脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足的臨床療效觀察

文/吳若飛

糖尿病足是糖尿病患者臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，為下肢血管、周?chē)窠?jīng)病變所致踝關(guān)節(jié)以及皮膚軟組織感染、潰瘍及深部組織破壞，病理特征以微循環(huán)異常、組織嚴(yán)重缺氧和毛細(xì)血管阻塞為主，可導(dǎo)致組織感染，最終誘發(fā)肢體壞死，同時(shí)容易繼發(fā)潰瘍等嚴(yán)重癥狀，具有治療難度高和截肢率高等治療難點(diǎn)，對(duì)患者的身心健康和生存質(zhì)量危害較大。因此，積極地早期治療尤為關(guān)鍵。臨床治療本病以預(yù)防大血管或微血管病變?yōu)橹鳎哉{(diào)節(jié)改善組織微循環(huán)，重建毛細(xì)血管網(wǎng)為治療目標(biāo)，基于Ilizarov技術(shù)的脛骨橫向骨搬移術(shù)運(yùn)用于治療糖尿病足后，可明顯改善患肢血運(yùn)情況，緩解疼痛，促進(jìn)微循環(huán)再生，加速糖尿病足創(chuàng)面愈合，降低手術(shù)截肢率。為探究脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足的臨床療效，篩選我院2018年1月至2021年5月收治的50例糖尿病足患者，采用回顧性分析開(kāi)展本組研究。現(xiàn)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

入組對(duì)象為我院2018年1月至2021年5月收治的50例糖尿病足患者，分為2組，常規(guī)治療組為對(duì)照組，脛骨橫向搬移治療組為觀察組，各25例。觀察組：男/女：10/15例，年齡50~70歲，平均年齡（62.78±5.54）歲，平均病程（40.78±1.54）個(gè)月。對(duì)照組：男/女：9/16例，年齡48~71歲，平均年齡（61.67±5.68）歲，平均病程（39.56±1.47）個(gè)月。基線數(shù)據(jù)無(wú)差異（P＞0.05），可比較。

2組中糖尿病足分級(jí)情況（Wagner分級(jí)）：觀察組中Ⅱ級(jí)患者6例，Ⅲ級(jí)患者13例，Ⅳ級(jí)患者6例；對(duì)照組中Ⅱ級(jí)患者9例，Ⅲ級(jí)患者11例，Ⅳ級(jí)患者5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為2型糖尿病，符合《中國(guó)糖尿病足防治指南(2019版)》對(duì)糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患肢創(chuàng)面未累及踝部，WagnerII級(jí)及以上。（3）患者及家屬知情同意，術(shù)前對(duì)手術(shù)方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)知情同意。（4）術(shù)前血管彩超、CT血管造影（CTA）檢查示患肢主要?jiǎng)用}通暢。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙。（2）嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病。（3）合并惡性腫瘤。（4）合并意識(shí)和精神障礙。（5）患者依從性差及家屬不配合者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)照組患者給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療+外科清創(chuàng)、VSD治療

1.2.1.1 內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括血糖控制、血壓控制、降血脂，改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及改善基礎(chǔ)疾病狀況等

通常在糖尿病高蛋白飲食、血糖監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，采用胰島素治療，將空腹血糖、餐后血糖分別控制在6~8mmol/L、8~10mmol/L，對(duì)于高血壓患者通過(guò)服用降壓藥將血壓控制在135/85mmHg以下；在糖尿病下肢缺血患者中，大部分患者血液呈高凝狀態(tài)，采用抗凝措施，給予低分子量肝素鈣皮下注射以防血栓形成；對(duì)有末梢神經(jīng)病變患者，口服甲鈷胺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)潰瘍創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)敏感抗生素抗感染治療。

1.2.1.2 潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)治療

入院后及時(shí)清創(chuàng)，只清創(chuàng)不擴(kuò)創(chuàng)，主要是將黑色、黃色融爛的壞死組織徹底清除，其余組織保留，盡量保留關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)軟骨面可以起到保護(hù)軟骨下骨的作用；在充分清除創(chuàng)面或創(chuàng)腔的壞死組織后，若無(wú)繼發(fā)組織壞死風(fēng)險(xiǎn)可采用VSD負(fù)壓吸引充分引流。

1.2.2 觀察組：觀察組患者在給予對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，行脛骨橫向骨搬移術(shù)治療

1.2.2.1 術(shù)前行超聲多普勒

CTA檢查腘動(dòng)脈以下有部分動(dòng)脈血運(yùn)再通患者；其中血管前提條件為股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈通暢，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈至少1支通暢。

1.2.2.2 釆用椎管內(nèi)麻醉或全麻，術(shù)中不上止血帶

脛骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)5cm處脛骨內(nèi)側(cè)面為截骨部位；使用5.0cm*（l.5~2.0）cm金屬導(dǎo)板固定于截骨部位，沿導(dǎo)板邊緣與導(dǎo)板垂直（每隔1cm）作多個(gè)1cm長(zhǎng)切口分離組織至骨膜淺面（不切開(kāi)骨膜），截骨寬15~20mm、長(zhǎng)約50mm，用閉合截骨器連續(xù)沿截骨導(dǎo)板鉆孔，鉆孔只穿透一側(cè)骨皮質(zhì)，形成一相應(yīng)大小脛骨皮質(zhì)骨窗，在皮質(zhì)骨窗骨塊上鉆2個(gè)直徑2.5mm的孔，擰入2枚橫拉牽引半針，只入單側(cè)皮質(zhì)骨。然后，與牽引針平行，在脛骨截骨上、下端平行以牽引外固定架為導(dǎo)板，鉆入2根直徑4.5mm固定針（樁釘，穿透雙側(cè)骨皮質(zhì)）。將外固定架安裝好后，用小薄骨刀沿脛骨皮質(zhì)骨窗切透骨皮質(zhì)，最后安裝脛骨橫向骨搬移裝置并牢固鎖定各個(gè)骨針，檢查搬移順利后，逐層縫合，敷料包扎固定。

1.2.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后搬移方案采用“手風(fēng)琴”技術(shù)進(jìn)行骨搬移。術(shù)后第5天開(kāi)始進(jìn)行骨搬移:第1周向外搬移，每天搬移距離1mm，4次完成搬移;第2周以相同的速度往回搬移;第3周以相同的速度往外搬移;第4周搬移完成后脛骨骨窗回原位，復(fù)查X線片確定骨塊位置，再給予外固定架維持6~8周，X線片復(fù)查后拆除外固定架，整個(gè)療程共10~12周。期間術(shù)后針道口滴75%酒精預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的隨訪3個(gè)月的時(shí)臨床效果[治愈：潰瘍面基本愈合，好轉(zhuǎn)：治療后感染得到控制，患處分泌物減少，潰瘍面縮小，有新生肉芽組織，需繼續(xù)接受治療。無(wú)效：潰瘍面仍無(wú)變化，分泌物增多，創(chuàng)面增大，預(yù)計(jì)需要截肢（包括已截肢)]、癥狀消退時(shí)間（住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評(píng)分、截肢、創(chuàng)面愈合時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床效果對(duì)比

治療后，觀察組（84%）的臨床療效顯著高于對(duì)照組（40%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x=5.081，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者隨訪3月時(shí)的臨床效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

治療后，觀察組住院天數(shù)（22.03±2.26）d，術(shù)后疼痛評(píng)分（2.8±0.8）分，住院期間截肢1例；對(duì)照組住院天數(shù)（31.54±2.52）d，術(shù)后疼痛評(píng)分（4.9±0.74）分，住院期間截肢5例。觀察組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，人們的飲食和作息變化差異較大，這也導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病率逐年遞增，25%左右的糖尿病患者在漫長(zhǎng)的病程當(dāng)中出現(xiàn)下肢血管廣泛病變，多因胰島素分泌和作用缺陷，致使體內(nèi)葡萄糖水平和血脂水平異常增高，引發(fā)外周小血管及周?chē)窠?jīng)病變，從而引起下肢遠(yuǎn)肢端異常，導(dǎo)致微血管不暢和閉塞，從而引起動(dòng)脈灌注不足，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，誘發(fā)足部潰瘍、感染和壞疽。同時(shí)，該病對(duì)患者的肢體健康有著極大的危害性，一旦糖尿病足潰瘍惡化后，藥物無(wú)法再發(fā)揮有效治療作用時(shí)，就只能采取截肢治療，對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量影響極大。因此，積極地治療干預(yù)十分關(guān)鍵。

糖尿病足是糖尿病患者最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，然而傳統(tǒng)的血糖控制、局部清創(chuàng)和外科手術(shù)在糖尿病足的治療上效果不佳，仍具有較高的截肢率，血管再通術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù)雖可取得一定效果，但手術(shù)開(kāi)展技術(shù)要求較高，適應(yīng)證較窄，故而積極探尋一種降低截肢率和病死率的有效治療手段尤為關(guān)鍵。目前相關(guān)的手術(shù)治療包括血管外科的血管搭橋手術(shù)，介入科的血管支架及球囊擴(kuò)張手術(shù)雖可取得一定效果，但手術(shù)開(kāi)展技術(shù)要求較高，適應(yīng)證較窄；2011年提出的脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足，目前一些研究結(jié)果初步顯示脛骨橫向骨搬移技術(shù)可誘導(dǎo)糖尿病足下肢微血管網(wǎng)再生,促進(jìn)足部潰瘍愈合、避免截肢，降低糖尿病足整體風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)花奇凱等運(yùn)用脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療嚴(yán)重糖尿病足患者，患者保肢效果滿意，足部血運(yùn)及神經(jīng)功能得到明顯改善。張定偉等采用微循環(huán)重建技術(shù)治療了10例Wagner4級(jí)糖尿病足患者，術(shù)后病情均改善明顯，有效降低了截肢率，提高了患者生活質(zhì)量。本組研究中，選擇了脛骨橫向骨搬移術(shù)治療，取得了良好的效果：治療后，觀察組（84%）的臨床療效顯著高于對(duì)照組（40.00%）；本研究也存在不足，樣本量小，為回顧性研究，部分指標(biāo)未能系統(tǒng)性記錄（如術(shù)后血管造影，經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，激光多普勒血流測(cè)定等）；脛骨橫向骨搬移術(shù)是基于Ilizarov張力-應(yīng)力法則，緩慢持續(xù)的牽伸會(huì)促進(jìn)細(xì)胞增殖，激活生物合成功能，激發(fā)組織修復(fù)機(jī)制，激活局部骨、軟組織和血管的再生和活躍生長(zhǎng)，改善組織微循環(huán)。有研究表明，張力可以規(guī)律的作用活性組織，例如每天1mm的牽拉速度，便可以加快毛細(xì)血管的增長(zhǎng)速度，而橫向骨搬移可修復(fù)重建微循環(huán)，從而控制感染癥狀。脛骨橫向搬移術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于能夠改善糖尿病足足部微循環(huán)，恢復(fù)患肢血供情況，恢復(fù)受損組織活性。而術(shù)前行相關(guān)檢查明確下肢大血管是否狹窄或閉塞十分重要，研究表明糖尿病足患者下肢血管病變廣泛且嚴(yán)重，從股動(dòng)脈到足背動(dòng)脈均可受累，且隨著Wagner分級(jí)的增加而增加，而脛骨橫向骨搬移技術(shù)只能改善微循環(huán)，對(duì)大血管病變尚無(wú)研究表明能夠得到有效改善。術(shù)前行下肢動(dòng)靜脈彩超或數(shù)字減影血管造影（DSA）或CTA明確大血管病變尤為重要，如果下肢主要血管有栓塞或是嚴(yán)重動(dòng)脈硬化閉塞，應(yīng)首先行介入治療，再根據(jù)患者情況行橫向骨搬移術(shù)治療。

內(nèi)科治療是外科治療的基礎(chǔ)，在將患者血糖控制平穩(wěn)前提下，糾正患者貧血，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況非常重要，觀察組中1例住院期間截肢患者，Wagner4期，術(shù)后患者血糖控制不平穩(wěn)，患者依從性差，飲食不節(jié)制，術(shù)后創(chuàng)面治療效果差而截肢。

綜上所述，以脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足，可有效提高糖尿病足創(chuàng)面治愈率及保肢率，是一種有效方法。