兒童早期預警評分的應用進展

世界衛生組織(WHO)統計，2019年共有520萬例5歲以下兒童死亡。兒科患兒年齡小，病種多，病情進展快且難以預測

，我國兒科護士人員短缺，低年資護士占比例較大，欠缺病情觀察的能力

，因此早期識別危重癥患兒并采取及時的干預措施意義重大

。在國外，由于兒童早期預警評分(Pediatric Early Warning Scores,PEWS)簡單易操作，病情評判準確度高，已被廣泛應用于各層級醫院的多個領域中。在我國目前大多數兒科仍使用小兒危重癥評分(Pediatric Critical Illness Score,PCIS)和小兒死亡風險評分(Pediatric Risk Score of Mortality,PRISM)進行病情判斷，PEWS的應用較少。但PCIS評分和PRISM評分因包含多項血液檢測指標且耗時較長，適用范圍相對較小。因此，系統地了解PEWS的應用現狀意義重大。本研究通過檢索數據庫，現將國內外PEWS的相關研究綜述如下。

1 PEWS概述

PEWS是Monaghan于2005年在早期預警評分系統(Early Warning Score，EWS)的基礎上，根據兒童特有的生理特點提出的

，后經Skaletzky等

改良，目前專用于兒童病人。該量表適用于0～16歲兒童，以神經、循環和呼吸三大系統為監測目標，每項賦值0～3分，得分越高，表示病情越重。PEWS的內容及評分方法見表1。

2 PEWS的應用狀況

2.1 PEWS在急診科的應用

急危重癥病人多、疾病種類繁雜是急診科存在的普遍現象

，不斷增長的急救護理需求是急診科面臨的巨大挑戰

。有研究表明，急診科收治的兒童中，急需處理的急危重癥患兒只占小部分。因此，在大量病情輕微的患兒中，識別那些病情危重需要立即醫治和護理的患兒對于確保安全至關重要

。為此有研究者通過對EWS進行改良，研制出適用于急診患兒的急診兒童早期預警評分系統(Emergency Department Pediatric Early Warning Scores,ED-PEWS)

，并對其進行了全面的驗證。該系統由年齡、心率、意識、呼吸頻率、氧飽和度、CRT等方面組成，以高、中、低緊急程度為參考標準。研究納入了4個歐洲國家(荷蘭、英國、奧地利和葡萄牙)5個不同部門中16歲以下所有急診兒童就診的病例記錄。通過驗證，得出ED-PEWS在識別高急癥病人時，靈敏度為0.86；在識別中急癥病人時，靈敏度為0.69；PEWS評分15分為識別高急癥病人的最佳截斷值，靈敏度為0.90

。ED-PEWS是第一個經過驗證的適用于急診患兒的早期預警評分系統，但該研究制定的截斷值只在發熱兒童中進行了驗證，因此并不能作為反映急診患兒病情緊急程度的金標準，今后需要擴大試驗規模，在不同人群中進行多中心、大樣本的驗證，以便更好地修改和完善該系統。

“離馬老師退休。”我從床上坐了起來，拿起書桌上被我媽收拾到一邊的筆記本和筆，咬開筆蓋，寫下了“貓”、“廢墟”、“流浪”幾個關鍵詞。

2.2 PEWS在兒科重癥監護室(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)的應用

PICU收治的患兒病情復雜、危重且隨時可能發生病情變化，患兒生命遭受嚴重威脅。有研究表明,相對于普通兒童病房收治的患兒，有兩類患兒更容易發生臨床惡化或死亡，分別為從PICU轉入普通兒科病房的患兒和轉到普通兒科病房后48 h內再次入住PICU的患兒

。因此，早期識別這類高危人群意義重大

。為此Iris M.Mandell團隊研制了以心率、呼吸和血氧飽和度3個核心部分為主要內容的改良版PEWS量表

，旨在能夠盡早識別可能發生PICU再入院的患兒。該量表的評分為0～10分，評分越高，表明發生PICU再入院的風險越大。研究人員使用改良PEWS量表對從PICU轉移到普通兒科病房的189例≤18歲的患兒進行病例對照研究，得出結論：PEWS評分每增加1分，PICU再入院的風險顯著增加；當PEWS評分為2分時，對預測發生病情惡化和PICU再入院的敏感性和特異性最高。該研究表明PEWS可以很好地預測PICU患兒發生病情惡化和死亡的風險，且所有指標在入住PICU早期即可獲得，為PICU醫護人員早期及時對不同風險分層患兒采取預防性護理干預提供借鑒。今后有待進一步在不同醫院的PICU患兒中根據可靠病例來評估該量表的外推性。

2.3 PEWS在病人轉運中的應用

手足口病(hand,foot and mouth disease，HFMD)是世界范圍內兒童常見的一種急性傳染病。雖然在HFMD患兒中很少發生嚴重病例，但一旦發生腦膜炎、肺水腫、肺出血或者心肌炎，則有可能導致患兒快速死亡

。早期發現病情危重的HFMD患兒，可以顯著改善臨床病情惡化后的預后

。為此，有研究者通過回顧性分析，研究了2 382例年齡為出生13 d至16歲的重癥HFMD住院患兒的病歷資料，結果顯示，PEWS評分≥7分時，可正確識別95.1%的需要轉入PICU的患兒

。建議當PEWS評分為7分或更高時，應提高護理級別或將患兒轉移到PICU。將危重病人及早轉入PICU可優化醫院的資源配置，但該研究是一項回顧性隊列研究，會對臨床實踐產生限制。因此，今后研究可在該研究的基礎上，通過與醫療大數據平臺合作，來獲取更加客觀、真實、長期、動態的研究數據，細化風險因素分級，并根據評估結果提供個性化的干預方式。

臨床護士目前大多通過手工計算PEWS分數，極易發生計算錯誤，從而削弱PEWS對危重患兒進行早期識別的能力，降低準確性。大量研究證明，應用醫療信息技術可促進醫療質量的提高

，因此，有研究者通過對1 411個由護士手工計算的PEWS與998個由電子健康記錄(electronic health record,EHR)自動計算的PEWS進行對比的結果顯示：將PEWS準確及時地記錄到EHR中，可消除PEWS計算錯誤，減少記錄時間。護士通過手工計算PEWS的準確率為71%，平均記錄時間為55 min；而EHR自動計算時，準確率為100%，平均記錄時間為20 min

。將PEWS準確及時地記錄EHR中，在提升預警評分的準確率和節省耗時上具有明顯優勢，可提高護士對患兒病情同質化預警評估能力，對臨床潛在危重患兒做到早發現、早干預、早治療，減少不良事件發生，從而改善患兒結局。但也有學者認為，將PEWS評分納入EHR中，可能會降低醫務人員對分數本身的理解，或會使臨床護士失去計算PEWS的主動性，今后研究中需關注此類問題。

2.4 PEWS在院外預測中的應用

醫務人員在實施PEWS系統中發揮著核心作用。因此，在關注量表應用現狀的同時，醫務人員對量表的看法也應該受到關注。為此，有研究者通過對選定的醫生進行16次的半結構式訪談，進行了一項單中心的橫斷面觀察研究，研究表明：在交接班時，PEWS評分高的病人很容易引起醫生注意，并促使他們采取相應的措施

。Jensen等

則通過5次小組訪談，通過邀請使用過PEWS的護士，來了解護士對PEWS的看法。結果表明臨床護士認為通過PEWS評分可以增強護士向醫生匯報病情的信心，并促進了醫護之間的標準化溝通，提高了溝通效率。

2.5 PEWS在血液腫瘤患兒中的應用

二是事中審查。法律法規同樣處在變動中，原本合法的制度在運行過程中可能因為法律法規的變化而變成不合法。為應對這種變化，應當根據相關法律法規的變動對制度進行相應的調整，確保其適應法律法規的變動。

2.6 PEWS在燒傷中心患兒中的應用

燒傷兒童使用PEWS的研究報告非常有限

。2009年紐約一所醫學中心對PEWS進行改良，制成了專用于燒傷患兒的PEWS，并將其應用到臨床中。該改良量表由行為表現、心率、呼吸頻率、體溫、皮膚狀況、攝入量和輸出量組成，研究患兒年齡為0～16歲的燒傷患兒(需要機械通氣的病人除外)

。2012年，有研究者回顧性地調查了燒傷PEWS在臨床實踐中的有效性

。研究選擇了50例年齡為0～16歲且住院時間超過3 d的燒傷患兒，每6 h對患兒進行1次護理PEWS評估，病情變化時隨時評估。研究結果顯示：燒傷面積更大的患兒PEWS評分更高，且攝入量少是導致分數增加的第一要素；一旦PEWS評分發生變化，醫務人員應立即采取干預措施。改良版燒傷PEWS于2009年在美國被納入了護理標準，但該量表的應用程序尚未在國內燒傷患兒中得到大范圍的驗證，因此今后研究應納入更多種類的燒傷患兒進行多中心的隨機對照試驗來評估該量表的適用性和準確性。

隨著治療模式和治療方案的改進，兒童腫瘤疾病的5年無病生存率已達50%～70%

，但血液腫瘤患兒仍是兒科住院患兒中的高風險人群，住院期間極易發生臨床惡化事件，死亡率很高。為此，周芬等

采用病例對照研究對PEWS在血液腫瘤患兒中的應用進行了初步探索。研究采用波士頓兒童醫院的PEWS量表

，結局事件設定為因病情危重轉重癥監護室(ICU)和住院期間發生死亡。研究期間，通過每4 h對患兒進行一次PEWS評分。研究結果顯示：使用PEWS評分可準確預測血液腫瘤患兒發生病情危重或死亡；結局事件發生前24 h內PEWS用于預測“因病情危重轉ICU”的最佳截斷值為2.25分；用于預測“死亡”的最佳截斷值為6.5分。Agulnik等

采用回顧性隊列研究，將PEWS應用于危地馬拉兒童腫瘤專科醫院也得出相似結論，并驗證出PEWS預測死亡最佳截斷值為4分。兩項研究所得出的截斷值差異較大，可能與研究樣本量少、納入的人群和結局事件不同有關，并且由于社會因素和自然因素的不同，兩國血液腫瘤患兒的原發病和發病率均有差異，但兩項研究均表明PEWS可以很好地預測血液腫瘤患兒發生死亡的風險。

2.7 PEWS在手足口病患兒中的應用

“病人轉運”被列為美國醫療機構所關注的十大病人安全問題之一

。有研究顯示，危重病人轉運時發生不良事件的可能性為64%，兒童轉運時更容易發生危及生命的并發癥

，因此早期識別出轉運途中的危重患兒極為重要。為此，有研究者通過在現有的PEWS基礎上增加吸入氧流量、是否輔助呼吸、心率和血壓等指標，研制出了目前國際上使用最廣的針對于兒童轉運的早期預警評分系統(Transport Pediatric Early Warning Score，TPEWS)

。并于2009年3月，將改良量表應用于轉運途中的100例患兒，通過對患兒的轉運記錄進行回顧性分析，得出結論：TPEWS有助于在轉運途中使患兒得到最優治療與護理；當TPEWS評分為5分時，可考慮增加病人監測頻率以及要求醫生進行評估。

2.8 PEWS在電子健康記錄中的應用

患兒在院內診療過程中往往會面臨各種類型的轉運，科學的評價標準是決定轉運質量和轉運成功的重要因素。TPEWS可使轉運途中的評估更加標準，溝通更加清晰，增強了對患兒安全的保障，今后的研究中可在標準化、可測量的指標基礎上通過醫院信息管理系統來實施質量評價、強化過程中的質量控制，推動轉運質量的持續改進，從而降低患兒轉運風險，提高轉運效率，保證患兒安全。

3 醫務人員對PEWS的應用態度

院外預測和院內救治無縫銜接不僅能夠為危重患兒爭取寶貴的搶救時間，也能夠使醫療資源得到科學、有效、合理地利用。研究證明，及時識別危重病人并將急救和護理轉移到院外環境，有助于改善病人預后

。PEWS是經過驗證的院內篩查工具，是否適用于院外環境，需要驗證。為此，有研究者進行了一項多中心回顧性試驗

，在2013年4月1日—2015年4月30日期間，通過對3所急診機構中386例年齡≤18歲患兒的院外和院內數據進行分析，以4分為截斷值，通過查詢病例，以患兒是否轉往更高級別的醫院來代表患兒在院外環境中是否發生病情惡化。研究結果顯示：PEWS≥4分時，識別在院前環境中發生病情惡化的患兒靈敏度為0.628，特異性為0.559，表明PEWS在院外環境中并沒有表現出足夠的靈敏性，這可能與其研究設計和人群選擇等因素有關。但目前不建議將PEWS應用于院外預測中。今后研究中可通過大樣本、多中心的隨機對照試驗來評估PEWS在院外預測方面的效果。

養老建筑設施區別于其他設施最主要的特征就是可以促進老年人病癥的康復愈合，而其他建筑設施一般只是為人們提供便利。通過設計人員科學合理規劃建筑設施，可以營造適合老年人生活起居的環境，老年人長期在這種環境下生活，可以陶冶情操，保持愉悅的心情，進而有利于老年人病痛的恢復痊愈。同時適宜的生活環境對醫療工作人員和護理人員也有有利的影響，醫療護理人員在這種環境下進行工作，可以保持愉悅的心情，還可以全身心投入到工作過程中，從而提高工作人員的工作效率。但是在實際建筑過程中，設計人員往往忽略了養老建筑促進康復痊愈的效果，僅僅為老年人提供一個住所，滿足日常基本需求。

PEWS可幫助臨床醫務人員早期識別危重患兒，及早采取處理措施，為臨床醫務人員診斷和治療決策提供了量化工具，但在臨床中，PEWS并不能預測所有突發的病情惡化，因此，醫務人員不能將PEWS作為識別風險兒童的唯一手段，PEWS只能是對臨床判斷的補充而不是替代。

發票可謂是企業的一大心腹，往往也是進項稅抵扣的一大難點。以建筑行業為例，通常建筑工程買材料的上家一般是小規模納稅人，招致企業難以拿到增值稅專用發票進行進項抵扣，能拿到的發票最多也就是普通發票。另外，建筑工程企業一般耗時長耗費大，較難在第一時間拿到應收款，也就不能在第一時間撥付給上家材料款項，因此許多建筑工程企業能購進原料已實屬不易，不會再強行向供應商索要增值稅發票。陷入這種困境的企業只能獨自承擔稅負或者冒著違規風險另尋他人開票。

4 小結

隨著醫療技術水平的提高和醫療模式的轉變，患兒的身心健康及預后越來越受到關注。綜述以上研究，PEWS適用于在院內識別急危重癥患兒，從而起到規范實踐、改善溝通、優化醫療資源分配的作用。但PEWS量表目前并不適用于院外環境且沒有為危重患兒提出干預措施及系統化的干預方案。因此，今后研究可將PEWS量表應用于兒科其他病種的病情預測和評估中，確定最佳的評估時間和制定準確的截斷值，提出干預措施和方案，并以醫療大數據為基礎，開發PEWS信息化系統，使其與監護儀及醫務人員電腦網絡相連接，實現全自動和移動預警，最終形成全面的兒科專科預警系統。

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