術中急性壓力性損傷發生危險因素的Meta分析

壓力性損傷是一個全球性的健康問題,是身體局部組織長期受壓導致血液循環障礙、組織營養缺乏,致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。術中急性壓力性損傷是指病人在術后幾小時至6 d內發生的壓力性損傷,以術后1～3 d最為常見。由于手術中存在的一些非人為控制的因素,手術病人已經成為院

內壓力性損傷發生的高危人群。有文獻報道：手術中壓力性損傷的發生率高達4.7%～66.0%

。一旦發生壓力性損傷,將會延長住院時間、增加醫療支出、加重病人痛苦,甚至會繼發嚴重感染而危及生命

。美國有關部門統計,每年可因壓力性損傷并發癥導致約6 000例病人死亡

。長期以來,國內將預防壓力性損傷的重點主要放在加強護理管理、強調基礎護理,而國外學者多認為,應用有效的壓力性損傷危險因素評估量表(Risk Assessment Scale,RAS)對病人的狀況進行客觀評估是壓力性損傷預防最關鍵的一步

,也是護理有效干預重要的一部分。目前最常用的Braden量表、Noton量表和Waterlow量表缺乏手術相關的危險因素,用于手術期間病人危險因素的評估有一定的局限性。盡管國內外研究者做了手術病人壓力性損傷危險因素的研究,但是相關研究將擇期手術病人與急診或重癥手術病人混合納入,結論缺乏針對性,同時在納入的研究對象中并未排除患皮膚病的病人,而這可能影響術中急性壓力性損傷的皮膚觀察。因此,本研究采用循證醫學的方法,系統評價術中急性壓力性損傷發生的危險因素,以期為制定新的術中壓力性損傷危險因素評估量表提供一個準確的指標,從而為臨床護理開展有效的壓力性損傷評估和預防提供科學依據,指導醫護人員采取有針對性的預防措施。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

納入公開發表的隊列研究和病例對照研究,語種為中英文。

樹籬和農舍雖然在奧斯汀的作品中不如莊園那般引人關注，卻同樣是作者細致描繪出的英國鄉村景觀中的重要一筆。英國鄉村在議會圈地運動中在政治、經濟、社會階層等方面發生了翻天覆地的變革，奧斯汀雖然以男女愛戀婚嫁為主題，卻通過鄉村景觀的細致描繪真實地記錄了這些變化，并隱晦地透露出自己地態度。

1.1.2 研究對象

2名研究者獨立閱讀所收集文獻題目和摘要,去重和排除明顯不符合納入標準的研究,并交叉核對納入研究的結果,對有分歧而難以確定其是否納入的研究,通過討論或由第3名研究者決定其是否納入。資料提取包括納入研究的基本信息、研究對象的一般情況、結局指標等。2名評價員按預先設計的表格獨立完成資料提取并進行質量評價。對同一試驗不同時期的結果報道或其他形式的重復發表報道,僅作為1篇試驗報道予以納入。

年齡≥16歲的擇期手術病人；術前無影響皮膚觀察的皮膚病；麻醉方式采取氣管內全身麻醉；病人或病人家屬自愿參加本研究,已簽署知情同意書；本次手術為住院期間所行的第1次手術；預計手術時間≥2 h,術后住院時間≥6 d。

1.1.3 結局指標

符合美國國家壓力性損傷顧問委員會(NPUAP)于2016年對壓力性損傷進行的6期分級

:①可疑深部組織損傷期；②Ⅰ期壓力性損傷；③Ⅱ期壓力性損傷；④Ⅲ期壓力性損傷；⑤Ⅳ期壓力性損傷；⑥難以分期的壓力性損傷。

有7項研究提出了糖尿病史對術中急性壓力性損傷的影響,其中5項

為病例對照研究,2項

為隊列研究。病例對照研究的異質性檢驗結果顯示各研究間存在一定的異質性 (

=0.014,

=68.1%),采用隨機效應模型分析,合并后差異有統計學意義[WMD=2.74,95%CI(1.03,7.30),

<0.05]；隊列研究的異質性檢驗結果顯示各研究間異質性較小(

=0

265,

=19.5%),采用固定效應模型分析,合并后差異有統計學意義[WMD=1.75,95%CI(1.39,2.19),

<0.001],見表6；將二者效應量進行合并,患有糖尿病史的病人術中急性壓力性損傷發生的可能性大于沒有糖尿病史的病人[WMD=2.51,95%CI (1.39,4.52),

<0.001]。根據Begg′s檢驗,

=0.764,表明存在發表偏倚的可能性較小。

如何能夠增強員工對組織的認同，更加信賴和依靠組織，使員工心甘情愿的為組織貢獻自己的才智，能站在組織發展的角度和層面來思考問題，是企業需要解決的一個重要問題。

①體質指數(BMI)；②年齡；③手術時間 (麻醉開始時間至手術結束時間)；④糖尿病史；⑤血紅蛋白；⑥血清總蛋白。

1.1.5 排除標準

有7項研究提出了BMI對術中急性壓力性損傷的影響,其中4項研究

為病例對照研究,3項研究

為隊列研究。病例對照研究的異質性較小(

=0.859,

=0%),采用固定效應模型進行合并分析,結果顯示差異有統計學意義[WMD=2.23,95%CI(1.95,2.51),

<0.001]；隊列研究的異質性較大(

<0.05,

=66.1%),采用隨機效應模型進行合并分析,結果顯示差異無統計學意義[WMD=-0.39,95%CI (-1.71,0.92),

=0.558],見表4；將二者效應量進行合并,發現病人BMI越大,術中發生急性壓力性損傷的可能性越大[WMD=1.22,95%CI(0.05,2.40),

<0.001],根據Begg′s檢驗,

=0.230,存在發表偏倚的可能性較小。

1.2 檢索策略

以“壓瘡、壓力性損傷、危險因素”等作為主題詞,以“(壓瘡OR褥瘡OR難免性褥瘡OR壓力性潰瘍OR受壓潰瘍OR壓力性損傷OR醫院內獲得性壓力性損傷)AND(風險因素OR風險OR危險因素)AND(手術OR術前OR術中OR術后)”作為檢索策略檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、學位論文數據庫,以“bedsore、pressure sore、risk factor”等作為主題詞,以“((bedsore) OR(bedsores) OR(pressure sore) OR(pressure sores) OR(bed sores) OR(bed sore) OR(decubitus ulcer) OR(decubitus ulcers) OR(stress injurys)) AND((hazard) OR(risk) OR(risk factor) OR(risk factors)) AND((OPS) OR(surgery operation) OR(surgical procedures) OR(preoperative) OR(pre-operation) OR (before operation) OR(during operation) OR(intraoperative) OR(postoperation))”作為檢索策略檢索the Cochrane Library、 PubMed、 EMbase、Web of Science等外文數據庫。同時利用Google Scholar、Medical matrix、百度等搜索引擎在互聯網上查找相關文獻,追查已納入文獻的參考文獻。檢索時間從各數據庫建庫至2019年4月23日。

1.3 文獻篩選

改進重過載、低電壓預警建模方式，引入隨機森林、梯度下降等算法，同時支撐多模型預警、多預警結果交叉驗證，進一步提升模型對異動狀態的預警命中率；優化預警模型建模訓練工作機制，在訓練樣本庫中持續增加預警成功樣本、淘汰預警失效樣本，迭代式增強預警模型精度。

1.4 質量評價

采用Newcastle-Ottawa質量評價量表

對入選的文獻進行質量評價。該量表滿分9分,分別從病例對照或者隊列的選擇、病例對照或者研究隊列的可比性、暴露和結局的確定3方面進行打分。得分>7分為高質量文獻

,5～7分為質量可疑文獻,<5分為低質量文獻。質量評價由2名研究者獨立進行并交叉核對,如遇分歧則通過討論或請第3位研究者協助解決。

取平均值ΔL為17.5 dB/m，ΔL0對于本設備取120 dB，計算出消聲器長度為L=1 010 mm.

1.5 統計學方法

采用StateSE 12軟件進行Meta分析。連續性變量若采用統一標準測量時計算加權均方差(WMD),否則計算標準化均方差(SMD)；對于二分類變量采用比值比(OR)分析統計,顯著性水準設計為

=0.05,兩者都取95%置信區間(CI)。采用

對異質性進行定量分析,若

>50%,則認為存在異質性。在各研究間無臨床異質性的前提下,存在統計學異質性時,則采用隨機效應模型；反之,則采用固定效應模型,若存在臨床異質性時,則放棄合并分析。

缺齒蓑蘚11個地理居群的遺傳距離在0.0873 ～ 0.2363之間，平均為0.1508。浙江天目山居群和浙江溫州烏巖嶺居群遺傳距離最小，浙江嵊泗列島居群和臺灣南投縣居群的遺傳距離最大。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照預先制定的檢索策略和資料收集方法,共檢索到相關文獻2 187篇,利用EndNote X7文獻管理軟件剔重后獲得文獻1 240篇,通過閱讀題目和摘要后初步納入文獻400篇,再通過進一步閱讀全文,最終納入22篇文獻

,涉及15 864例病人,文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征和質量評價

共納入22項研究

,包括13篇中文文獻和9篇英文文獻,發表時間為1997年—2016年。其中隊列研究有7項

,病例對照研究有15項

。詳見表1。

（1）建立互動閱讀活動平臺：互動閱讀活動平臺主要是給各高校聯盟內的閱讀服務組織發布活動使用的，閱讀組織可以經常通過該平臺“張貼”發布各類主題的互動閱讀活動信息，可以做到給每位閱讀用戶自動推送信息，閱讀者可根據自己的閱讀興趣選擇是否參與不同的活動。閱讀者成功加入后可以在該活動的專屬平臺內暢所欲言或與其他閱讀者進行互動交流。

采用Newcastle-Ottawa質量評價量表對入選的文獻進行質量評價。在22項研究中,19項研究屬于高質量,3項研究屬于質量可疑。各文獻的質量評價結果見表2、表3。

2.3 Meta分析結果

2.3.3 手術時間與術中急性壓力性損傷的關系

①手術受壓部位于術前就存在壓力性損傷的病人；②術中改變手術體位的病人；③皮膚菲薄,營養不良的病人；④血循環障礙,局部皮膚顏色影響壓力性損傷觀察結果的病人；⑤惡性腫瘤晚期病人,精神病病人。

2.3.2 年齡與術中急性壓力性損傷的關系

患者入院后完善常規檢查評估病情，先天性頸椎半椎體畸形診斷明確，肺功能差，不能耐受手術，行顱骨頭環牽引3個月（牽引質量20 kg）。牽引后復查全脊柱X線片，測量Cobb角為57°（圖1g），肺功能FEV1/FVC提高至65%。再次評估病情后擬行前后聯合入路頸椎半椎體切除術。

2.3.1 BMI與術中急性壓力性損傷的關系

有7項研究報道了手術時間對術中急性壓力性損傷的影響,其中4項

為病例對照研究,3項

為隊列研究。病例對照研究的異質性檢驗結果顯示異質性較小(

=0

125,

=47.8%),采用固定效應模型進行合并分析,合并后差異有統計學意義[WMD=82.09,95%CI(77.75,86.43),

<0.001]；隊列研究間存在一定的異質性(

<0.05,

=53.2%),采用隨機效應模型進行合并分析,合并后差異有統計學意義[WMD=60.15,95%CI(30.86,89.44),

<0.001]，見表5；將二者效應量進行合并,發現病人的手術時間越長,術中發生急性壓力性損傷的可能性越大[WMD=75.69,95%CI (66.70,84.69),

<0.001]。根據Begg′s檢驗,

=0.368,表明存在發表偏倚的可能性較小。

有10項研究

報道了年齡對術中急性壓力性損傷的影響,各研究間異質性較小(

=0.168,

=30.1%),采用固定效應模型分析。與對照組相比,病人的年齡越大,術中急性壓力性損傷發生的可能性越大,差異有統計學意義[WMD=3.40,95%CI(2.53,4.26),

<0.001],見圖2。根據Begg′s檢驗,

=0.107,存在發表偏倚的可能性較小。

2.3.4 糖尿病史與術中急性壓力性損傷的關系

1.1.4 影響因素

2.3.5 血紅蛋白與術中急性壓力性損傷的關系

有6項研究提出了血紅蛋白對術中急性壓力性損傷的影響,其中3項

為病例對照研究,3項

為隊列研究。病例對照研究的異質性檢驗結果顯示各研究間存在一定的異質性 (

=0.021,

=74%),采用隨機效應模型分析,合并后差異有統計學意義[WMD=-10.89,95%CI(-14.57,-7.21),

=0.001]；隊列研究的異質性檢驗結果顯示各研究間異質性很小(

=0

157,

=46%),采用固定效應模型分析,合并后差異有統計學意義[WMD=-12.58,95%CI(-18.12,-7.05),

<0.001],見表7；將二者效應量進行合并,病人血紅蛋白濃度越低,術中發生急性壓力性損傷的可能性越大[WMD=-11.16,95%CI(-14.34,-7.99),

<0.001]。根據Begg′s檢驗,

=0.452,表明存在發表偏倚的可能性較小。

2.3.6 血清總蛋白與術中急性壓力性損傷的關系

有5項研究

提出了血清總蛋白對術中急性壓力性損傷的影響。各研究間無異質性(

=0

457,

=0%),采用固定效應模型分析。結果顯示，病人血清總蛋白濃度越低,術中發生急性壓力性損傷的可能性越大[WMD=-3.48,95%CI (-3.92,-3.03),

<0.001],見圖3。根據Begg′s檢驗,

=1.000,表明存在發表偏倚的可能性較小。

3 討論

壓力性損傷的發生是多種因素引起的復雜病理過程,目前關于術中壓力性損傷的系統評價或Meta分析主要集中在對壓力性損傷的預防或治療方面,而術中急性壓力性損傷風險因素的研究僅局限于一般的文獻綜述或是國內研究。因此，對檢索到的文獻采用Newcastle-Ottawa質量評價量表進行質量評價,采用StateSE 12軟件進行Meta分析,結果顯示：手術病人的年齡越大、BMI越大、手術時間越長

,術中發生急性壓力性損傷的可能性越大。這與朱琳等

的研究結果一致。可能是由于高齡人群皮膚彈性纖維含量較少,組織損傷后恢復能力較弱,皮膚感覺遲鈍,極易發生壓力性損傷

；而當BMI較高時局部皮膚受壓過大,加劇缺血缺氧程度,也會增加急性壓力性損傷發生的可能性

；而全身麻醉狀態下,病人失去意識,皮膚對刺激的神經反射大幅度減弱,在長時間的手術中局部皮膚受壓過久,更易出現組織缺血。術前有糖尿病史的病人,術中發生急性壓力性損傷的可能性大于術前沒有糖尿病史的病人。有研究顯示,糖尿病病人微小血管內皮增生,微小血管出現不同程度的硬化,同時皮膚敏感性降低,局部組織灌注不足,更容易發生壓力性損傷

。本研究結果還顯示,血紅蛋白濃度與血清總蛋白濃度是壓力性損傷的保護因素,二者濃度越高,術中急性壓力性損傷發生的危險性越低,這與朱琳等

的研究結果一致。可能是由于低濃度的蛋白含量會導致組織間出現腫脹,而皮膚由于修復能力減弱且表面薄弱而容易出現壓力性損傷

。

經驗證（圖3），總懸浮物濃度、無機懸浮物濃度的模擬值與實測值相關性均較好，r2均達到0.860以上，模擬總懸浮物濃度的RMSE為8.56，模擬無機懸浮物濃度的RMSE為8.70。因此水體700 nm波段的后向散射系數能夠有效地反演總懸浮物濃度和無機懸浮物濃度。通過式（1）~（2）分別可獲得各站點水體垂直分布的總懸浮物濃度與無機懸浮物濃度。

本研究的局限性：①本次分析納入的研究存在一定的異質性,因而采用了隨機效應模型進行合并分析。根據不同的試驗設計類型和地區進行亞組分析,結果發現合并的研究異質性明顯減小,表明本次研究的異質性可能來源于不同研究設計類型、不同地區；②此外,由于納入的文獻大部分未提供多因素分析結果,因此本研究只對單因素分析結果進行Meta分析,未能對控制混雜因素后的結果進行分析,可能存在混雜因素的影響,也是引起異質性的重要原因；③各研究觀察指標不統一、不完整,盡管結果顯示兩組比較差異有統計學意義,但因試驗中樣本量少而降低了證據強度。

為提高受試者依從性和數據記錄的準確性，推薦使用《受試者日志》，并明確日志卡的注意事項及日志卡問題的完整說明。根據有效性評價需要，患兒和（或）其監護人應在日志中，選擇并及時記錄以下內容：每日的SBM情況、大便性狀、排便疼痛、FI次數、憋便次數、腹痛，以及用藥、補救藥物使用和如廁訓練等情況。

大量研究表明,術中壓力性損傷的發生除了與一些不可控因素(如年齡、手術體位、麻醉時間

等)有關外,還與一些可控因素(如術前血紅蛋白

、術中低血壓時間與手術時間比

等)有關,同時,本研究發現術前血紅蛋白和血清總蛋白是較好預測壓力性損傷發生的指標,明確這些營養相關的因素與壓力性損傷間的關系,能進一步有針對性地在臨床開展營養干預、為制定壓力性損傷危險因素評估表中反映營養狀況指標的選擇提供依據,這對壓力性損傷的預防、治療及護理具有重要的意義。其他一些營養相關因素如血清白蛋白、紅細胞壓積等與壓力性損傷的關系尚不明確,今后應開展設計更為嚴謹的大樣本的前瞻性隊列研究以論證營養相關因素與壓力性損傷發生間的關系,從而為臨床實踐提供最佳證據。

[1] 謝小燕,劉雪琴.兩種壓瘡危險因素評估量表在手術患者中信度和效度比較研究[J].中華護理雜志,2006,41(4):359-361.

[2] 靳苗苗,何學元,張志剛,等.負壓引流技術與常規療法對Ⅲ、Ⅳ度壓瘡療效的Meta分析[J].護士進修雜志,2017,32(13):1156-1160.

[3] KELLER P B,WILLE J,VAN RAMSHORST B,

Pressure ulcers in intensive care patients:a review of risks and prevention[J].Intensive Care Medicine,2002,28(10):1379-1388.

[4] BERGSTROM N,BRADEN B,BOYNTON P,

Using a research-based assessment scale in clinical practice[J].The Nursing Clinics of North America,1995,30(3):539-551.

[5] 于瑛.壓瘡護理國際進展[J].中國護理管理,2010,10(9):18-20.

[6] STANG A.Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa Scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J].European Journal of Epidemiology,2010,25(9):603-605.

[7] LI Y,YANG H,CAO J.Association between alcohol consumption and cancers in the Chinese population--a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One,2011,6(4):e18776.

[8] 劉佳.肝移植術后患者發生壓瘡的危險因素分析[J].中國實用護理雜志,2007,23(19):20-21.

[9] 馬育璇,朱映霞,李文姬,等.肝移植手術中發生皮膚壓瘡的高危影響因素分析及護理對策[J].中華護理雜志,2007,42(11):1045-1046.

[10] 霍春穎,李慶印.成人心血管手術中病人壓瘡危險因素的研究[J].中華現代護理雜志,2009,15(34):3608-3610.

[11] 韓靜,康曉鳳,張海英,等.開胸術圍手術期發生壓力性損傷的調查分析[J].中國實用護理雜志,2010,26(7):23-25.

[12] 葉芊芊.老年患者手術中壓瘡發生的危險因素分析及護理對策[J].河北醫科大學學報,2011,32(5):515.

[13] 朱琳,段清萍,李英姿,等.側臥位開胸術患者術中壓瘡的危險因素分析與護理對策[J].中華現代護理雜志,2012,18(7):768-771.

[14] 蔣祺霞,瞿小龍,郭秀君,等.手術患者壓力性損傷發生率及發生時間和影響因素研究[J].中國護理管理,2013,13(9):25-28.

[15] 徐青.手術室老年患者術中壓瘡危險因素及護理人員壓瘡認知調查[J].中國現代醫生,2013,51(30):15-17.

[16] 程坤.神經外科患者發生壓瘡的危險因素分析[J].華南國防醫學雜志,2014,28(9):880-881.

[17] 劉志華,丁俊琴,孟穩利,等.肝移植患者急性壓瘡發生的危險因素分析[J].中華現代護理雜志,2014,20(16):1916-1919.

[18] 魯海蜃.外科老年患者術后壓力性潰瘍的危險因素及干預措施[J].中國老年學雜志,2014,34(23):6675-6677.

[19] 陳曉唯,向承紅.術中壓瘡的危險因素分析及護理對策[J].中華現代護理雜志,2015(10):1183-1185.

[20] 方鴛鹓.俯臥位手術患者術中壓瘡的危險因素分析及護理措施[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(23):3567-3568.

[21] LUMBLEY J L,ALI S A,TCHOKOUANI L S.Retrospective review of predisposing factors for intraoperative pressure ulcer development[J].Journal of Clinical Anesthesia,2014,26(5):368-374.

[22] GROUS C A,REILLY N J,GIFT A G.Skin integrity in patients undergoing prolonged operations[J].Journal of WOCN,1997,24(2):86-91.

[23] SANADA H,NAGAKAWA T,YAMAMOTO M,

The role of skin blood flow in stress injury development during surgery [J].Wound Care,1997,10(6):29-34.

[24] LEWICKI L J,MION L,SPLANE K G,

Patient risk factors for pressure ulcers during cardiac surgery[J].Aorn Journal,1997,65(5):933-942.

[25] STORDEUR S,LAURENT S,D'HOORE W.The importance of repeated risk assessment for pressure sores in cardiovascular surgery[J].The Journal of Cardiovascular Surgery,1998,39(3):343-349.

[26] CONNOR T,SLEDGE J A,BRYANT-WIERSEMA L,

Identification of pre-operative and intra-operative variables predictive of pressure ulcer development in patients undergoing urologic surgical procedures[J].Urologic Nursing,2010,30(5):289.

[27] TSCHANNEN D,BATES O,TALSMA A,

Patient-specific and surgical characteristics in the development of pressure ulcers[J].American Journal of Critical Care,2012,21(2):116-125.

[28] WRIGHT K M,VAN NETTEN Y,DORRINGTON C A,

Pressure injury can occur in patients undergoing prolonged head and neck surgery[J].Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2014,72(10):2060-2065.

[29] ENGELS D,AUSTIN M,MCNICHOL L,

Pressure ulcers:factors contributing to their development in the OR[J].Aorn J,2016,103(3):271-281.

[30] 謝小燕,劉雪琴,周萍.手術患者發生壓瘡的術中危險因素分析[J].解放軍護理雜志,2008,25(1):21-23.

[31] GHERGHINA V,CINDEA I,BALCAN A,

Predicting the risk of pressure ulcers in elderly patients in the postoperative period[J].European Journal of Anaesthesiology,2014,31:266-267.

[32] SETOGUCHI Y,GHAIBEH A A,MITANI K,

Predictability of pressure ulcers based on operation duration,transfer activity,and body mass index through the use of an alternating decision tree[J].The Journal of Medical Investigation:JMI,2016,63(3/4):248-255.

[33] NASSAJI M,ASKARI Z,GHORBANI R.Cigarette smoking and risk of pressure ulcer in adult intensive care unit patients[J].International Journal of Nursing Practice,2014,20(4):418-423.

[34] NELOSKA L,DAMEVSKA K,NIKOLCHEV A,

The association between malnutrition and pressure ulcers in elderly in long-term care facility[J].Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences,2016,4(3):423-427.