外科手術病人術前禁食禁飲最佳證據的遴選與應用

術前禁食禁飲的目的是使胃充分排空，預防麻醉和圍術期間發生嘔吐或誤吸胃內容物所致的吸入性肺炎，故傳統的術前禁食12 h、禁飲4 h成為常規，并被列入教科書而沿用至今

。國內外大量研究表明，長時間禁食禁飲易導致饑餓、口渴、低血壓和低血糖，增加機體代謝，抑制免疫功能，直接誘導術后胰島素抵抗，增加感染等術后并發癥的發生

。研究證據表明，長時間的禁食并非必需，應盡量縮短術前禁食禁飲時間，以減少病人術前饑餓感，減輕術前焦慮

。目前，已有大量關于禁食禁飲時間管理的相關指南及證據

，但由于不同國家地區經濟、文化的影響，在引入具體的臨床情景時，需進行證據的裁剪與篩選，以構建適合本土的循證實踐方案。ACE Star循證實踐模式是美國得克薩斯大學循證實踐中心2004年提出的證據應用模式，該模式通過問題確立、證據綜合、轉譯評鑒、整合實踐及效果評價5個步驟將研究證據逐步整合入實踐

。本研究以ACE Star模式為指導，通過證據綜合現有術前禁食禁飲臨床實踐指南、實踐推薦、專家共識及系統評價證據，形成適合本院實際的循證實踐方案，并將其應用于外科臨床實踐，取得了良好效果。

1 方法

1.1 問題確立

采用PICOST工具結構化臨床循證問題

。P(population)表示證據應用的人群，即接受禁食禁飲循證實踐方案的外科手術病人。I(intervention)表示干預措施，即禁食禁飲循證實踐方案。P(professional)表示證據應用的專業人員，即外科醫護人員。O(outcome)表示結局，即口渴、饑餓、惡心、嘔吐等病人的主觀感受；飽和度、血糖、胰島素、C反應蛋白及皮質醇等生理指標。S(setting)表示證據應用的場所，即某醫院外科病房。T(type of evidence)表示證據的類型，即臨床實踐指南、系統評價、證據總結等。本項目由醫院護理部副主任、外科護士長擔任組長，所在科室醫生、護士，手術室麻醉師全程參與，醫院科研小組組長給予科研指導。時間為2020年10月—2021年10月。

1.2 證據綜合

根據PICOST所列循證問題，以 “術前”“禁食”“禁飲”為中文關鍵詞，以“preoperative period”“preoperative”“preoperative phase”“fasting”“jejunitas”“abrosia”“nesteia”“absolute diet”“liquid fasting”“forbidden to drink”“no drink”為檢索詞，遵循“6S”證據資源金字塔模型，由上到下依次檢索了BMJ最佳臨床實踐、國際指南協作網(Guidelines International Network,GIN)、美國國立指南網(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家臨床優化研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、蘇格蘭院際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Net Work，SIGN)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、醫脈通、the Cochrane Library、PubMed、SinoMed、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和美國麻醉醫師協會(ASA)、歐洲麻醉醫師協會(ESA)、加拿大麻醉醫師協會(CSA)等麻醉相關雜志官網。檢索時限為建庫至2020年9月。共檢索到2 633篇文獻，剔重后剩余2 207篇文獻，剔除不符合要求文獻后，最終納入文獻24篇

，其中包括指南8篇

、實踐推薦1篇

、專家共識1篇

、指南更新意見7篇

、系統評價7篇

。

1.3 轉譯評鑒

1.3.1 質量評價

運用國際臨床實踐指南研究與評價工作組于2009年發布的指南研究與評價工具AGREEⅡ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)對納入的指南進行質量評價

，運用2017年9月AMSTAR工作組更新修訂的AMSTAR 2(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2)對系統評價進行質量評價

，運用2016版Joanna Briggs Institute(JBI)對專家意見的真實性評價工具對專家共識文獻進行質量評價

。評價過程由2位經過循證培訓的研究者進行，如遇分歧，共同商討決定。結果顯示，納入的8篇指南質量均較高，除1篇

指南的獨立性領域為50%外，其余指南各領域標準化得分均≥60%。1篇專家意見質量也較高，所有評價條目結果均為“是”。7篇系統評價存在部分條目評價為“否”或部分“是”，總體質量為“中”。

1.3.2 證據匯總

1.4.1 一般資料

1.4 整合實踐

綜合以上證據，項目組制定了外科病人術前禁食禁飲實踐方案，并付諸實施，具體如下。

1.4.2.1 建立基于循證的外科手術病人術前禁食禁飲評估標準及工作流程

鑒于所獲取的臨床實踐指南質量較高，且近20年不斷更新，同時指南的證據級別又高于系統評價，因此，項目組通過討論決定主要從臨床實踐指南、實踐推薦及專家共識中提取所需證據，系統評價僅作為補充獲取證據。最后，進一步運用2014版JBI證據預分級和推薦級別系統對證據質量進行分級，并基于證據推薦強度與本院實際，最終形成證據總結如下：①擇期手術前應禁食煎炸、脂肪、肉類(蛋白質)食物≥8 h，淀粉類固體食物(如面條、面包、米飯、饅頭)和牛奶等液體乳制品≥6 h，清飲料，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸飲料、清茶、不加奶的黑咖啡等(但不包括含乙醇類飲品)至少2 h，飲用量應≤5 mL/kg或總量≤300～400 mL(Level 1,Grade A)。②醫護人員在執行禁食禁飲策略時，應關注病人實際發生的禁食禁飲時間，依據病人的實際情況，如年齡、病情、手術類型、第一臺手術還是接臺手術等，靈活調整禁食禁飲的時間(Level 1,Grade A)。③如無口服禁忌證，建議術前清飲料給予含糖飲品，可有效減輕炎癥反應，降低胰島素抵抗。建議術前夜間和手術當天術前2 h分別給予含糖飲料800 mL和400 mL。對于有口服禁忌證病人，建議靜脈輸注葡萄糖溶液[5 mg/(kg·min)](Level 1,Grade A)。④應對病人進行術前健康教育，充分告知禁食禁飲原因、食物種類、時間要求等(Grade A)。⑤以術前禁食禁飲時間過長的不良反應為關注點，應對醫護人員進行培訓以縮短術前禁食禁飲時間，改善病人結局(Grade A)。

本文探討了級聯型電力電子變壓器輸入端當考慮功率的單向流動時，采用不控整流環節進行整流的仿真效果，通過加裝APFC實現了網端近似單位功率因數運行，相較于全控型器件的脈寬調制整流可以節約成本，控制簡單，容易實現。

選擇某綜合醫院2020年10月—2021年10月收住外科病房的擇期全身麻醉手術病人90例為研究對象。納入標準：①自愿參加研究；②麻醉均采用全身麻醉，術前ASA評級為Ⅰ級、Ⅱ級；③無精神疾患。排除標準：①懷孕、肥胖(體質指數>30 kg/m

)、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流、腸梗阻、腸內管飼和氣道管理困難病人；②急診手術病人。

采用隨機數字表法將病人隨機分為對照組、干預1組、干預2組。在研究過程中，有1例病人因轉院退出研究，最終完成89例，其中對照組28例，干預1組32例，干預2組29例。3組病人一般資料差異無統計學意義(

>0.05),具有可比性。詳見表1。

通過與麻醉科、手術室、膳食科等部門共同商討，構建了基于證據的外科手術病人術前禁食禁飲評估標準及工作流程，建立了從術前評估、術前準備、麻醉誘導、手術實施到下一臺手術開始的全過程流程規范，使各部門工作可以按照既定的流程有條理、順利地完成項目。如病房護士主要負責病人的術前評估、手術準備、禁食禁飲方案執行；麻醉科負責禁食禁水方案實施安全性評估和手術麻醉的實施；手術室巡回護士負責接收主刀醫師下達的下一臺手術的指令，并通知病房護士；膳食科配合流質飲食的制作與準時配送等，各部門各司其職，密切配合。

國家電網公司服務鄉村振興建設，推進“全能型”鄉鎮供電所建設科技創新，加快推進數字化、信息化發展，激發創新活力，培育新業態和創新服務模式，同時，依靠數字化、信息化技術的發展有力推進了鄉鎮供電所建設的科技創新與管理創新，改變傳統產業的生產方式、管理模式和企業組織結構，企業組織結構模式日益由以分工為主導思想的組織結構模式，演變為以集成管理為主導思想的組織結構模式，工程設計行業數字化、信息化、集約化的發展趨勢，將對國家電網公司服務鄉村振興建設發展帶來戰略性和全局性的影響。

如，在我國商代已經開始利用化學制陶、冶銅與制造，生產出很多讓現代人都嘆為觀止的器具；漢朝利用水法煉銅的方式提取銅，還在國內推廣使用紙。通過這些方式讓學生對古代發明創造有一個了解，激發熱愛祖國的心情。化學教材中也有一些含有傳統文化元素的內容，通過小故事、圖片的方式給學生進行介紹。同時簡單為學生介紹相關事物發生的過程，對科學家事跡有一個初步了解。

1.4.2 實施干預

5) 利用防沸石消除含水層的突沸。研究表明，在儲罐底部含水層中放置防沸顆粒，例如陶瓷晶體顆粒，水相汽化、油層鼓泡、火焰增高和油火噴濺等問題仍然存在，但沸溢噴濺的強度比未加防沸顆粒時有明顯減弱。

五是運用PDCA管理工具持續改進和完善。余昌胤認為，醫療技術的標桿管理過程只有起點沒有終點，持續改進工作永遠在路上。醫院借助PDCA管理工具，要求對各項技術實行全流程管理，并建立了相應的檔案資料。通過更加制度化、規范化的管理模式，醫院的醫療技術管理邁上了全新的臺階。

研究設計為類實驗研究。具體干預方式如下：①對照組根據傳統的術前禁食常規，術前禁食12 h，禁飲4 h。②干預1組為第一臺手術和上午接臺手術組。此組病人手術時間在術晨08:00、13:00以前，膳食科在術前1 d 22：00為病人提供營養流質500 mL加餐[熱量為500 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，其中蛋白質18 g，脂肪11 g，碳水化合物81 g，谷氨酰胺5 g]，在術前6 h內，可根據需要每2 h給予12.5%含糖飲品300 mL(含12%單糖、12%二糖和76%多糖)，術前2 h禁食清流質。③干預2組為下午接臺手術組。此組病人手術時間均在13:00之后，因病人在清醒情況下較易饑餓，有進食需求，故此組病人可在手術前1 d晚餐正常清淡飲食，術晨05:00遵醫囑進食營養流質500 mL(營養流質成分同干預1組)，在術前6 h內，可根據需要每2 h給予12.5%含糖飲品300 mL(成分同干預1組)，術前2 h禁食清流質。

第一，中國應主動承擔大國責任，彰顯中國OFDI對“一帶一路”國家的貢獻。許多西方國家認為“一帶一路”倡議是中國“對外擴張”和“資源掠奪”的手段。但根據回歸結果，除了用于改善東道國基礎設施的中國OFDI之外，無論東道國制度質量如何，中國對“一帶一路”國家的其他直接投資活動都給雙方經濟增長帶來了正向促進作用，其他的中國投資活動并沒有受到東道國制度的“門檻效應”影響。對此，中國應積極參與“一帶一路”國家的經濟活動，參與全球化經濟治理，在國際舞臺上擔負起發展中大國的責任，加大對“一帶一路”國家的直接投資力度，更要借助于“一帶一路”倡議，宣傳互利共贏的理念，充分體現全球化體制下中國的開放性和包容性。

對涉及上述部門的所有工作人員，包括外科醫生及病房護士、麻醉師、手術室護士、膳食科人員進行培訓，明確方案實施的目的、意義、具體流程及各崗位職責，明確干預實施過程中資料收集的時點及方法，全員考核后執行。

1.4.2.3 干預方法

1.4.2.2 開展人員培訓及考核

1.5 效果評價

自行設計資料收集表，進行信效度檢驗后應用。評價指標包括：①實際禁食禁飲時間。②病人術前主觀感受。包括口渴、饑餓、頭暈、頭痛、心慌、出汗、軟弱無力、惡心、嘔吐、緊張、焦慮，用視覺模擬評分表(Visual Analogue Scale,VAS)進行評分(0～10分)，病人根據自己的情況勾選數字即可。③各項生理指標。包括血氧飽和度、空腹血糖、空腹胰島素、C反應蛋白和血皮質醇等。

1.6 統計學方法

用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。對定性資

2 結果

2.1 病人禁食禁飲時間(見表2)

2.2 病人麻醉誘導前主觀感受(見表3)

2.3 病人麻醉誘導前的生理指標(見表4)

3 討論

3.1 基于循證的禁食禁飲方案可提升病人的舒適度

近年來,隨著國內外相關研究的深入開展,禁食禁飲關注的焦點已從單純的安全性轉移到兼顧安全和舒適度方面。本研究結果顯示：縮短術前禁食禁飲時間，有計劃地口服含糖飲品，能有效改善病人口渴、饑餓、頭暈、頭痛、心慌、出汗、乏力、緊張、焦慮等的主觀感受(

<0.05)，這與國內外多數研究結果

相一致。分析原因，臨床研究發現，饑餓會增加糖原分解和糖異生，加速蛋白質和脂肪分解從而影響機體的代謝水平

。相比僅給予清水、茶等清飲料，口服含糖飲品可補充機體熱量，改善術前應激狀態和胰島素抵抗，使病人麻醉誘導前的代謝水平接近正常早餐后，由于含糖飲品可在90 min內從胃排空，這樣可在兼顧病人安全的前提下提升病人主觀舒適度，更易被病人所接受。同時，本研究也發現，麻醉誘導前干預組病人的血糖、血清胰島素值均有所升高，考慮與口服含糖飲品可短時間內升高血糖、刺激胰島素分泌有關，但是否有助于提高胰島素效能，改善胰島素抵抗仍有待進一步研究。

3.2 基于證據的禁食禁飲方案使臨床變革更科學、有效

本研究系統檢索了國內外循證資源數據庫及指南網，并對納入的研究進行嚴格質量評價，形成了術前禁食禁飲最佳證據，對禁食時間、食物種類、實施建議、醫護人員和病人的健康教育等方面提出了實踐建議。相較于篇幅龐大、語言較難理解的指南來說，證據總結簡要、易讀，本土化的禁食禁飲實踐方案可以依據病人的實際情況，如年齡、病情，第一臺手術還是接臺手術等，幫助醫護人員更快地靈活地調整術前飲食計劃，做到更好地服務病人。

DICSSAC系統水和空氣通過間壁式換熱器強制，利用水熱容大的特點及其蓄冷作用，使得冷卻系統穩定，可以抵抗大風引起的背壓波動。

4 小結

本研究以ACE Star循證實踐模式為指導，探討了從證據到臨床應用的循證實踐過程，雖然取得了初步成效，改善了病人術前由于禁食禁飲時間過長而導致的口渴、饑餓、頭暈、頭痛等的主觀感受，提升了病人的就醫舒適度，是證據向臨床實踐轉化的一次成功實踐。但是，本研究在開展過程也遇到了諸多問題，如在執行過程中，由于接臺手術時間的不確定性，巡回護士無法提前掌握明確的手術時間，這不僅可能會影響病房護士其他工作的開展，等待時間的不確定性也同時增加了病人的焦慮情緒。建議利用醫院的信息化系統，設計融入病房和手術室實時共享的手術進程跟蹤模塊，實現系統主動提示手術開始、結束時間，以保證接臺手術病人進食含糖飲品時間的準確性。

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