肝硬化失代償期病人癥狀群與自我管理能力的相關性分析

肝硬化是由一種或多種病因引起的慢性進行性肝病。一項研究顯示,在1990年—2017年195個國家和地區肝硬化死亡人數超過132萬人

；流行病學調查85%～95%的肝硬化可演變為肝癌

。肝硬化代償期往往無明顯癥狀,失代償期則以門靜脈高壓和肝功能減退兩大病理生理變化為主,伴隨多種并發癥,病人需長期帶病生存,出現多種癥狀,生活質量下降,給家庭和社會帶來較大的疾病負擔。癥狀群由2個或以上同時發生且相互關聯的癥狀組成,不一定具有相同的病因或病理生理機制,群里癥狀的聚類關系能產生協同增強作用,這比單一癥狀對病人帶來的不良影響更為嚴重

。目前國內外對肝硬化的癥狀體驗有所研究

,但對于肝硬化癥狀群的研究較少,因此，本研究擬調查肝硬化失代償期病人的癥狀發生率和嚴重程度,分析其癥狀群特征,并探討癥狀群與自我管理能力的相關性,以期為臨床進行有效的癥狀管理提供一定的參考和依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法選取我院肝病內科2020年10月—2021年3月收治的186例肝硬化失代償期病人。納入標準:臨床診斷

為肝硬化失代償期病人;年齡≥18歲;具有小學及以上文化程度,能夠有效溝通;自愿參與并配合本研究。排除標準:有精神或意識障礙者,無法正常交流;患有其他嚴重的軀體疾病;不能配合調查研究者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料

調查表由研究者自行設計,包括病人的人口學資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等)及疾病相關資料(病程、病因)。

曹爽搭班底時，很自然就想到了交情不錯的何晏，拔擢何晏為吏部尚書，把人事大權攬在己方手里。何晏在兩任先帝手里都沒討過好果子吃，現在終于翻身把歌唱，理所當然緊跟曹爽，可要說他擔任吏部尚書，任人唯親，也不盡然。

1034 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療后血壓集束化管理對預后的影響 于龍娟，張銘斐，王 琴，蘇東迎，朱 宣

用戶層是智慧交通管理系統的主要應用單位及個人，主要包括政府部門、行業管理人員、企業、社會公眾等，為他們提供多元化的交通信息服務.

依據“肝硬化診治指南”

和《診斷學》

,由研究者通過查閱文獻結合臨床經驗,在現有多個癥狀評估工具上進行研制設計,共納入31個癥狀:難以集中注意力、腹痛、乏力、氣促、咳嗽、牙齦出血、口角/舌炎、紫癜、腹脹、腹瀉、便秘、腹水、黑便、嘔血、發熱、口干、惡心、嘔吐、精神緊張、昏昏欲睡、睡眠不足、悲傷、焦慮、急躁易怒、皮膚瘙癢、食欲減退、口味改變、少尿、肢體水腫、皮膚顏色改變、肌肉痙攣,評價病人近1周內的癥狀嚴重程度。采樣Likert 4級評分法對癥狀的嚴重程度進行評分,1分代表“輕度”,2分代表“中度”,3分代表“嚴重”,4分代表“很嚴重”。預調查30例病人來檢驗其信度,結果顯示Cronbach′s α系數為0.749,重測信度0.738,本研究該量表Cronbach′s α系數為0.713。

1.2.3 自我管理能力量表

采用王倩等

研制的肝硬化病人自我管理行為量表對病人自我管理能力進行評價。該量表包括4個維度,即日常生活管理(7個條目)、飲食管理(7個條目)、病情監測管理(5個條目)、用藥管理(5個條目),共24個條目,每個條目應用 Likert 4級評分法,總分24～96分,得分越高表示病人自我管理行為越好。本研究該量表Cronbach′s α系數為0.725。

1.3 樣本量確定

本研究采用自制肝硬化失代期癥狀測評量表,納入常見的31個癥狀,對179例病人進行了現場調查,調查結果顯示,肝硬化失代償期病人存在2～20個癥狀不等,發生率較高的癥狀是乏力、腹脹、食欲減退、腹痛、焦慮;嚴重程度較高的癥狀是焦慮、乏力、腹脹、難以集中注意力、腹水,這與國內外的報道類似

,而發生率高且嚴重的癥狀有乏力(發生率77.7%,中度以上占59.2%)、腹脹(發生率70.4%,中度以上占56.4%)。將發生率>20%的17個癥狀通過其嚴重程度進行探索因子分析,得出4個癥狀群。①疲乏癥狀群:昏昏欲睡、睡眠不足、乏力、難以集中注意力。有研究發現貧血、低蛋白血癥、肌少癥等并發癥可加重病人的疲乏

,有學者對癌癥病人開展認知行為干預,結果顯示疲乏相關癥狀群得以改善

。因此，護理上一方面應加強營養評估與管理,另一方面應幫助病人樹立正確的疾病認知,并結合身心放松治療行為來改善病人的疲乏癥狀群。②肝硬化特異性癥狀群:皮膚顏色改變、皮膚瘙癢、口干、肌肉痙攣、氣促、腹痛。肝硬化因大量腹水而致腸黏膜屏障功能和機體免疫功能下降,易發生膽道、肺部、腸道感染及腹膜炎,出現腹痛、氣促等癥狀;肝硬化病人可并發干燥綜合征,易出現口干的癥狀

。隨著肝功能減退,腎上腺皮質功能減退,病人會出現黃疸或皮膚色素沉著,同時伴隨皮膚瘙癢。③情緒癥狀群:焦慮、精神緊張、急躁易怒。本調查發現,焦慮的嚴重程度最高且發生率超過50%,這與美國的一項研究結果

一致。治療周期長,醫療費用高,預后差,伴隨不適癥狀多等是情緒癥狀群存在的主因,提示臨床要注意識別和評估病人的負性情緒,提供必要的心理疏導,充分發揮社會和家庭的支持作用,減輕病人情緒癥狀群的嚴重程度和對日常生活的干擾。④消化癥狀群:食欲減退、腹脹、腹瀉、腹水。以腹脹、食欲減退的發生率高,分別為70.4%和66.0%,門靜脈高壓是主要原因

,肝硬化失代償期因靜脈回流受阻,引起脾大、腹水、黏膜屏障功能受損而出現上述系列消化癥狀群,這些群內的癥狀相互影響,產生協同增效的作用影響病人。有學者進行綜述,證實采用耳穴壓豆、艾灸等多種中醫護理干預可改善病人腹脹、腹水等癥狀

。所以建議醫護人員在重點關注病人乏力、腹脹、焦慮等癥狀的同時,采用心理療法、中醫護理技術來進行癥狀群干預。

1.4 調查方法

問卷由研究者親自收集,發放前先向病人說明本次調查的目的及意義,征得病人同意后進行資料收集,調查過程采用統一的指導語進行,遵循知情同意與自愿參加的原則。填寫完畢后立即收回,在填寫問卷過程中及時解答調查對象提出的與調查相關的疑問。

1.5 質量控制

認真修改和完善調查問卷。統一對參與調查者進行培訓,向病人講解研究目的,同時簽署該研究的知情同意書,問卷現場發放并回收,數據雙人錄入,保證數據結果的準確性和客觀性。

1.6 倫理

本研究中,肝硬化失代償期病人自我管理能力處于中等水平[(61.70±7.35)分],且與各癥狀群呈負相關,說明癥狀群會削弱肝硬化病人自我管理行為能力。臨床工作中,醫護人員要為肝硬化失代償期病人提供連續的有效干預措施來緩解病人不適癥狀,全程開展多元化的健康教育,進一步提高其自我管理能力,從而改善遠期臨床轉歸，提高生活質量。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 病人一般資料

隨著肝硬化病情的進展,肝硬化特異性癥狀逐漸增多,其中腹痛發生率最高,為60.3%,以中、重度疼痛為主,其他軀體不適癥狀較多,會減弱病人對疾病的自我管理能力。本研究結果表明,肝硬化特異性癥狀群與自我管理能力得分呈負相關,從4個維度影響病人的自我管理能力水平。因此，臨床護理中要動態評估病人癥狀體驗,在疾病發展的不同時期,著重于各種繼發癥狀和并發癥的預防。另外,聯合家庭和社區的協同作用,為病人提供針對性的健康指導,強化病人對疾病的自我管理意識,提高自我管理能力,進而改變不良生活習慣,規范自我管理行為。

2.2 肝硬化失代償期病人主要癥狀及得分情況

本研究肝硬化失代償期病人發生率位于前5位的癥狀為乏力、腹脹、食欲減退、腹痛、焦慮;發生率>20%的癥狀共17個,其發生率及嚴重程度見表1。發生率<20%的單項癥狀有14個:惡心34例(19.0%)、黑便33例(18.4%)、紫癜31例(17.1%)、咳嗽30例(16.8%)、發熱27例(15.1%)、嘔吐25例(14.0%)、口味改變23例(12.8%)、肢體水腫22例(12.3%)、牙齦出血21例(11.7%)、感到悲傷18例(10.1%)、舌炎/口角炎18例(10.1%)、少尿17例(9.5%)、便秘11例(6.1%)、嘔血6例(3.4%)。

2.3 肝硬化失代償期病人癥狀群

選擇發生率≥20%的17個癥狀納入探索性因子分析

,KMO值為0.766,巴特利特球形度檢驗,近似卡方值為1 165.119,

<0.01，表明數據資料適合做因子分析。共提取出4個特征根>1且因子荷載量>0.4的因子,方差貢獻率分別為27.89%、12.32%、10.75%、9.14%,累積方差貢獻率60.10%,見表2。從這4個因子歸納為4個癥狀群,分別命名為疲乏癥狀群(昏昏欲睡、睡眠不足、乏力、難以集中注意力)、肝硬化特異性癥狀群(皮膚顏色改變、皮膚瘙癢、口干、肌肉痙攣、氣促、腹痛)、情緒癥狀群(精神緊張、焦慮、急躁易怒)、消化癥狀群(食欲減退、腹脹、腹水、腹瀉)。各癥狀群的Cronbach′s α系數分別為0.853,0.752,0.762,0.754。

疲乏癥狀群中乏力和難以集中注意力是病人的疲乏狀態的主要反映,同時癥狀群內各癥狀也會相互影響,如睡眠不足會相繼引起乏力、昏昏欲睡和難以集中注意力等表現。本研究結果說明疲乏癥狀群與自我管理能力高度相關(

=-0.601,

<0.01),主要影響病人的日常生活、疾病監測和用藥管理能力。疲乏癥狀的相關研究已證實

疲乏會削弱病人對疾病治療的積極性,降低病人自理能力,引發消極情緒,導致生活質量的下降。因此,有學者建議采用肝虛弱指數(LFI)評估病人虛弱程度,以便早期發現病人的虛弱,給予營養和活動指導,改善疲乏,從而避免不良后果,故建議多學科合作,為病人制定科學的飲食、運動方案,改善病人的營養和體質情況,進而改善其疲乏狀況;提供多元化的護理干預措施如冥想訓練、穴位按摩、耳穴壓豆等提高病人的睡眠質量,旨在提高病人的自我管理能力

。

2.4 肝硬化失代償期病人自我管理能力(見表3)

2.5 肝硬化失代償期癥狀群與病人自我管理能力相關性分析

應用Spearman 相關系數分析肝硬化失代償期4個癥狀群與自我管理能力的相關性,結果顯示,肝硬化特異性癥狀群、情緒癥狀群、消化癥狀群和疲乏癥狀群與自我管理能力總分呈負相關,見表4。

2.6 癥狀群對自我管理能力的多元線性回歸分析

以自我管理能力得分為應變量,疲乏、消化、肝硬化特異性和情緒癥狀群為自變量,以總分值進行線性回歸分析,結果顯示,4個癥狀群均被納入回歸方程(

<0.01),可以解釋肝硬化失代償期病人自我管理能力總變異的55.5%,見表5。

④水庫涵洞與市政、石油等其他管道相比有其特點和復雜性,建議對管道機器人的爬行裝置進一步改進,以提高機器人越障能力，更好地滿足水庫涵洞檢測需求。

3 討論

3.1 肝硬化失代償期病人癥狀特點及癥狀群

根據因子分析樣本量的要求,每個變量數與樣本量比例為1∶(5～10)。自制肝硬化失代償期癥狀測評量表共31個變量,由此進行樣本量估算,樣本量要求為155～310例,考慮到20%的脫落量,最終確定調查樣本量為186例。

3.2 肝硬化失代償期病人自我管理能力現狀

對病人的個人信息保密,數據僅用于學術研究,調查前取得研究所在醫院倫理論證。

3.3 肝硬化失代償期病人癥狀群與自我管理能力的相關性

本研究相關性分析結果顯示,肝硬化失代償期各癥狀群均與病人自我管理行為能力呈負相關,癥狀群的得分越高,自我管理能力越差。進一步線性回歸分析發現,疲乏、肝硬化特異性、情緒和消化這四大癥狀群是肝硬化失代償病人自我管理能力的影響因素(

<0.05)。

3.3.1 疲乏癥狀群對自我管理能力的影響

“咚”，一發炮彈落在不遠的水塘里，一聲悶響，水花濺起三丈多高。被日頭曬臭了的白鰱、花鰱、鯽魚尸體隨涌起的水花高高拋起，又雪片一樣落了下來。

3.3.2 肝硬化特異性癥狀群對自我管理能力的影響

1.2.2 肝硬化失代償期癥狀測評量表

共發放問卷 186份,回收有效問卷179份,有效回收率為 96.2%。179例肝硬化失代償期病人,男151例(84.4%),女28例(15.6%);年齡26～77(53.27±12.35)歲;文化程度:專科及以上40例(22.3%),初中/高中/中專94例(52.5%),小學45例(25.1%);已婚150例(83.8%),未婚/離異29例(16.2%);病程1～20[4(3,7)]年;病因:病毒性肝炎肝硬化98例(54.7%),原發性膽汁性肝硬化37例(20.7%),酒精性肝硬化35例(19.6%),寄生蟲感染肝硬化9例(5.0%)。

觀察組患者的護理總有效率為96.43%,對照組患者的護理總有效率為83.93%,P<0.05,差異具有統計學意義。具體如表1所示。

3.3.3 情緒癥狀群對自我管理能力的影響

情緒癥狀群與自我管理能力得分呈負相關,情緒癥狀群越嚴重,病人對于飲食、病情監測和用藥管理等能力越差。本調查的所有癥狀中,焦慮嚴重程度最高[(2.40±0.90)分],有研究表明,慢性病病人的焦慮情緒會降低自我管理能力

。臨床上,針對病人出現的焦慮或抑郁等不良情緒,醫務人員可應用積極心理學進行干預,如感恩情緒干預

、同伴教育

等均可減輕消極悲觀情緒,增強病人治療疾病的信心,提高依從性,從而改善病人的自我管理行為。

3.3.4 消化系統癥狀群對自我管理能力的影響

虛擬現實技術具有沉浸感和高互動性，如果以紅色文化為素材，通過虛擬現實技術打造一些典型的紅色文化育人課程，不僅對學生的教育效果好，而且可以宣傳革命老區。

肝硬化失代償期消化癥狀群嚴重程度越高,病人自我管理能力越低。消化癥狀中腹脹、腹水和食欲減退的嚴重程度均較高,表明肝硬化失代償期病人的消化相關癥狀嚴重且是以癥狀群的方式出現。提示臨床上若觀察到病人出現上述消化系統癥狀群中的一個癥狀時,護理人員要評估該癥狀群內其他癥狀出現的風險,以便及早進行干預。腹脹、食欲減退使病人進食量減少,營養攝入不足,加之腹水中大量蛋白的丟失,增加了病人營養不良的風險,有研究指出,可使用營養優先排序(RFH-NPT)量表或營養風險篩查(NRS2002)量表對病人進行營養風險篩查,結合癥狀群給予營養干預和管理,防止因飲食不當導致癥狀加重或引發并發癥

。

1.3 統計學方法 對正態分布的所有數據使用±s)表示，實驗組和對照組之間的比較采用非配對Student’s t-test多組間采用ANOVA，統計分析使用R語言完成。

4 小結

肝硬化失代償期多個癥狀并存,從中提取出的疲乏癥狀群、肝硬化特異性癥狀群、情緒癥狀群和消化癥狀群是肝硬化失代償期病人自我管理行為能力的影響因素,主要從日常生活管理、飲食管理、病情監測和用藥管理4個維度影響著病人的自我管理能力水平,癥狀越嚴重則自我管理能力越低,揭示了肝硬化失代償期病人的癥狀并非單獨存在的,而是以癥狀群的方式影響病人,因群里癥狀的聚類關系能產生協同增強作用,對病人帶來的不良影響更為嚴重,提示應重視癥狀群的管理。本次研究仍存在一定的局限性,癥狀具有時間維度,可隨病程動態變化,本研究僅開展了現況問卷調查,未能體現肝硬化失代償期病人全面或不同并發癥所呈現癥狀特點。另外,研究樣本量來自一所醫院,代表性不夠,因此，未來還需要多中心、大樣本的調查來提升癥狀群的精確性。

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