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力。

4 治療原則

最基本的治療原則是恢復(fù)肺氣的宣發(fā)與肅降功能。李梴在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中指出：“凡治聾，必先調(diào)氣開(kāi)郁。”只有肺氣宣降有序、氣機(jī)調(diào)暢通達(dá)，耳竅才能通暢。明朝的《奇效良方》中強(qiáng)調(diào)：“欲以開(kāi)發(fā)玄府而后耳中瘀滯通泄，凡治聾者，適其所宜。”故宜使用宣通開(kāi)竅的藥物，使郁閉的經(jīng)氣重新恢復(fù)通暢，耳竊聽(tīng)音辨聲的功能才能正常發(fā)揮。部分患者除了肺氣不通之外，由于耳聾反復(fù)發(fā)作或耳聾日久，尚兼有肺氣虛，故治療時(shí)還應(yīng)該注意宣肺與補(bǔ)肺相結(jié)合。此外，肺氣充盛，衛(wèi)外功能得以發(fā)揮，則患者就不易感受外邪，也能減少耳聾的發(fā)生。在宣、補(bǔ)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的癥狀和體征，四診合參，結(jié)合影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果，辯證選用溫、清、瀉、和等手法治療，可獲得較為理想的療效。

5 辨證論治

5.1 邪阻耳竅

宜采用宣肺散邪法。若患者外感風(fēng)寒邪氣，應(yīng)當(dāng)宣肺散寒，常用三拗湯加減。三拗湯出自宋朝《惠民和劑局方》，方中麻黃專疏肺郁，宣散氣機(jī)，是開(kāi)宣肺氣的要藥，不去根節(jié)，既可宣肺散寒，又使發(fā)中有收，不至于發(fā)散太過(guò)；杏仁不去皮、尖，散中有澀，斂降肺氣；甘草協(xié)調(diào)諸藥，共奏散寒宣肺、通竅散邪之功。若是外感風(fēng)熱邪氣，宜辛涼宣肺，可選用銀翹散加減。銀翹散為吳鞠通創(chuàng)立，方中金銀花、連翹辛涼輕宣，宣透外邪；薄荷、牛蒡子辛涼清熱；荊芥穗、淡豆豉辛涼解表；桔梗、竹葉、蘆根清熱散邪；甘草協(xié)調(diào)諸藥，共奏辛涼解表、宣散風(fēng)熱之功。

5.2 內(nèi)濁阻肺

宜采用宣肺化痰法。若是肺熱壅盛，可清化熱痰，代表方為麻杏甘石湯。方中麻黃宣肺利水；石膏清泄肺熱，同時(shí)制約麻黃；杏仁降氣止咳；甘草調(diào)和諸藥，可宣肺氣、清肺熱，耳聾自愈。若患者痰濕阻滯，宜化痰開(kāi)竅，方用二陳湯。二陳湯亦是出自《太平惠民和劑局方》，方中半夏燥濕化痰，和胃止嘔；橘紅行氣，使痰隨氣行；茯苓、甘草健脾滲濕，以消生痰之源；煎加生姜，既制半夏之毒，又協(xié)同半夏、橘紅和胃祛痰；少用烏梅，散中有收，使其不致辛散太過(guò)。諸藥合用，共奏宣肺化痰之功。

5.3 肺氣虛弱

宜采用益氣補(bǔ)肺法。可選用陽(yáng)和湯加減。陽(yáng)和湯出自《外科全生集》，方中重用熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰；鹿角膠生血益精；姜炭、肉桂溫脾助陽(yáng)；白芥子消痰散結(jié)；麻黃宣肺；甘草和諸藥而用，猶如離照當(dāng)空，陰霾四散，耳聾自愈。

6 病案舉隅

病案一：厙某某，女，24歲，初診時(shí)間為2021年2月6日，雙耳聽(tīng)力下降，右耳重于左耳。就診6天前雪天騎摩托車后出現(xiàn)頭痛鼻塞，伴流涕咳嗽、惡寒，無(wú)發(fā)熱，咽部疼痛，自服抗病毒顆粒后，咽部疼痛好轉(zhuǎn)。就診1天前出現(xiàn)雙耳聽(tīng)音不清，伴耳悶，聽(tīng)音如隔薄膜，繼而出現(xiàn)耳鳴，恍如雷聲，晝輕夜重，納可，眠差，二便正常，舌淡紅，苔白略厚，脈稍滑。查體見(jiàn)雙側(cè)外耳道無(wú)異常分泌物，右側(cè)鼓膜略內(nèi)陷，光錐縮短；咽部無(wú)明顯異常；雙鼻甲腫大，分泌物增多。電測(cè)聽(tīng)右耳27db，聲導(dǎo)抗見(jiàn)，B型曲線（鼓室積液）。辨證為風(fēng)寒束肺，治宜宣肺疏風(fēng)散寒。擬用三拗湯加減，具體方藥如下：麻黃6 g、杏仁10 g、柴胡10g、薄荷6g、白芷6g、辛夷6g、石菖蒲6g、甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，一日3次。另予院內(nèi)制劑鼻塞通滴鼻，每次1~2滴，每日3次。二診時(shí)間為2021年2月14日，自述聽(tīng)力明顯好轉(zhuǎn)，耳中脹悶感消失，白天耳鳴消失，但夜間偶有輕微耳鳴，納可，眠仍差，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白。囑患者按原方3劑服用，2日1劑，每日2服，繼續(xù)滴鼻。半年后隨訪，患者病瘥，再未出現(xiàn)耳鳴耳聾。

此例患者因外感風(fēng)寒邪氣，累及肺衛(wèi)、禍及咽喉，故出現(xiàn)惡寒頭痛等外感表證，且伴有咽喉疼痛，雖自服藥物，但仍未能完全祛除邪氣，余邪停于體內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，肺氣升降失司。而“肺主氣，一身之氣貫于耳，故能為聽(tīng)”，肺氣不通，耳的正常功能就不能發(fā)揮，故患者出現(xiàn)聽(tīng)力下降、耳脹耳鳴癥狀。結(jié)合病因及其他臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒束肺，治法當(dāng)疏風(fēng)散寒宣肺。方中麻黃、杏仁調(diào)理肺氣；柴胡、薄荷發(fā)表散邪；路路通、白芷、辛夷石菖蒲通竅；甘草調(diào)和諸藥。采用中醫(yī)外治的滴鼻療法可有效提高治愈率，減輕患者痛苦。本例患者西醫(yī)診斷為分泌性中耳炎，該病的發(fā)生與病毒感染、炎癥等因素有關(guān)，主要的病理機(jī)制是由于炎癥等因素導(dǎo)致咽鼓管部分或完全堵塞，通氣不良，進(jìn)而引起鼓室負(fù)壓，產(chǎn)生滲出液或漏出液。若配合使用滴鼻法，藥液可直達(dá)鼻咽部，收縮咽鼓管咽口的黏膜，改善鼻腔和咽鼓管的通氣狀況，減輕患者癥狀。內(nèi)外同治，協(xié)同增效，共奏宣肺通竅之功。

病案二：劉某，女，29歲，高中教師，初診時(shí)間為2020年5月24日。自訴2020年4月以來(lái)，雙耳出現(xiàn)鳴響，起初聲音較弱，繼而加重似蟬鳴，夜間或安靜時(shí)加重。由于負(fù)責(zé)高考班教學(xué)，工作繁忙，故未予以治療。自2020年5月以來(lái)，雙耳聽(tīng)力下降，起立時(shí)耳鳴尤其嚴(yán)重，伴有全身乏力倦怠，食欲不振，大便偏稀，不成形，夜間難以入眠，煩躁不安。望診見(jiàn)其面色少華，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌邊有齒痕，脈細(xì)弱；查體見(jiàn)雙側(cè)外耳道無(wú)異常分泌物，雙側(cè)鼓膜無(wú)明顯異常；林納試驗(yàn)（+）。中醫(yī)辨證為肺脾氣虛證，治宜補(bǔ)肺健脾。擬用玉屏風(fēng)散加減，具體方藥如下：黃芪（蜜炙）20g、白術(shù)20g、黨參10g、當(dāng)歸10g、茯苓15g、陳皮5g、柴胡6g、香櫞6g、石菖蒲6g、炙甘草6g。7劑，水煎服，一日一劑，一日3服。另用王不留行籽貼壓內(nèi)耳、腎兩穴位，囑患者自行行“鳴天鼓”療法，具體方法如下：兩手掌心緊貼于外耳道口使之暫時(shí)封閉，兩手指置于枕部，食指放于中指上，然后滑下，輕叩枕部，左右手各叩擊24次。二診時(shí)間為2020年6月9日，自訴耳鳴減輕，聽(tīng)力逐漸恢復(fù)，夜間能安然入睡。再予原方3付服用。

此例患者系高中畢業(yè)班教師，時(shí)常高聲宣講，生活不規(guī)律，導(dǎo)致肺脾氣虛。《內(nèi)經(jīng)》曰：“肺病者……虛則少氣，不能報(bào)息，耳聾嗌干。”肺氣虛弱，則無(wú)力支持耳聽(tīng)音的生理功能，治當(dāng)補(bǔ)益肺氣。本例患者脾氣亦虛，故應(yīng)肺脾同治。方中黃芪大補(bǔ)肺脾之氣；白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、茯苓健脾益氣，培土生金，資黃芪益氣固表之功；考慮患者壓力較大，故加柴胡、陳皮、香櫞疏肝解郁；石菖蒲通耳竅；甘草調(diào)和諸藥。“鳴天鼓”療法出自《靈劍子導(dǎo)引子午記》，常用于治療耳鳴、耳聾，獨(dú)具中醫(yī)特色。

7 小結(jié)

綜上所述，肺與耳在病理生理方面有著密不可分的聯(lián)系，相關(guān)的論述從古至今都有，“耳聾治肺”在臨床上確有指導(dǎo)意義。當(dāng)然，這一治療方法并不意味著從腎、肝膽論治耳聾是錯(cuò)誤的，仍需醫(yī)者準(zhǔn)確辨證、審證求因，不可偏信一法。