門脈血流對PHT患者肝功能及預后評估價值*

吳金棉 羅駿陽 梁炎輝 陳大娟

1 廣東省佛山市三水區人民醫院醫學影像科 528000；2 中山大學附屬第三醫院介入科； 3 佛山市三水區人民醫院醫學超聲科

門靜脈高壓癥(Portal hypertension，PHT)是指門靜脈壓力>13.3cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)或肝靜脈壓力梯度(HVPG)>6.7cmH2O，主要由門靜脈系統血流受阻或(和)血流量增加造成的門脈及其血管內壓力升高[1]。PHT是肝硬化患者的嚴重并發癥，隨著病情進展，可能誘發食管或胃底靜脈曲張破裂出血、肝腎綜合征、肝性腦病、腹腔積液、肝癌等，嚴重危及患者生命安全[2]。門脈血流動力學是評估PHT患者門靜脈血液循環系統的流動參數，改良Child-Pugh分級通過白蛋白、總膽紅素、腹水、凝血酶原時間、肝性腦病分析肝臟受損程度，評估患者肝儲備功能[3-4]。但PHT患者門脈血流動力學相關指標與改良Child-Pugh分級、預后關系如何尚缺乏大量臨床研究。基于此，本研究以我院PHT患者236例為研究對象，分析門脈血流動力學相關指標與改良Child-Pugh分級的相關性及預測預后的具體價值。現將具體結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年5月我院236例PHT患者為觀察組，符合《經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療肝硬化門靜脈高壓共識意見》中PHT相關標準[5]，結合病史、臨床表現、實驗室檢查結果確診；排除上消化道出血、門靜脈血栓、近期使用影響血流動力學的藥物(血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、硝酸類藥物、抗凝劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑、化療藥物)、影響門靜脈血流動力學手術史(食管或胃底曲張靜脈套扎術、硬化劑注射、肝臟手術及脾臟切除術)。按照1∶1的比例選取同期無PHT且肝功能正常、無肝病病史的健康體檢者236例為對照組，腎功能正常、血脂正常、病毒性標志物呈陰性、無嗜酒史。觀察組男154例，女82例，年齡39～65歲，平均年齡(51.76±5.07)歲；對照組男149例，女87例，年齡38～65歲，平均年齡(50.49±5.75)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 清晨空腹靜止狀態下取平臥或半仰臥位，采用彩色多普勒超聲診斷儀(日本東芝，140A型)，凸陣探頭，探頭頻率為35～40MHz，檢測門靜脈主干內徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度，計算門靜脈血流量(π·R2·V·60)，其中R為靜脈半徑，V為平均血流速度。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組及觀察組不同改良Child-Pugh分級患者門脈血流動力學指標，包括門靜脈主干內徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量。(2)采用Spearman相關系數分析門脈血流動力學與改良Child-Pugh分級的相關性。(3)經門診、住院、電話隨訪等方式對患者進行追蹤，根據PHT患者1年內預后情況分為生存和病死，經Logistic回歸模型分析PHT預后的影響因素。(4)采用受試者工作特征曲線(ROC)分析門脈血流動力學指標預測PHT患者預后的價值。

2 結果

2.1 兩組門脈血流動力學指標比較 觀察組門靜脈主干內徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組門脈血流動力學指標比較

2.2 觀察組不同改良Child-Pugh分級患者門脈血流動力學指標 觀察組236例患者改良Child-Pugh分級A級76例、B級102例、C級58例。不同改良Child-Pugh分級患者門靜脈主干內徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量比較，差異有統計學意義(P<0.05)；隨著改良Child-Pugh分級增加，門靜脈主干內徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量呈遞增趨勢，即C級>B級>A級，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組不同改良Child-Pugh分級患者門脈血流動力學指標

2.3 觀察組門脈血流動力學與改良Child-Pugh分級的相關性 觀察組門靜脈主干內徑(r=0.315)、門靜脈最大血流速度(r=0.357)、門靜脈平均血流速度(r=0.403)、門靜脈血流量(r=0.426)與改良Child-Pugh分級呈正相關(P<0.05)。

2.4 觀察組預后影響因素分析 經單因素Logistic回歸模型分析顯示，改良Child-Pugh分級、門靜脈主干內徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量均與PHT患者預后有關(P<0.05)；進一步多因素Logistic回歸模型分析顯示，改良Child-Pugh分級、門靜脈主干內徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量是PHT患者預后的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組預后影響因素分析

2.5 門脈血流動力學指標預測PHT預后的價值 236例PHT患者隨訪1年，生存218例，病死18例。以病死者門脈血流動力學指標作為陽性樣本，以生存者門脈血流動力學指標作為陰性樣本，繪制各指標預測PHT預后的ROC曲線，結果顯示，門脈血流動力學各指標預測預后的AUC分別為0.707、0.746、0.805、0.828；應用SPSS軟件的聯合應用ROC理論模式，構建各指標聯合預測PHT預后的ROC模型，結果顯示，聯合預測的AUC最大，為0.893。見表4。

表4 門脈血流動力學指標預測PHT預后的價值

3 討論

PHT是肝硬化常見并發癥之一。肝硬化患者肝臟內部結構紊亂，肝臟血管結構變化，門靜脈無法回流至肝靜脈，致使門靜脈壓力增加；同時血液中血管活性物質分泌增加，加大肝內阻力，持續的門靜脈高壓力狀態進一步導致門脈壓力升高[6]。因此，科學有效評估PHT病情、預測預后情況對指導制定治療方案具有重要意義。

目前改良Child-Pugh肝功能分級是臨床評估PHT病情及轉歸常用工具之一，雖對臨床有指導價值，但操作煩瑣，易受主觀因素影響，需進一步完善相關評估機制[7]。基于PHT發生發展與門脈血流異常密切相關，推測從此入手或可為臨床評估PHT病情提供參考。本研究發現，PHT患者門靜脈主干內徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量升高顯著，與相關研究[8]結果一致，但其與PHT病情間具體關系如何尚需進一步探討。繼續對比發現，隨改良Child-Pugh分級增加，門靜脈主干內徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量呈遞增趨勢(P<0.05)。分析主要是因改良Child-Pugh分級所評估內容與肝功能損傷程度等關系密切，其分級越高提示肝損害越嚴重，而門脈血流動力學變化亦與肝損害密切相關，隨肝損害及內部結構紊亂程度加重，門靜脈回流阻力呈增加趨勢[9-10]。上述研究說明PHT患者門脈血流動力學變化與改良Child-Pugh肝功能分級關系密切，可為臨床評估病情提供重要參考。

此外，PHT患者預后情況亦是指導臨床有效完善治療方案、確保患者最大化獲益的關鍵環節。本研究結果顯示，1年內病死患者門靜脈主干內徑、門靜脈最大血流速度、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量升高更顯著(P<0.05)，同樣說明上述指標或可應用于PHT患者預后評估。但還有研究表明，PHT患者預后受多種因素影響，如病史、年齡等均與其預后有關[11]。本研究經Logistic模型分析發現，在校正年齡、性別、病史等混雜因素后，改良Child-Pugh分級、門脈血流動力學仍與PHT患者預后有關(P<0.05)，客觀說明門脈血流動力學是PHT患者預后的重要影響因素。因PHT病理生理變化主要表現肝內血流重分布，肝功能較好時，肝左外葉尚能代償維持肝代謝功能；而疾病進展至晚期時，無法滿足肝功能代償需求，同時門靜脈入肝血流被阻斷直接造成門靜脈壓力增大[12-13]。因此，門脈血流動力學升高越顯著，肝功能越差，患者病死風險越高，提示臨床可根據門脈血流動力學情況積極完善相關治療方案，以控制病情進展。

綜上所述，PHT患者門脈血流動力學與改良Child-Pugh分級密切相關，在預測患者預后中具有較高價值，有利于為臨床治療方案的制定提供參考。