衰弱與術后低蛋白血癥相關性的Meta分析

隨著醫療水平的不斷發展，手術成為治療一些疾病的主要手段，但是在經歷手術創傷、應激情況下，機體會發生一系列復雜的病理生理變化，蛋白質的合成受到影響，呈現負氮平衡，從而導致低蛋白血癥

。Hill等

研究表明，術后低蛋白血癥的發生率可達到70%～80%。多項研究證實，術后低蛋白血癥可導致病人預后不良，如術后住院時間、再入院率、再手術率、

病人感染風險、死亡率等不良結局的風險因素增加

。因此,有效預防和管理術后低蛋白血癥至關重要。有研究證實衰弱是手術不良的首位獨立危險因素

。衰弱是指老年人生理儲備能力下降，內環境紊亂，增加不良后果的風險，能夠反映老年人機體健康水平的異質性

。有研究表明衰弱與白蛋白水平呈負相關

，但是關于衰弱與術后低蛋白血癥的相關性研究結論并不一致，因此，衰弱與術后低蛋白血癥的研究需要更多證據證實。本研究采用系統評價方法,探討衰弱與術后低蛋白血癥的關系,為臨床醫護人員有效識別、篩查術后低蛋白血癥的高危人群提供證據支持,從而提高對術后低蛋白血癥的風險預警意識,并采取相應的預防措施降低其發生風險，促進術后病人康復，為術后低蛋白血癥的預防提供方向。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略

對中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library等中英文數據庫進行檢索，檢索時限為建庫至2021年9月1日。檢索詞均采用主題詞結合自由詞的方式，英文檢索策略為：“frailt* OR debilit* OR fatigue OR asthenia OR weakness”AND“hypoproteinemia* OR hypoalbuminemia OR albumin,serum OR plasma albumin”；中文檢索策略為：“衰弱”AND“低蛋白血癥 OR 白蛋白”AND“術后”。

運用實證分析法，對從“中國裁判文書網”以“患者知情同意”為關鍵詞檢索到的95份判決書進行統計分析，通過圖表的方式將統計數據以直觀的形式予以展現，以判決書及統計結果為基礎，分析司法實踐中侵害患者知情同意權責任糾紛案件的特點、問題提出相應的完善對策。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究類型：國內外公開發表的衰弱與術后低蛋白血癥相關性的隊列研究、病例對照研究或橫斷面研究；②研究對象：研究期間接受過手術的病人；③暴露因素：衰弱，需經相關量表篩查；④結局指標：診斷為術后低蛋白血癥；⑤結果數據：衰弱與術后低蛋白血癥的校正比值比(OR)及其95%置信區間(CI)，或通過所給數據計算出OR值。排除標準：①非中英文文獻；②個案報道、經驗總結類或文獻綜述；③重復文獻；④缺失研究指標，經聯系原作者仍無法獲取原始數據的文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取

根據地區、樣本量、衰弱量表及研究類型等指標進行亞組分析，結果顯示，不同國家合并效應均有統計學意義(

<0.05)，但美國、澳大利亞國家的2項研究異質性明顯降低(

=0.14，

=54%)；樣本量≤500例的8項研究合并效應有統計學意義(

<0.05)，樣本量>500例的2項研究合并效應表明衰弱和低蛋白血癥沒有顯著相關(

=0.29)；使用MFI量表診斷衰弱的5項研究合并效應有統計學意義(

<0.05)，且異質性明顯降低(

=0.46，

=0%)，使用其他衰弱量表的5項研究合并效應表明衰弱和低蛋白血癥沒有顯著相關(

=0.14，OR=1.35)；4項回顧性研究和5項前瞻性研究合并效應均有統計學意義(

<0.05)，但回顧性研究異質性明顯降低(

=0.63，

=0%)。見表2。

1.4 文獻質量評價

用RevMan 5.2軟件對文獻進行統計學分析，首先采用

進行研究間的異質性檢驗，若

<50%且

>0.1可認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型(fixed effect model,FEM)分析；若

≥50%且

≤0.1，則選擇隨機效應模型(random effect model,REM)分析，并對可能導致異質性的因素進行敏感性分析與亞組分析，尋找差異來源。其次，效應測量的指標為OR值，計算其95%CI。

1.5 統計學方法

由2名研究者應用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)

對最終納入的隊列研究和病例對照研究進行質量評價，量表總分為9分，共有3個維度、8個條目，得分4分及以下為低質量研究，5～6分為中等質量研究，7分及以上為高質量研究

。橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構(AHRQ)橫斷面研究質量量表進行質量評價，本量表是由美國衛生保健質量和研究機構編制，共11個問題

。

2.3.1 衰弱與術后低蛋白血癥關系的Meta分析

2 結果

2.1 文獻檢索結果

從全國范圍來看，近幾年我國霧霾污染較嚴重的省、市相繼出臺了治理霧霾污染的生態補償辦法，歸納起來，具有代表性的有以下幾種：一是山東省人民政府辦公廳2015年頒布、2016年修改的《山東省環境空氣質量生態補償暫行辦法》；二是河南省人民政府辦公廳2017年頒布的《河南省城市環境空氣質量生態補償暫行辦法》；三是湖北省人民政府辦公廳2015年頒布的《湖北省環境空氣質量生態補償暫行辦法》；四是天津市2016年頒布的《〈天津市清新空氣行動考核和責任追究辦法(試行)〉補充辦法》；五是河北省2018年頒布的《河北省城市及縣(市、區)環境空氣質量通報排名和獎懲問責辦法(試行)》。

2.3.2 敏感性分析

本研究嚴格按照既定的檢索策略，初步檢索到3 667篇文獻，經過剔重、初篩、復篩，最終獲得文獻10篇，具體檢索、篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究基本特征與質量評價

本研究最終納入10項相關性研究

，共包含4 279例樣本，研究文獻的基本特征和質量評價，詳見表1。

2.3 Meta分析結果

還有這樣的現象，家長描述生長痛在孩子增加身體活動、鍛煉以后會更加明顯。因此有觀點認為這跟疲勞和大量運動后代謝產物在肌肉系統中的堆積有關，推論生長痛與過度活動密切相關。但針對兒童的這項研究尚無結論，更沒有生長痛與過度運動相關的確切證據。也就是說，生長痛與運動有沒有關系呢？沒準兒。

通過對納入的10篇文獻

進行異質性檢驗，發現研究間異質性較大(

=90%，

<0.000 01),采用隨機效應模型進行分析，并進行效應量合并，差異有統計學意義[OR=1.88,95%CI(1.39，2.53)，

<0.000 1]，顯示衰弱與術后低蛋白血癥具有相關性，見圖2。

創業實踐教學體系包含創新創業課程、創新創業活動以及實踐等模塊的融合。從調研結果來看，9%的學生認為創新創業課程未能實質納入日常教學，28%的教師和24%的學生認為學校尚未形成創新創業教育的完整體系；18%的學生認為學校沒有可行的創業實踐體系。

本研究存在異質性，為了保證結果的可靠性，采用逐個剔除法對納入研究進行敏感性分析，結果未發現單個研究對合并結果產生影響，研究結果較穩健。

2.3.3 亞組分析

由2名參加過培訓的研究者按照納入、排除標準分別對文獻的標題和摘要進行初步篩選，對符合標準的文獻進一步閱讀全文，當出現數據不一致時由第3名研究者加入討論。對最終納入的文獻進行資料提取和文獻質量評價，具體內容包括：第一作者姓名、發表年份、國家、樣本量、樣本平均年齡、衰弱評估量表、低蛋白血癥的診斷標準、衰弱與術后低蛋白血癥的校正OR值和95%CI。

Fig.3 shows that because it has adopted 2.2 mm large optical cavity structure,99.4% of the light field are limited in the waveguide layer,thereby it greatly reduced the scattering and absorption losses introduced by doped confinement layer.

3 討論

衰弱病人經常有多種并發癥是由于其本身身體儲備減少，對手術反應較差

，增加了術后并發癥的風險，如心肌梗死和肺栓塞

。本研究采用Meta分析系統評估衰弱與術后低蛋白血癥的相關性，結果發現，衰弱增加了術后低蛋白血癥的患病風險。同時，亞組分析顯示不同樣本量(≤500例、>500例)、國家(澳大利亞、美國、日本、中國)、衰弱評估工具(MFI量表、其他衰弱量表)、不同的研究類型(前瞻性研究、回顧性研究、橫斷面研究)中，在不同的地區、樣本量≤500例、MFI量表、研究類型中衰弱與術后低蛋白有相關性。

本研究結果顯示，與非衰弱組相比，衰弱組病人發生術后低蛋白血癥的風險增加1.88倍，提示衰弱是術后低蛋白血癥發生的危險因素。衰弱是一種全身性改變，其發生機制復雜，炎癥是一種重要的病理生理變化，可能與衰弱密切相關

。分析原因如下：內皮細胞膜上的細胞間黏附分子-1(ICAM-1)與中性粒細胞(PMN)膜上的CD11b/CD18互為配體或受體，二者結合后形成新的通道，氧自由基中的蛋白酶等物質可經過這些通道直接進入內皮細胞，引起內皮細胞損傷，導致血管通透性增加，同時炎性介質如白細胞介素-6(IL-6)、中性粒細胞等物質通過改變內皮細胞的形狀和微絲重排來誘導急性期蛋白的合成，催化和放大炎性反應，同時其直接毒性作用可增加血管內皮細胞的通透性

。以上兩者均加速了白蛋白進入血管外組織間隙的速度，超過了毛細淋巴管的重吸收能力，造成血白蛋白降低

。有研究表明衰弱病人還有較高的再手術率，一項研究報道，隨著衰弱評分的增加，傷口感染的發生率較高，這也很大程度上導致再手術的原因，同時也增加病人的經濟損失

。有文獻表明術前評估(衰弱、身體功能、營養、情緒等)可以預測術后的結果

。因此，可以對手術病人進行術前的衰弱評估，根據適當情況選擇一定的干預措施，如運動鍛煉

、綜合護理干預

等已有文獻證實。

茄子具有生育期短、適應能力強、喜歡高溫強光照、不耐高濕的特點。早春外界溫度較低，光照不足，因此，茄子品種選擇應該以早熟高產為目的。一般情況下，用于早春溫室大棚播種的茄子應該選擇生育期較短、對外界適應能力強、早熟穩產、耐弱光照、耐密植的優良茄子品種。

樣本量>500例的2篇文獻

表明衰弱與術后低蛋白血癥有相關性，但是根據樣本量進行亞組分析時顯示，這2篇的合并效應表明衰弱與術后低蛋白血癥的關系無統計學意義，說明在樣本量小時存在相關性，可能是因為其他混雜因素造成的，隨著樣本量增大，混雜因素的影響減少，導致相關性不顯著。但是在本研究中，樣本量>500例文章僅有2篇，今后需要更多的多中心、大樣本的研究進行驗證。MFI是在衰弱指數的基礎上抽選變量，經映射至美國外科手術質量改進計劃(NSQIP)分析后得出的一種改良的衰弱指數，其量表包含11個變量:糖尿病病史、術前獨立功能狀態、慢性阻塞性肺疾病病史、充血性心力衰竭史、心肌梗死病史、心臟搭橋或支架植入史、心絞痛史、高血壓病史、周圍血管病史、感覺功能受損、腦血管意外史

。使用MFI量表診斷衰弱的5項研究幾乎沒有異質性，合并效應與整體一致。而在另一亞組分析中使用了CFS量表、埃德蒙頓衰弱量表、中文版老年衰弱評估量表、Fried量表、FI量表，具有很大的異質性，則說明衰弱的診斷需要制定統一的標準，做好研究質量的控制。

本研究僅納入中英文文獻，可能導致存在語言選擇偏倚；研究采用了不同的衰弱評估工具，且術后低蛋白血癥的標準也不統一，這可能對結果造成一定的影響。

4 小結

綜上所述，衰弱是術后低蛋白血癥的危險因素，為降低老年手術病人術后低蛋白血癥的發病率，針對老年手術病人衰弱的干預顯得尤為重要，這為降低低蛋白血癥的發生率、提高術后康復提供了有效的干預途徑。

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