B超引導頭部神經阻滯聯(lián)合監(jiān)控麻醉處理對老年神經外科患者術后疼痛的影響

文/劉藝凡，唐亮，胡盈盈

手術可引起機體過度應激反應，導致一系列的系統(tǒng)功能失衡，而術中麻醉能有效降低手術導致的機體應激反應，改善術后免疫抑制，并有助于患者的術后鎮(zhèn)痛。既往研究發(fā)現，有76%以上的神經外科患者術后會出現中重度疼痛，有一定概率會刺激交感神經興奮，導致煩躁、血壓升高、嘔吐等應激反應。因此，對神經外科手術患者而言，優(yōu)質的麻醉方案不僅需要保證麻醉深度，還應同時具有強效和長時間的鎮(zhèn)痛效果。B超引導頭部神經阻滯聯(lián)合監(jiān)控麻醉處理是醫(yī)學科技發(fā)展的成果之一，是指麻醉醫(yī)生利用B超確保局部麻醉藥物在神經區(qū)域充分擴散，并監(jiān)測患者術中麻醉深度。與全麻相比，B超引導頭部神經阻滯聯(lián)合監(jiān)控麻醉處理對患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)干預較小，且阻滯禁忌證也更少。本研究觀察對比了全麻和B超引導頭部神經阻滯聯(lián)合監(jiān)控麻醉處理對對老年神經外科患者術后疼痛的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2019年1月至2022年1月神經外科手術老年患者為研究對象。納入標準：行神經外科手術；年齡>60歲；無嚴重心肺功能不全；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）Ⅱ～Ⅲ級；簽署研究知情同意書。排除標準：對研究所用麻醉藥物有過敏史；有周圍神經病變病史。對106例患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，兩組基線資料比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性（見表1）。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

兩組患者入室后均開放靜脈通道，滴注復方氯化鈉溶液，面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳等常規(guī)生命體征。

對照組患者行氣管插管全身麻醉，患者經面罩吸入咪達唑侖0.05mg/kg、瑞芬太尼2~4μg/kg、丙泊酚2mg/kg，待患者睫毛反射消失后面罩吸入順式阿曲庫銨0.02mg/kg，繼續(xù)等待至患者自主呼吸消失后插管，麻醉機輔助呼吸。術中根據呼吸參數、血氣分析結果調節(jié)麻醉劑量，維持呼氣末二氧化碳35~45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。術中維持使用丙泊酚和瑞芬太尼，分別采用Marsh和Minto藥代動力學參數靜脈靶控輸注模式給予，丙泊酚血漿靶控濃度初設2μg/ml，瑞芬太尼血漿靶控濃度初設4~6ng/ml，根據循環(huán)波動情況進行調整，維持血壓于基礎值±30%波動。手術結束后停藥，待患者自主呼吸恢復并清醒后拔除氣管導管，面罩吸氧并行常規(guī)監(jiān)測。

觀察組患者根據手術位置行同側B超引導頭部神經阻滯。分別于冠狀縫前和中線旁各2.5cm、耳郭最高點上方1cm或耳孔上方和后方各4cm處進行穿刺，之后分別將高頻探頭移動至眶上切跡邊緣、眉弓與鼻根外側交匯處、顳淺動脈外側耳顳神經處、枕后粗隆與乳突連線中部枕大動脈處、枕大神經外側1cm枕小神經處，使用平面內進針法緩慢注射0.5%羅哌卡因2~4ml，完成神經阻滯。然后靜脈緩慢注射右美托咪啶0.5~1μg/kg、復合地佐辛0.1~0.15mg/kg。患者術中維持面罩吸氧，氧流量4~6L/min，右美托咪啶0.5~1μg/kg靜脈泵注維持麻醉深度。

兩組患者手術操作為同一組神經外科醫(yī)生，麻醉操作由同一組麻醉醫(yī)生進行。

1.3 觀測指標

1.3.1 BIS監(jiān)測

采用邁瑞監(jiān)護儀BeneViewT5病人監(jiān)護儀監(jiān)測記錄兩組患者誘導前（T0）、插管時（T1）、手術開始時（T2）、手術結束時（T3）的BIS水平，BIS≥85~100為正常狀態(tài)，BIS≥65~<85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，BIS≥40~<65為全身麻醉狀態(tài)，BIS<40可能呈現暴發(fā)抑制，BIS等于0為無腦電活動。

1.3.2 術后疼痛

采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score, VAS)評估兩組患者術后1h、6h、12h、24h和48h的VAS評分。VAS評分為0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。

1.3.3 安全性

記錄兩組患者圍手術期的不良反應發(fā)生情況，包括低氧血癥、肺不張、感染、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者各個時間點的BIS比較

對照組術中T2、T3時刻BIS略高于觀察組，但兩組患者術中各個時間點的BIS相近，比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者各個時間點的BIS比較

2.2 兩組患者術后不同時間點的VAS評分比較

觀察組術后1h、術后6h、術后12h的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后24h、術后48 h的VAS評分相近，比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點的VAS評分比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術的高速發(fā)展，神經外科手術得到進一步完善，對于麻醉的要求日益提高，圍手術期的疼痛管理也成為臨床關注的重點。優(yōu)質的麻醉方案在保證麻醉效果的同時，還需要確保患者術后鎮(zhèn)痛效果。尤其是大腦作為生命中樞，神經外科手術對神經系統(tǒng)的損傷較大，劇烈的疼痛會直接刺激患者的交感神經系統(tǒng)，影響患者術后康復，甚至導致各種不良反應和術后并發(fā)癥的發(fā)生。

BIS是目前臨床應用最廣的一種鎮(zhèn)靜評估標準，能持續(xù)、客觀地反映患者大腦皮層的功能狀況。本研究中，兩組患者術中各個時間點的BIS相近。程芳等研究指出，B超引導頭部神經阻滯聯(lián)合監(jiān)控麻醉處理和氣管插管全身麻醉在神經外科鉆孔引流術中，兩者維持患者血流動力學的效果無顯著差異，進一步證實B超引導頭部神經阻滯聯(lián)合監(jiān)控麻醉處理在神經外科術中與氣管插管全身麻醉具有相近的麻醉效果。

疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗，隨著臨床“以人為本理念”的不斷深入，疼痛也被納入臨床五大生命體征監(jiān)測指標。神經外科手術因頭部分布著豐富的頭部感覺神，經包括枕大神經、枕小神經、耳顳神經、眶上神經和滑車上神經等，其術后疼痛被認為是最為嚴重的疼痛刺激之一，不僅會影響患者圍術期的生命體征穩(wěn)定，甚至可能造成不同程度的不良反應，導致不良預后。因此，對神經外科手術而言，良好的麻醉鎮(zhèn)痛至關重要。本研究中，觀察組術后1h、術后6h、術后12h的VAS評分低于對照組，兩組術后24h、術后48h的VAS評分比較無統(tǒng)計學意義，提示與氣管插管全身麻醉相比，B超引導頭部神經阻滯聯(lián)合監(jiān)控麻醉處理在神經外科術后早期的鎮(zhèn)痛效果更佳，這與其麻醉藥物的選擇和麻醉機制有關。B超引導頭部神經阻滯聯(lián)合監(jiān)控麻醉處理主要選擇右美托咪啶及地佐辛為麻醉藥物，其中，右美托咪啶作用于藍斑核α2腎上腺素能受體及外周受體，阻滯神經元放電，能明顯增強鎮(zhèn)痛效果，并延長局麻藥物神經阻滯的持續(xù)時間，有助于減輕患者術后疼痛。地佐辛在術后鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛等方面均有顯著效果，已被大量研究證實有助于減輕患者術后疼痛。另一方面，B超引導能從影像學上定位，清晰顯示目標神經結構和局部麻醉藥擴散情況，聯(lián)合監(jiān)控麻醉處理確定神經阻滯效果，兩者結合能有效阻斷手術傷害刺激向中樞神經系統(tǒng)傳導，既提高阻滯效果，又有助于減輕機體損傷導致的術中應激反應。

在術后不良反應方面，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示B超引導頭部神經阻滯聯(lián)合監(jiān)控麻醉處理有助于降低老年神經外科患者術后疼痛和術后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因，考慮與麻醉方式有關。氣管插管全身麻醉對患者呼吸道損傷較大，可能影響全身呼吸循環(huán)系統(tǒng)，誘導心律失常甚至肺部損傷。而B超引導頭部神經阻滯聯(lián)合監(jiān)控麻醉處理采用平面內進針法緩慢注射麻醉藥物完成神經阻滯，對呼吸系統(tǒng)的影響較小，患者僅需面罩吸氧即可保證氧供需平衡。

綜上所述，B超引導頭部神經阻滯聯(lián)合監(jiān)控麻醉處理有助于減少老年神經外科患者術后疼痛和術后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床應用價值顯著。但鑒于本次研究存在樣本量相對較小、納入患者局限為老年群體以及評價體系略有欠缺等不足，且神經外科手術局部操作不一，后續(xù)仍需進行大樣本、多年齡段的臨床研究，以深入探討B(tài)超引導頭部神經阻滯聯(lián)合監(jiān)控麻醉的臨床應用價值。