T形鋼板與雙支撐鋼板后外側入路治療后外側脛骨平臺骨折的效果對比分析

劉 威

河南省周口骨科醫院手外科，河南省周口市 466000

脛骨平臺骨折(Tibial plateau fracture，TPF)是全身性骨折中較為常見的一種，根據“三柱分型”理論其又可分為零柱、內側柱、外側柱、后側柱、雙柱和三柱骨折，其中后外側TPF屬于后側柱骨折中的一種，臨床并不常見，其發生機制為因受到外力的作用，致使股骨外髁出現較強的剪切力，該剪切力作用于脛骨平臺，從而導致關節面出現劈裂性骨折或塌陷[1]。該類型骨折患者若未能獲得及時恰當的治療，將會引發創傷性關節炎，導致關節出現疼痛癥狀，影響患者生活質量。臨床對該類型骨折多采取后內側、前外側、腘窩S形、腓骨頭截骨等入路方式進行治療，但治療效果欠佳。因此，探究更為合理有效的治療方式對患者康復及其預后具有重要意義。本文對我院接收的42例后外側TPF患者分別采用T形鋼板和雙支撐鋼板內固定治療，對比兩種內固定方式的效果差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2020年1月收治的42例后外側TPF患者，根據不同內固定方式分為對照組、觀察組，各21例。對照組男12例，女9例；年齡23～54歲，平均年齡(38.74±8.93)歲；Schatzker分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型14例。觀察組男13例，女8例；年齡22～54歲，平均年齡(38.61±8.83)歲；Schatzker分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型13例。兩組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)，有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①影像學診斷結果顯示為后外側TPF；②骨折發生至手術時間在3周以內；③自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并嚴重精神病癥者；②股骨先天畸形者；③脛腓骨先天畸形者；④骨折病史或膝關節畸形(可對HSS評分產生影響)；⑤血管神經損傷合并者；⑥外周血管疾病嚴重者；⑦拒絕配合醫療工作者。

1.3 方法 (1)術前準備：術前完善相關常規檢測，包括凝血功能、血生化及血常規等，同時明確脛骨平臺受傷程度及范圍(經CT及X線檢查)，并進行手術前的輔助治療，包括牽引、止痛、消腫、預防血栓等，待患者出現皮紋皺褶時實施手術。(2)手術方法：①對照組采用雙支撐鋼板內固定治療。給予患者漂浮體位，氣管插管全麻，下肢綁扎止血帶。消毒、鋪巾后以股二頭肌前緣為起始點，繞過腓骨小頭后方于膝關節后外側做一弧形切口，并沿腓骨后內側緣向下延伸約8 cm，打開筋膜顯露腓總神經，鈍性分離比目魚肌和腘肌，并向遠端牽開，以充分顯露脛骨平臺。使用骨膜剝離子頂起塌陷的骨折面，并擇取自體髂骨進行植骨處理，使用支撐鋼板固定。鋼板所放位置要避開脛前動脈。隨后通過脛前肌間隙向下對筋膜予以鈍性剝離，經由脛骨平臺外側置入支撐鋼板。確認手術效果良好后，關閉關節囊和切口。②觀察組予以單純T形鋼板內固定治療。前期準備與對照組一致，以腘窩橫紋中點為起點橫向向外做切口，并于橫紋肌止點處呈直角向下延伸直至腓骨頭遠端約6cm處。分離皮下組織暴露腓總神經、腓腸外側皮神經。對膝下外側動脈進行結扎，鈍性剝離比目魚肌、腘肌后向內下方牽引，橫行切開外側關節囊，顯露骨折端。使用骨膜剝離子頂撥復位塌陷關節面，若患者存在骨缺損選取自體髂骨或人工骨填充，選用合適規格的3.5mm T形支撐鋼板，塑形后置于后外側平臺并固定，確認手術效果良好后，關閉關節囊和切口。(3)術后處理：為預防感染，術后使用抗生素2d，導尿管及引流管次日拔除。盡快進行康復鍛煉，術后90d根據患者恢復情況開展負重行走訓練。

1.4 觀察指標 (1)術中及術后指標：主要從術中失血量、手術用時、骨折愈合用時、術后引流量、住院用時5項指標進行觀察。(2)膝關節功能和疼痛程度：以兩組術后1個月、3個月、6個月為評估時間節點，對每個時間節點的改良美國特種外科醫院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關節功能評分[2]及疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale，VSA)[3]進行對比；HSS評分總分為100分，得分越高，表明功能恢復越好；VSA評分10分為滿分，獲取的分數越低即疼痛越輕。(3)兩組脛骨平臺關節面復位情況：以DeCoster評分[4]進行滿意復位率評估，分為優、可、差，滿意復位率為優率+可率。(4)并發癥：主要包括骨折不愈合、關節僵硬、切口感染等。

2 結果

2.1 術中及術后指標 相比對照組，觀察組術中失血量和術后引流量更少，手術用時更短，組間差異顯著(P<0.05)；兩組骨折愈合用時、住院用時無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術中及術后指標對比

2.2 HSS評分及VSA評分 術后1個月和3個月，觀察組HSS評分均高于對照組，VAS評分均低于對照組，組間比較均有明顯差異(P<0.05)；術后6個月，兩組間HSS評分及VSA評分的差異不顯著(P>0.05)，見表2。

表2 兩組HSS評分及VSA評分對比分)

2.3 脛骨平臺關節面滿意復位率 觀察組脛骨平臺關節面滿意復位率高于對照組，但差異不顯著(χ2=0.000，P=1.000>0.05)，見表3。

表3 兩組脛骨平臺關節面滿意復位率對比

2.4 并發癥 對照組出現延遲愈合2例，骨折不愈合、關節僵硬、切口感染各1例，發生率23.81%；觀察組出現骨折不愈合、螺釘松動、關節僵硬、切口感染各1例，發生率19.05%；組間差異不顯著(χ2=0.000，P=1.000>0.05)。

3 討論

后外側TPF多為塌陷骨折或塌陷伴劈裂骨折，臨床上選取標準內、外側入路進行治療的效果并不理想，因此應選取合適的手術入路進行治療[5]?，F階段，臨床治療后外側TPF多選用脛骨平臺后外側入路，其優點主要在于該入路方式可在直視下完成骨塊的復位及固定，且可有效支撐后外側脛骨平臺，有利于骨折愈合[6]。此外，該入路方式還能有效減少對膝關節外側結構的破壞，能有效保護腓總神經。本文結果顯示，觀察組術后1個月和3個月的VSA評分均較對照組低，HSS評分均較對照組高，手術用時較短，術中失血量較少。分析其原因主要為：(1)T形鋼板具有較高的塑形性，放置時無須對軟組織進行大面積剝離，對減少局部損傷有積極作用，患者術后疼痛感較輕，對早期康復鍛煉更加有利，術后康復鍛煉質量更高；(2)雖然T形鋼板與雙支撐鋼板均采用后外側入路實施內固定治療，但在手術實施過程中，使用雙支撐鋼板需經由雙側肌間隙進行固定，操作較為復雜，必然會增加手術用時及術中失血量；(3)T形鋼板穩定性及固定強度均較好。范鑫斌等[7]用有限元技術對拉力螺釘、外側鎖定鋼板及T形鋼板的穩定性進行對比評估，結果證實，T形鋼板表現出最佳的穩定性。而Sun等人[8]研究則證實T形鋼板固定強度顯著高于外側鎖定鋼板、拉力螺釘。同時，T形鋼板固定中對膝關節鄰近軟組織刺激小，患者疼痛輕，有利于開展早期功能鍛煉，并且對關節軟骨的修復、促進骨折愈合有益[9]。本文結果顯示，兩組脛骨平臺關節面滿意復位率及并發癥發生率無顯著差異，提示兩種內固定方式對脛骨平臺關節面的復位情況及并發癥情況基本相當。

綜上所述，后外側TPF治療中T形鋼板的應用效果優于雙支撐鋼板，可有效減輕疼痛，促使骨折快速愈合，且手術創傷更小，值得推廣應用。