三三排石法用于輸尿管鏡鈥激光碎石術后護理中的效果

黃平順 曹慧連

贛南醫學院第二附屬醫院，江西省信豐縣 341600

泌尿系統結石是泌尿系統的常見及多發病[1]，經藥物治療、大量飲水等方式治療無效的患者，采取輸尿管鏡鈥激光碎石術治療。但在術后會有結石碎片殘留，而殘余結石碎片極大可能會成為新的結石核心，使得遠期結石的復發率增高[2]，故在術后護理促進殘余結石排出很有必要。臨床常規護理是在術后囑咐患者多飲水、多排尿，但常規護理中飲水次數分散，集中產生的尿液少，而腎內結構復雜，尿液沖刷力不足以沖走位于腎盞的結石碎片，導致殘余碎石較多，結石排凈率較低[3]。三三排石法是指結合集中飲水、擺放健側臥位、熱敷叩擊三種促進結石排出的方法，其應用在輸尿管鏡鈥激光碎石術患者術后護理中，可能會有效減少結石殘留，進而提高結石排出率。基于此，本文探討三三排石法在輸尿管鏡鈥激光碎石術患者術后的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準，選擇2019年5月—2021年5月于我院接受輸尿管鏡鈥激光碎石術治療的92例泌尿系結石患者，患者及家屬簽署知情同意書。納入標準：(1)經影像學及其他檢查確診為泌尿系統結石[4]，行輸尿管鏡鈥激光碎石術治療；(2)行為能力、精神正常；(3)未合并全身性感染。排除標準：(1)結石直徑超過20mm；(2)伴有嚴重的心、肺等臟器功能障礙；(3)合并有輸尿管狹窄。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各46例。其中對照組男32例，女14例；年齡48～72歲，平均年齡(48.37±10.73)歲；術前結石最大直徑10～19mm，平均術前結石最大直徑(14.56±3.80)mm；殘余結石最大直徑3.2～6mm，平均殘余結石最大直徑(4.56±1.07)mm；結石部位：輸尿管13例，膀胱18例，腎結石15例。觀察組男35例，女11例；年齡46～75歲，平均年齡(49.42±10.22)歲；術前結石最大直徑11～19mm，平均術前結石最大直徑(15.34±3.26)mm；殘余結石最大直徑3.5～6mm，平均殘余結石最大直徑(4.75±1.10)mm；結石部位：輸尿管12例，膀胱15例，腎結石19例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均接受輸尿管鏡鈥激光碎石術治療，在術后2d開始排石護理。對照組接受常規干預，患者術后需每日飲水3 000ml，可分8次全部飲用完畢，每次間隔時間約70min。并進行適量運動，如上下爬樓梯、散步、立位足后跟離地自然落地撞擊地面等，運動量由患者自己控制，以感到不勞累為度。觀察組接受三三排石法干預：(1)成立干預小組：護士長作為組長，納入5名具有5年以上護理經驗的護士，在知網、萬方、PubMed等數據庫上查閱相關鈥激光碎石術后護理的相關資料，并整理科室內以往用于碎石術后排石的護理措施，最終選擇集中飲水、擺放健側臥位、熱敷叩擊三種方法作為三三排石法。(2)健康教育：術前安排患者及家屬參與排石護理的健康教育講座，詳細說明結石的形成原理、排石方法及碎石術后排石的重要性，使患者對術后排石護理引起重視，提高其接受護理的依從性；再分別講述三三排石法的內容、操作方法，并征求1位患者上臺協助演示，向家屬及患者強調現場學習的重要性，便于其出院后自行實施，并在講座結束后解答患者的疑問。(3)三三排石法實施方法：在每日三餐后集中飲水900ml，分3次飲用，300ml/次，在飲水后，選擇舒適處擺放健側臥位半小時，擺放健側臥位時，需用40℃的熱毛巾熱敷患側腎部半小時，并采用不同手法叩擊腎部，叩擊時根據殘余結石所在部位選取不同的體位，結石位于輸尿管采用健側臥位，結石位于膀胱、腎采取斜坡健側臥位，臀、腰部適當墊軟枕抬高保持低腰高擺放，身體冠狀面與床面保持45°～60°。患者在住院期間均由護士執行，操作過程中囑咐患者及其家屬二次學習，并逐漸指導家屬自行操作，護理人員在旁指導，逐漸向患者獨立執行過渡。要求患者出院后自行在家執行三三排石法，并要求與住院期間一致。兩組均觀察至術后14d。

1.3 觀察指標 (1)排石情況：術后14d，記錄結石排出率(泌尿系平片檢查見泌尿系統內無結石碎片，或雖有少許，但直徑≤4mm)及殘余結石排凈率(泌尿系平片見視野內無任何殘留結石)。(2)不同部位殘余結石排出情況：術后14d，兩組患者分別進行泌尿系平片檢查，觀察輸尿管、膀胱、腎殘余結石排出情況。(3)并發癥：記錄患者在術后14d內出現的血尿、膀胱刺激征并發癥發生情況。(4)護理滿意度：根據我院日常護理工作實際情況編制，包括技術與能力、生活照顧、健康指導、服務主動性與及時性、醫療環境與設施5個維度，共17個條目，每個條目為1～4分，分別表示“不滿意”“一般”“滿意”“很滿意”，總分68分，得分越高，表示患者對我院的護理滿意度越高。所有問卷當場發放，當場收回。

2 結果

2.1 兩組排石情況、不同部位殘余結石排出情況對比 觀察組結石排出率、結石排凈率及膀胱、腎部位殘余結石排出率高于對照組(P<0.05)；兩組輸尿管部位殘余結石的排出率對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組排石情況、不同部位殘余結石排出情況對比[n(%)]

2.2 兩組并發癥對比 觀察組并發癥總發生率低于對照組(χ2=4.246，P=0.039<0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥對比[n(%)]

2.3 兩組護理滿意度對比 觀察組的護理滿意度得分為(51.23±6.34)分，高于對照組的(46.29±6.13)分，差異有統計學意義(t=3.799，P<0.001)。

3 討論

輸尿管鏡鈥激光碎石術常為臨床首選治療泌尿系結石的方法，但鈥激光碎石容易有結石碎片殘留。一般來說，直徑不超過4mm的結石很容易隨著尿液排出體外。但有研究發現，在鈥激光碎石后有碎石殘留患者的遠期復發率約是結石完全排出患者的8倍[5]。控制結石遠期復發的關鍵在于術后早期采取措施促進殘余結石排出[6]。臨床在術后常規進行的護理是囑患者每天飲用足夠量的水，并進行適量的運動促進結石排出，但因腎的解剖結構復雜，殘留的結石通過飲水、運動等護理措施難以促進其完全排出，導致結石排凈率不理想[7]。而采用三三排石法有助于促進殘余結石的排出，進而提高結石排凈率。

泌尿系內殘留的結石可引起尿路感染及梗阻，對患者術后恢復十分不利。本文結果發現，三三排石法可促進患者膀胱、輸尿管、腎部位結石的排出，結石總排出率和排凈率較高，并有助于減少術后患者的并發癥，提高患者護理滿意度。本文結果與郁文琴等[8]的研究結果相符。經分析，三三排石法一方面讓患者在術后每日早中晚分次、定量、大量飲水可避免傳統飲水導致的水流不集中，通過增加尿量加強流水沖刷局部結石。另一方面，根據碎石殘留的部位，選擇適宜結石排出且患者自覺舒適的體位，患者采用健側臥位，通過重力作用促進排石以及在患處熱敷有助于緩解患者的疼痛、松弛腰部肌肉；同時采用不同叩擊手法針對位于不同部位的結石，對于腎下盞結石及輸尿管結石，可將左手背放在對應皮膚處，右手規律叩打左手背。對于腎臟內結石，先用力按壓背部外側，同時向背部脊柱側推動，力度逐漸減少，可將腎盞中結石推至腎盂輸尿管口。對于輸尿管下段結石，可使用腕關節高頻率輕重交替抖動以促進結石排出。對于腎臟結石，以腕關節或指掌做協調的連續擺動或環旋動作，用力從輕到重，速度均勻。上述方法將特定的技巧動作作用于人體體表，叩擊產生的力量均勻，同時具有柔和性、深透性，叩擊作用持續一定時間，有利于殘余結石的排出，進而提高結石排出率和排凈率，減少因碎石殘留導致的血尿和膀胱刺激征。宗玉如等[9]的研究也表示，密集的飲水治療配合適當的體位能大大提高結石排出率，在減輕患者疼痛的同時可降低并發癥發生率，本文結果與之相似。

此外，本文結果還發現，兩組輸尿管部位殘余結石排出率無顯著差異，與郁文琴等[8]報道的結果不相符，可能由于輸尿管的解剖結構是呈細長扁圓狀的管道，對于殘留的小結石，結石直徑小于輸尿管的管徑0.5～0.7cm，容易通過飲水和運動的方式排出體外，也可能是因為本研究納入的總樣本量偏少，其中殘余結石在輸尿管部位患者的例數較少，不足以形成統計學意義。

綜上所述，相較于常規護理，在輸尿管鏡鈥激光碎石術后應用三三排石法，可有效提高患者結石總體排出率和排凈率，且術后并發癥較少，患者滿意度高。