類風濕關節炎病人疼痛管理的研究進展

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種主要累及周圍關節的多系統自身免疫性疾病

，其發病率呈上升趨勢，病因和特異性治療手段尚不明確，現階段治療多以改善癥狀、維持關節功能及減少并發癥為主，病人一旦確診，將處于終生“帶病生存”狀態，病程長、預后差。對稱性、持續性的關節疼痛為類風濕關節炎的主要臨床表現，有研究發現約70%的類風濕關節炎病人將疼痛改善作為首要訴求

，關節的慢性疼痛伴功能受損嚴重影響了病人的生活質量。因此，做好類風濕關節炎病人的疼痛管理、降低病人的疼痛感，是提升病人生活質量的關鍵措施

。本研究總結了國內外類風濕關節炎疼痛管理的相關文獻和報道，了解類風濕關節炎病人疼痛的影響因素與評估工具、現存問題及疼痛干預策略等，以期為類風濕關節炎科學的疼痛管理提供參考和依據。

1 疼痛的影響因素

1.1 炎性因素

慢性炎癥刺激是病人關節疼痛產生的主要原因。類風濕關節炎的自身免疫性組織破壞導致關節內結構發生改變，普遍存在、無法徹底清除的自身特異性抗原持續激活免疫細胞，導致關節出現持續性的慢性炎癥和滑膜腫脹，病人臨床表現為關節疼痛和腫脹

。慢性炎癥疼痛也可導致中樞神經系統疼痛調節機制外周疼痛調節機制異常，病人表現為彌漫性的痛覺過敏、異位痛覺或外周敏化，疼痛閾值下降，病人主觀的疼痛感受更加強烈。

1.2 飲食與營養、肥胖

飲食是影響類風濕關節炎的發展和病程的重要環境因素之一，對類風濕關節炎病人癥狀的嚴重程度、免疫水平、炎癥及腸道菌群平衡均具有重要影響

。高脂、高糖及高鈉、高鹽飲食與慢性炎癥和免疫失衡有關，被列為類風濕關節炎的危險因素。此外，紅肉中含有的N-羥乙酰神經氨酸也可誘導慢性炎癥和關節疼痛的發生。同時肥胖與慢性疼痛存在關聯，肥胖的類風濕關節炎病人發生疼痛或中重度疼痛的可能性更高

。

1.3 睡眠障礙

疼痛是影響類風濕關節炎病人睡眠質量的最重要潛在原因之一，50%～70%的類風濕關節炎病人存在不同程度的睡眠障礙

。睡眠質量也會反過來影響類風濕關節炎病人的疼痛感受。有研究表明，睡眠障礙會加劇病人的關節疼痛程度，進一步加劇睡眠不足，形成惡性循環，加劇病人痛苦，其機制尚不完全清楚

。

1.4 心理因素

2 類風濕關節炎病人疼痛評估工具

2.1 視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)

長期以來，臨床醫護人員對類風濕關節炎疼痛關注的重點主要圍繞關節炎癥的藥物控制而忽視了非藥物干預措施對類風濕關節炎疼痛緩解的有效性，尚缺乏系統的疼痛管理策略。藥物雖能有效緩解類風濕關節炎疼痛，但因其毒副作用明顯且存在耐藥機制，病人的用藥依從性不高，其疼痛控制達不到最佳效果。與此同時，病人及家屬對類風濕關節炎疾病管理的知識不了解，對藥物與非藥物治療措施的認識不全面，病人自我管理疼痛的科學性、依從性有待提升。多學科延續護理可為病人居家期間的管理提供專業的指導，對類風濕關節炎病人的居家管理具有重要作用，目前多學科協作延續護理模式在類風濕關節炎中的應用仍有待加強，臨床醫生護士在類風濕關節炎病人疼痛管理中的作用沒有得到充分發揮。如何提升類風濕關節炎病人長期的居家疼痛管理效果成為一項重要而極具挑戰性的課題。

2.2 類風濕關節炎疼痛量表(Rheumatoid Arthritis Pain Scale，RAPS)

九曲蔣家208斷裂總體傾角30°，2號主礦體與其產狀基本相似，向深部愈加富集，局部傾角由陡變緩的地段往往是厚大礦體賦存位置，這也符合膠西北大型控礦斷裂變緩控礦的規律[16-19]。

2.3 McGill疼痛問卷簡表(Short-Form McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ)

McGill疼痛問卷最初由Melzack

設計，后經修訂形成SF-MPQ，包括感官和情感2個維度，共15個條目，計分方法為“0分為無、1分為輕度、2分為中度、3分為重度”。該量表信效度良好，被廣泛應用于疼痛程度及疼痛性質的評估

。王江林等

譯制的中文簡版麥吉爾疼痛問卷具有良好的信效度，但在類風濕關節炎病人疼痛評估中的適用性尚待驗證。

2.4 其他

4.2.2 調整飲食、改善睡眠

3 疼痛管理存在的問題

VAS最早由英國學者Huskission

于1974年研制，適用于疼痛程度的量化評估，因其直觀、操作簡便、易于理解且不受環境限制等特點，被廣泛應用于臨床各類疾病的疼痛評估中。VAS采用10 cm的直線或直尺作為測量工具，標注刻度“0～10”，表示從“無痛”到“劇烈疼痛”，病人選擇的分值越高則疼痛程度越強。Massy-Westropp等

將其應用于手部類風濕關節炎影響的評估，結果顯示VAS類風濕關節炎的效度和重復性較好。近年來，國內外學者廣泛應用VAS量表對類風濕關節炎病人的疼痛進行評估

，但該量表為單維度量表，僅能反映疼痛的程度，且缺乏該量表應用于類風濕關節炎病人疼痛評估的信度和效度的科學分析。因此，建議選擇特異性的多維量表。

企業歸根到底有兩個目標：一個是做大，另一個是做久。企業的管理者想把企業做大，就要追求增長，企業增長是解決企業內部矛盾的唯一方式。只有把企業做大，員工才有上升的空間，股東才能獲得更大的回報，管理者也能夠實現對事業的追求。

4 疼痛干預策略

4.1 藥物治療

4.2.3 心理調節

4.2 非藥物治療

4.2.1 運動

RAPS最初由Anderson

設計，是一種針對類風濕關節炎疼痛的多維標準化評估工具。量表共24個條目，包括生理、情感、感覺辨別力和認知4個維度，采用0～6級計分法，表示從“從不”到“總是”，得分越高表示疼痛的嚴重程度越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.92，具有良好的信效度。Singh等

研究RAPS在印度不同族群類風濕關節炎病人的有效性和敏感性時發現，該量表與疾病活動評估工具及其他疾病活動參數具有很強的正相關性，可靠性高，但目前仍缺乏該量表在長期隨訪病人中的大規模研究。國內已有學者將其進行漢化

，中文版RAPS的Cronbach′s α系數為0.969，具有較好的信度與效度，為類風濕關節炎病人的疼痛評估提供了較準確的測評工具，建議未來進行更多大規模、多中心的臨床研究以驗證其在臨床中的實際價值。

類風濕關節炎不僅會導致關節內結構的改變引起關節疼痛、腫脹，嚴重者可出現功能性殘疾及全身性表現，尤其是心血管疾病發生的風險大大增加。有證據表明增加運動或鍛煉可改善類風濕關節炎的癥狀并減少全身系統表現的影響，有效緩解病人的疼痛，改善病人生活質量

。當類風濕關節炎處于疾病活動期時應適當減少關節活動，但不宜絕對限制，可進行適當的肌肉收縮訓練和小關節屈伸訓練，待癥狀緩解可逐步進行四肢關節訓練。在疾病的緩解期鼓勵病人進行對關節具有保護性的運動，常見的適合類風濕關節炎病人的運動方式包括有氧運動、抗阻運動、關節體操等。有氧運動如步行、騎自行車、游泳、太極、瑜伽等是最常見的運動方式，研究證實對類風濕關節炎病人是安全有效的，可有效緩解病人疼痛、提高生活質量

。抗阻運動如啞鈴、仰臥起坐、臥推、深蹲及近年來的水中抗阻運動等可顯著提高肌力、降低紅細胞沉降率

。

傳統的疼痛評估方法還包括語言描述量表(Verbal Rating Scales，VRS)、數字評分量表(Numerical Rating Scale，NRS)、SF-36身體疼痛量表(Short-Form 36 Bodily pain)、Pain DETECT問卷(PD-Q)等，適用于各類疾病的疼痛評估。類風濕關節炎病人的疼痛是持續性的，且個體差異較大，根據病人的特點選擇合適的、特異性較高的疼痛評估工具對全面準確評估類風濕關節炎病人的疼痛具有重要意義。

例如在學習《過零丁洋》的時候，學生容易對文天祥產生英雄崇拜的心理。這時，教師可以利用這一心理，吸引學生注意力，增加學習興趣。在上課之前，教師給學生布置任務，讓他們自主收集有關文天祥的資料，通過自己找到的資料了解文天祥所經歷過的事情做到課前預習，然后在課堂上讓學生自主探討，分享各自的知識，來討論中逐漸補充知識。隨后，教師可以進行概括總結。在學習“人生自古誰無死，留取丹心照汗青”這一名句時，要做細致分析。課后可以讓學生講講自己所獲的感想，讓學生體會到文天祥的愛國精神，積極繼承傳統文化。

地中海飲食(Mediterranean diet，MD)是一種抗炎性質的飲食，特點是增加橄欖油、谷類及新鮮蔬菜水果的攝入，選擇適量的魚類、肉類及乳制品，并搭配適量紅酒。有研究表明，地中海飲食對減輕類風濕關節炎病人疼痛存在有益效果

。短暫禁食、食用素食可降低機體免疫反應強度從而改善癥狀，有研究證實禁食繼而食素食或單純持續素食能有效減輕類風濕關節炎的臨床癥狀

。加強類風濕關節炎病人的飲食指導、提高膳食結構的科學性，減少肥胖發生，對減輕類風濕關節炎疼痛具有重要意義。改善睡眠對減輕類風濕關節炎病人的疼痛具有重要作用。一項Meta分析

顯示，通過睡眠衛生、刺激控制、睡眠限制療法、放松訓練(催眠、冥想、瑜伽、腹式呼吸、漸進性肌肉放松等技巧)、生活方式補充法(太極拳或低強度的有氧運動、針灸、穴位按摩、耳穴療法、亮光療法等)等一系列非藥物療法可大幅改善病人的睡眠質量。

1.5 組培苗的移栽 組培苗接到生根培養基30～35 d后，待組培苗已長出不定根，用流水沖洗凈組培苗根系上的培養基，將其栽入已滅菌的基質中，其上覆蓋塑料膜，保持適合其生長的溫度、濕度、光照，10 d左右移栽大田，10 d后觀察其成活與否。

疾病早期的癥狀可歸因于炎癥，晚期可歸因于炎癥和關節損傷

，因此抗炎鎮痛是類風濕關節炎病人的基礎治療措施。臨床常用的抗炎鎮痛藥物包括非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)、糖皮質激素類藥物(GCs)、抗風濕藥物(DMARDs)、生物制劑和中藥

。其中NSAIDs、GCs、DMARDs等傳統藥物雖能有效減輕炎癥引起的疼痛和其他臨床癥狀，但藥物不良反應和使用禁忌較多，長期應用毒副作用明顯

。近十年來，新型生物制劑逐漸顯現出療效好、毒副作用小的優勢，其代表性生物制劑包括腫瘤壞死-α(TNF-α)抑制劑、ILs類抑制劑、T細胞阻斷劑、JAK抑制劑等，但其價格昂貴且過度抑制免疫功能會引起感染甚至免疫耐受，因此亟須開發更多細胞因子靶向療法。生物制劑聯合傳統抗風濕藥物的安全性高，在類風濕關節炎病人的臨床治療中具有重要推廣價值

。中藥在類風濕關節炎病人的治療中發揮重要作用，雷公藤、姜黃、白芍等

單味中藥及多種中藥復方和中成藥

在臨床研究中顯示出較好的治療效果，具有多靶點協同、毒副作用小等優點

。

心理調節法是一種低成本、無創且無不良反應的干預方法，通過疏解病人的心理壓力，可改善病人睡眠、減輕病人疼痛反應，從而提高生活質量。常見的心理干預方法包括認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)和正念療法等。研究顯示CBT是類風濕關節炎病人疼痛管理的有效方法

。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)作為第三代CBT的代表，對降低病人的負性信念、提高病人對疼痛的接納程度具有積極作用

。正念療法是一種有效的心理調節方式，通過冥想等正念干預方式可有效減輕慢性疼痛和類風濕關節炎病人的疼痛反應

，但仍缺乏高質量的隨機對照試驗。

圖3為標準無異常圖像，可見地下12ns，即0.6m處，雷達圖像同相軸連續可見，無明顯斷裂分散，故可判斷該區無明顯異常。

在娛樂化老虎的過程中，人們的想象力發揮了很大作用。前些年大導演李安拍了個片子《少年派的奇幻漂流》，讓我大飽眼福。據說影片中的虎就是象征“欲念”。但我反復看了之后，覺得還是別這么深刻理解才好，因為整部影片畫面的華麗美感，遠遠蓋過了哲思氣息。

4.2.4 中醫療法及其他

傳統的中醫療法在類風濕關節炎的治療中發揮重要作用。針灸、熏蒸、按摩推拿、外敷、草藥等方式與西藥相比安全性高、副作用小，可驅寒鎮痛、通經活絡、祛風除濕，達到減輕病人癥狀、控制疾病進展的效果。研究發現艾灸可增強常規藥物的作用，下調血清缺氧誘導因子1α的表達、減少血管內皮生長因子的生成，達到消腫止痛的治療效果

。熏蒸、推拿、外敷等傳統的中醫療法

亦能有效緩解類風濕關節炎病人的疼痛程度。此外，蜂毒療法、芳香療法和反射療法等簡單有效的非藥物干預措施也可緩解類風濕關節炎病人的疼痛和疲勞，但其長期治療效果還需通過更多大樣本、長期隨訪的干預研究進行評估和驗證。

5 小結

關節疼痛是影響病人生活質量的主要因素之一，目前類風濕關節炎的各種治療方法均有不足之處，在臨床實踐中應以抗炎治療結合運動療法、生活方式改變、心理調節、中醫療法等制定個體化的疼痛管理策略。同時應認識到疼痛的控制主要依賴于病人長期的居家自我管理，因此有必要對類風濕關節炎病人實施針對性的疼痛管理知識教育和培訓，提高病人的疼痛管理水平，降低病人的疼痛感。要充分發揮臨床醫生和護士在類風濕關節炎病人的疼痛教育和管理中的重要指導作用，通過知識講座、病友會等各種形式做好健康宣教，提高病人疼痛管理的意識和依從性，同時鼓勵病人通過宣傳欄、宣傳手冊、書籍、互聯網平臺等自主學習。鼓勵病人家屬參與個體化疼痛干預策略制定的過程，醫務人員在此過程中提供針對性的指導，做好出院教育并加強隨訪，加強多學科協作延續性護理模式在類風濕關節炎病人疼痛管理中的應用探索。

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