胃復安使用時機對鼻空腸管首次置管成功率的影響*

牟 丹 黃石華 程一恒 劉楚欣 李志月

廣東省清遠市人民醫院ICU二區 511518

神經重癥患者具有耗能高、代謝快、免疫力低等特點，早期給予足夠的營養支持，尤其是腸內營養，可預防低蛋白血癥，維護機體器官的代謝，提升免疫力，降低肺部感染風險。鼻胃管及鼻空腸管是重要的腸內營養途徑，但由于鼻胃管易引發胃潴留、食管反流、吸入性肺炎等喂養不耐受的并發癥，一旦發生喂養不耐受，將會中斷腸內營養，不能滿足神經重癥患者腸內營養的需求[1]。鼻空腸管管端留置需經幽門抵達空腸，可極大降低胃潴留及食管反流風險，減少誤吸及吸入性肺炎發生風險[2-3]。盲插法是鼻空腸管留置的常見方式，優點是操作成本低、技術要求不高、無輻射；缺點是非直視下操作可能引起鼻道或胃腸道黏膜損傷。胃復安是促胃動力藥，其具有促進幽門括約肌松弛，加速十二指腸、幽門空腸松弛，加速胃排空的作用，在鼻空腸管盲插中常用于減少插管阻力，增加插管成功率[4]。目前臨床上關于胃復安的使用時機尚未形成標準，本文分析了胃復安在鼻空腸管插管不同應用時機對插管效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院ICU 2019年10月—2020年10月收治的神經重癥患者90例，采用隨機數字表法將其分為對照組與研究組，每組45例。對照組中男26例，女19例；年齡32～72歲，平均年齡(51.80±12.79)歲；原發疾病：腦出血22例，腦梗死12例，顱腦損傷9例，蛛網膜下腔出血2例；伴機械通氣14例；APACHEⅡ評分[5]15～38分,平均評分(24.28±5.46)分。研究組中男29例，女16例；年齡30～75歲，平均年齡(52.22±12.96)歲；原發疾病：腦梗死21例，腦出血14例，顱腦損傷9例，蛛網膜下腔出血1例；伴機械通氣16例；APACHEⅡ評分 17～39分,平均評分(24.47±5.82)分。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2) 生命體征平穩，意識清晰，可耐受鼻空腸管置入操作，符合鼻空腸管適應證；(3)患者腸內營養支持時間>3d；(4) 未進行消化道手術者；(5) 無留置鼻空腸管相關禁忌證；(6)患者及家屬知情并同意。排除標準：(1)伴食管炎、消化道出血、腸梗阻等消化系統疾病；(2)伴嚴重心、肝、腎臟器官功能障礙；(3)鼻空腸管禁忌證，如嚴重腹脹、腹瀉、腸道缺血、無法耐受等。

1.3 方法 兩組患者均使用同一品牌的一次性使用鼻胃腸管(安吉簡成醫療科技有限公司生產，批號：2660922)留置，核對患者的姓名、床號后，向患者做好病情的解釋說明工作，取得其配合。對照組留置前10min緩慢靜脈注射10mg鹽酸甲氧氯普胺注射液(河南海潤弘制藥股份有限公司生產，國藥準字H41020322，規格1ml∶10mg，商品名：胃復安)，患者取右側臥位，將床頭抬高30°后，選擇一側鼻腔，將鼻空腸管沿鼻腔壁緩慢插入，當管道抵達喉部時，將患者頭向前輕微彎曲，清醒的患者囑其行吞咽動作，并配合吞咽動作將管道輕輕推入，待鼻空腸管抵達胃部后，抽取胃液，行胃pH值檢測，并聽診胃區有無氣過水聲，確認在胃內后繼續緩慢推送鼻空腸管，待鼻空腸管通過幽門后，每進入10cm，注入空氣20ml，將鼻空腸管緩慢推入至95～120cm，抵達空腸；后采用床旁X線腹部平片檢查，判斷鼻空腸管置管位置準確后固定，行腸內營養支持。研究組：操作手法與對照組一致，待確定鼻空腸管進入胃內后，緩慢靜脈注射胃復安10mg，30s～1min后采用持續壓低推入手法，隨胃腸蠕動波(腸管有向內吸入感覺)，順勢緩慢向內推70～85cm抵達空腸，床旁X線平片檢查鼻空腸管位置妥當后固定，行腸內營養支持。

1.4 評價指標 (1)比較兩組患者鼻空腸管一次性置管成功率及置管時間。一次性置管成功標準：鼻空腸管插管順利抵達空腸，無須重新置管。(2)比較兩組患者置管的不良反應，包含惡心嘔吐、呼吸困難、腹痛腹脹、鼻咽部出血。

2 結果

2.1 一次性置管成功率及置管時間 研究組一次性置管成功率高于對照組，置管時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一次性置管成功率及置管時間比較

2.2 置管不良反應 研究組惡心嘔吐及總不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組置管不良反應比較[n(%)]

3 討論

危重癥患者由于早期應激反應可引起嚴重的代謝紊亂，導致營養物質丟失及攝入不足，引起營養不良[6]。營養供給不足或供給方式不恰當，將直接影響腸內營養效果，調查[7]發現，有40.0%～60.0%的ICU患者接受腸內營養支持，但實際提供的僅為患者需求量的60.0%，因而提升營養支持效率是目前危重癥患者救治中所需考慮的重要現實問題。

鼻胃管是危重癥患者常見營養支持方式，其具有操作簡單、技術難度適中、置管成功率高等優點。鼻空腸管技術與鼻胃管比較難度較大，操作要求較高，置管成功率較胃管置管較低，美國危重癥醫學會及腸外腸內學會營養指南建議[8]，若患者無法耐受鼻胃管喂養，置入鼻空腸管時可采用鼻空腸管喂養。我國神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識也有相同建議[6]，鼻空腸管可作為早期應用于鼻飼耐受性低、胃潴留、胃排空延遲、相關性肺炎及近端胃腸道吻合術的患者。目前，鼻空腸管留置方式較多，如內鏡引導下的置管法、X線引導置管法、胃腸手術后置入法、床旁盲插法等。內鏡引導下置管法耗時長，耐受性不佳；X線引導置管法將導致醫務人員與患者暴露在放射性輻射中，引起生理損害；盲插鼻空腸管可引起鼻腔、腸胃黏膜損傷，且需長時間等待鼻空腸管隨患者呼吸及吞咽動作下行，耗時較長，耐受性差且成功率不高；因此尋求安全有效的鼻腸管置管方式十分重要。

盲插鼻腸法國內外常用的是Corpark10-10-10床邊留置鼻腸管法，該方法是指靜脈注射胃復安10mg，等待10min后，在管道管體外保留10cm。該方式經國外多次實踐證明安全有效，置管過程中可同時確定鼻腸管是否在胃內盤曲，置管后可立即進行X線定位及喂養。胃復安可經阻滯多巴胺受體作用于延腦催吐化學感受區，有良好的中樞鎮吐作用；另外還可作用于上消化道，促進胃及上部腸段的運動；提升靜息狀態胃腸道括約肌張力，增加下食管括約肌張力及收縮幅度，加速胃排空；最后胃復安還可促進幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇、胃體與上部小腸的功能協調，在鼻空腸管留置中應用， 提升置管成功率[9]。本文結果顯示，研究組一次性置管成功率高于對照組，置管時間短于對照組，說明待鼻空腸管進入胃內后靜脈注射胃復安10mg，可有效提升鼻空腸管一次性置管成功率，并縮短置管時間。胃復安靜脈注射后30s～1min起效，作用時間持續約1h，常規的胃復安靜脈注射時間為鼻空腸管留置前10min，但鼻空腸管留置是經鼻腔、食管、胃、幽門口、十二指腸、空腸的途徑完成插管，胃復安對鼻腔與食管無促進蠕動作用，若在留置前靜脈注射胃復安，并不會對鼻空腸管途經鼻腔與食管路徑產生影響；但在鼻空腸管抵達胃內后開始注射，由于胃復安起效時間很短，有更充裕的時間讓鼻空腸管管端通過幽門口及十二指腸，抵達空腸，提升一次性置管成功率，并縮短鼻空腸管留置時間。由于神經內科重癥患者病情危重，部分患者在鎮痛鎮靜藥物、呼吸機刺激、營養不良等影響下，胃蠕動緩慢；若在留置前即推注胃復安，可能出現標準量靜脈注射后，鼻空腸管仍舊無法抵達空腸部位，需增加胃復安應用劑量以實現鼻空腸管留置，而短期內大量的胃復安可能引起昏睡、煩躁、睡眠障礙、頭痛、容易激動、惡心嘔吐等不良反應[10]。

本文結果顯示，研究組惡心嘔吐及總不良反應發生率低于對照組，說明待鼻空腸管進入胃內后靜脈注射胃復安10mg，可有效降低鼻空腸管留置的不良反應發生率。原因主要與待鼻空腸管進入胃內后靜脈注射胃復安10mg，提升了鼻空腸管一次性留置成功率，減少了盲插過程中由于導管管端對胃及十二指腸的刺激，緩解了胃內壓力，減輕了上腹部壓迫感，進而降低了惡心嘔吐發生率。另外待鼻空腸管抵達胃內后再注射胃復安，無須注入空氣，只需隨胃腸蠕動波，順勢緩慢推動鼻腸管，可較好實現鼻空腸管通過幽門抵達空腸；而置管前注射胃復安，需持續注入空氣以促進胃幽門、十二指腸的膨脹，繼而實現置管過程，但該過程易誘發腹痛腹脹。

綜上所述，待鼻空腸管進入胃內后靜脈注射胃復安10mg，可有效提升一次性置管成功率，縮短鼻空腸管的留置時間，并降低了鼻空腸管留置帶來的不良反應。