舒緩治療在晚期肺癌臨終住院患者中的應用效果

張麗娜，周靖靖，朱靜文

漯河市中心醫院（漯河醫專一附院）呼吸與危重癥醫學科，河南 漯河 462000

舒緩治療是近年來國際十分推崇和重視的醫療服務[1]，對根治性治療無效的晚期腫瘤患者給予積極的、整體的臨終關懷照顧，可最大限度地減輕患者的不適癥狀，使臨終患者能夠舒適、安詳、有尊嚴、無痛苦地走完人生最后的旅程，同時幫助家屬減輕失去親人的痛苦，做到去者善終，留者善別。有調查顯示，晚期肺癌臨終患者存在明顯的負性情緒，身體嚴重不適，且多伴隨營養不良、惡病質，生活幾乎不能自理，而家屬面臨親人即將離世的痛苦，無法承受繁重的照顧工作[2]。針對這一現狀，漯河市中心醫院學習國內外成熟的舒緩治療模式，于2013 年成立舒緩治療專業護理團隊，對晚期肺癌臨終患者探索性實施舒緩治療，探討其對患者負性情緒、應激反應、生活質量的改善效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014 年3 月至2018 年6 月漯河市中心醫院收治的150 例晚期肺癌臨終住院患者。納入標準：①符合《美國癌癥協會肺癌篩查指南》[3]中肺癌的診斷標準，TNM 分期為Ⅳ期；②年齡≥18 歲，具有小學及以上文化程度；③經手術、化療、放療等治療效果不佳，出現遠處轉移，預期生存期﹤6 個月；④有直系親屬（配偶或子女）照顧，照顧者具有小學及以上文化程度，認知理解能力正常。排除標準：①繼發性肺癌；②出現昏迷、譫妄等意識障礙；③合并其他部位原發性腫瘤；④對自身疾病嚴重程度不了解。采用隨機數字表法將150 例晚期肺癌患者分為觀察組和對照組，每組75 例。實際完成研究142 例，失訪和退出研究8 例，其中對照組72 例（失訪和退出研究3 例），給予常規住院護理；觀察組70 例（失訪和退出研究5 例），在對照組的基礎上給予舒緩治療。對照組中，男46 例，女26例；年齡49～78 歲，平均（63.59±5.83）歲；文化程度：小學30 例，初中25 例，高中及以上17 例；TNM 分期：ⅣA 期42 例，ⅣB 期30 例；病理類型：鱗狀細胞癌6 例，腺癌8 例，腺鱗癌25 例，大細胞癌6 例，小細胞未分化癌27 例；主要照顧者關系：配偶45 例，子女27 例。觀察組中，男49 例，女21 例；年齡46～75 歲，平均（65.22±5.57）歲；文化程度：小學24 例，初中26 例，高中及以上20 例；TNM 分期：ⅣA 期39例，ⅣB 期31 例；病理類型：鱗狀細胞癌10 例，腺癌7 例，腺鱗癌23 例，大細胞癌10 例，小細胞未分化癌20 例；主要照顧者關系：配偶48 例，子女22 例。兩組患者性別、年齡和文化程度等基線特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者接受常規住院治療，包括手術、化療、放療、生物免疫治療、中醫藥治療、營養支持、抗感染治療。并給予對照組患者常規住院護理，包括基礎護理、?？谱o理、健康宣教、飲食指導、心理護理等，提供優質護理服務。

觀察組患者在對照組的基礎上給予舒緩治療。研究進行前成立舒緩治療專業護理團隊，成員包括護士（6 名腫瘤?？谱o士，均具有護師及以上職稱、5 年以上腫瘤專科護理經驗，主要負責日常護理工作，如壓瘡護理、導尿護理、口腔護理、癌痛護理、心理護理等）、醫師（3 名腫瘤科醫師，均具有主治醫師以上職稱，主要負責日常診療工作、開處方）、營養師（2 名國家高級營養師，工作職責為評估患者的營養狀態，制訂營養餐譜；評估患者能否經口進食，若不能經口進食則與醫師協商改為腸外或腸內營養）、心理咨詢師（1 名國家高級心理咨詢師，主要負責腫瘤心理輔導），此外團隊還包括多名高校醫學生志愿者。每例患者均安排1 名責任護士負責日常護理工作，1 名責任醫師負責日常診療工作，營養師、心理咨詢師負責營養支持和心理輔導，學生志愿者每周定期陪護。舒緩治療專業護理團隊曾赴中國臺灣地區的臺南成功大學醫學院、和信治癌中心醫院參觀學習舒緩治療基本知識，接受相關培訓，包括舒緩治療的基本理念、目標、具體措施等。本研究參考《安寧療護實踐指南》，并借鑒中國臺灣、中國香港、福建、浙江等地區的較為成熟的舒緩治療病房運行模式[4-5]。具體的干預過程包括以下5 個方面。①評估：入院第1～2 天評估患者的肺癌相關癥狀，如癌因性疼痛、癌因性發熱、胸腔積液等；評估患者的舒適感覺狀態、心理情緒狀態、營養狀態。每周評估1次。②診斷：入院第1～2 天依據每例患者的評估結果，做出護理診斷。③入院第2～3 天根據每例患者的護理診斷，由團隊討論制訂護理計劃。④實施：a. 肺癌癥狀護理，晚期肺癌患者多伴有癌因性疼痛、癌因性發熱、胸腔積液導致的呼吸困難、咯血、水腫及營養不良等，對以上癥狀進行針對性護理。對于癌因性疼痛患者可以實施癌痛三階梯止痛治療，首選阿片類藥物鎮痛，確保鎮痛效果，同時也要注意藥物不良反應。對于呼吸困難患者進行適當氧療，指導患者正確進行呼吸功能鍛煉。對于咯血患者以預防和控制為主，預防窒息，盡量避免行氣管插管、三腔二囊管壓迫介入治療，以延長患者的生存期。對于癌因性發熱患者密切觀察熱型，給予物理降溫、藥物降溫，及時擦汗、更換衣物，保證患者舒適。以上癥狀護理以保障患者舒適為主，避免過度治療帶來的不適和痛苦。b. 提供舒適照顧，營造和諧舒適的病房環境，床單位整潔干凈，對于壓瘡患者實施壓瘡護理，使用醫療護墊保護患者皮膚；留置導尿管患者每日消毒清潔會陰，定期更換尿管、引流袋。c. 心理支持和人文關懷，根據馬斯洛需要層次理論評估患者的需求。重點與患者建立信任關系，尊重患者的意愿和權利，鼓勵家屬參與護理干預過程，讓患者保持樂觀的態度度過生命的最后時光，舒適、安詳、有尊嚴地離開人世。每月舉辦1～2 次死亡教育講座，由特聘醫學倫理學教授主講，患者與家屬共同參與，讓患者和家屬接受死亡是自然規律，引導患者樹立恰當的人生觀和死亡觀，減輕死亡帶來的恐懼和悲傷，同時也可以給家屬引導教育，接受將來喪親的事實，減輕痛苦。邀請專業音樂心理治療師實施音樂療法，每周組織1 次音樂欣賞會，讓患者和家屬共同欣賞音樂，參與音樂小游戲，患者也可以發揮音樂才能，彈奏鋼琴、古琴、二胡等樂器，讓患者在歡聲笑語中度過生命的最后時光，坦然面對死亡。音樂一般選擇古典輕音樂，在一定程度上可以緩解患者存在的失眠、緊張、激動、煩躁等情緒。由專業心理咨詢師對患者進行個體化心理干預，組織一對一訪談，患者住院期間至少接受2 次訪談。評估患者的心理反應，重點是評估自殺風險，對于悲觀厭世、安排后事、情緒突然轉變等患者應重點干預。開展認知療法，使患者意識到自殺行為是不可取的。此外，對于長期抑郁患者加以心理輔導，支持性心理療法幫助患者宣泄壓抑的情緒。⑤評估患者對舒緩治療的滿意度，采用各種量表評價舒緩治療的應用效果，為后期改進干預方法提供參考，每月1 次。

1.3 觀察指標和評價標準

住院1～2 天（干預前）、干預1 個月后評估兩組患者的負性情緒、心理應激狀態、應對方式和生活質量。①負性情緒：采用簡明心境狀態量表（profile of mood states，POMS）評估，該量表由Albrecht和Ewing[6]編制，中國學者遲松和林文娟[7]翻譯修訂。量表包含5 個維度，分別為緊張-焦慮（6 個條目）、抑郁-沮喪（6 個條目）、憤怒-敵意（7 個條目）、疲乏-遲鈍（5 個條目）、迷惑-混亂（5 個條目），依據“幾乎沒有”“有一點”“適中”“相當多”“非常”分別計0～4 分，評分越高表示負性情緒越嚴重。王建平等[8]將其應用于腫瘤患者的負性情緒評估中，量表的Cronbach’s α系數為0.934，分半系數為0.834，相關系數為0.950～0.990，信效度良好。②心理應激：采用應激反應量表（stress response questionnaire，SRQ）[9]評估，該量表以應激系統理論為基礎，包括情緒反應、軀體反應、行為反應3 個維度，評分1～5分，評分越低表示應激反應越嚴重。該量表的Cronbach’s α 系數 為0.902，重 測 信 度 為0.913[10]。③應對方式：采用醫學應對方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）評估，該量表由Shapiro 等[11]編制，中國學者沈曉紅和姜乾金[12]翻譯，初步應用于腫瘤、慢性肝炎等疾病中。量表包含面對、回避、屈服3 個維度，代表3 種不同的應對方式。問卷評分1～4 分，3 個維度分別評分，評分越高表示患者越趨向于選擇該應對方式。④生活質量：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）和肺癌特異性子量表（quality of life questionnaire-lung cancer 13，QLQ-LC13）[13]評估，QLQ-C30 量表為腫瘤共性量表，包含5 個功能維度（軀體、角色、認知、情感、社會）和癥狀子量表，評分1～4 分，評分轉換為百分制。對于5 個功能維度，評分越高代表生活質量越好；對于癥狀子量表和QLQ-LC13 量表，評分越高癥狀問題越多、生活質量越差。

1.4 統計學方法

采用Epidata 軟件雙人錄入、核對數據，采用SPSS 22.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 負性情緒的比較

干預前，兩組患者POMS 量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。干預后，觀察組患者的緊張-焦慮、抑郁-沮喪、迷惑-混亂評分均低于本組干預前和對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；兩組患者憤怒-敵意、疲乏-遲鈍評分組內及組間比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者POMS 量表評分的比較

2.2 心理應激的比較

干預前，兩組患者SRQ 量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。干預后，觀察組患者情緒反應、軀體反應評分均高于本組干預前，且觀察組患者SRQ 量表各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SRQ 量表評分的比較

2.3 應對方式的比較

干預前，兩組患者面對、回避、屈服情況比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。干預后，觀察組患者面對方式比例高于本組干預前和對照組，回避和屈服方式比例均低于本組干預前和對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者應對方式的比較[n（%）]

2.4 生活質量的比較

干預前，兩組患者EORTC QLQ-C30 量表各功能維度評分和癥狀子量表評分、QLQ-LC13 量表評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。干預后，觀察組患者的軀體功能、情感功能、社會功能評分均高于本組干預前，癥狀子量表評分、QLQ-LC13量表評分均低于本組干預前，對照組患者軀體功能、情感功能評分均高于本組干預前，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。干預后，觀察組患者軀體功能、情感功能、社會功能評分均高于對照組，癥狀子量表評分、QLQ-LC13 量表評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30、QLQ-LC13 量表評分的比較

3 討論

研究顯示，患者在罹患肺癌后，可能出現一系列負性情緒，如震驚、憤怒、否認、埋怨、內疚、怨恨、恐懼、抑郁等負性情緒[14]，而這些情緒可在患者治療過程中隨著身體反應呈現階段性變化。目前國際上公認，腫瘤是一種身心疾病，其發生、發展、預后和轉歸與患者的生理、心理和社會適應能力密切相關。對于肺癌的治療，除基本的抗腫瘤治療和康復治療外，還需重視患者的心理和社會功能。Iachina 等[15]研究顯示，40%的肺癌患者存在抑郁，92%的肺癌患者存在不同程度的心理障礙，這些負性情緒會嚴重影響患者的治療積極性，對治療結果造成不利影響。本研究對晚期肺癌臨終患者實施舒緩治療，結果發現，患者的緊張-焦慮、抑郁-沮喪、迷惑-混亂等負性情緒均明顯改善。舒緩治療重在心理支持與人文關懷，可采取音樂療法和個體化心理干預。神經生理學研究證明，音樂對神經結構尤其是大腦皮層有直接影響。舒緩、悠長的音樂作用于人的感覺器官，能刺激交感神經，促進腎上腺激素分泌，產生鎮定、降壓等效果，調節內分泌系統功能。孫鳳英和周琦[16]研究顯示，音樂療法輔助治療肺癌，能發揮患者的主觀能動性，改善負性情緒。

腫瘤本身對患者是一個嚴重的應激源。Shin等[17]研究表示，腫瘤臨終患者存在較高的心理應激，且應激水平與負性情緒呈正相關。應激可使促腎上腺素釋放因子分泌增加，使人體處于緊張狀態，但長期處于應激狀態下，可破壞內分泌系統，降低機體抵抗力。而肺癌臨終患者的應激處于衰竭狀態，此應激為病理性應激，會影響淋巴系統，促使腫瘤細胞擴散轉移。本研究對晚期肺癌臨終患者實施舒緩治療，結果發現，觀察組患者的情緒反應、軀體反應比干預前有所改善，且情緒反應、軀體反應、行為反應均優于對照組。張亞楠等[18]對腫瘤急性應激障礙患者實施舒緩治療，同樣發現舒緩治療可改善患者的應激水平。鄒小芳等[19]研究顯示，患者家屬同樣存在哀傷、痛苦及沉重的照顧負擔，在實施舒緩治療時也要注意家屬的心理應激反應，提高社會支持水平。

不同的人面對腫瘤會采取不同的態度，導致應對方式不同。根據其應對方式可分為積極應對和消極應對，回避、屈服則為消極的應對方式，可表現為拒絕治療甚至自殺。有研究顯示，腫瘤臨終患者的自殺風險較高，而腫瘤臨終患者的生存期較短，會承受身體、精神上的痛苦，自殺率高達11.1%～12.6%[20]，應幫助此類患者維持心理平衡、改善生活質量。秦曉紅[21]的研究顯示，采取積極方式應對的患者生存時間明顯長于消極應對的患者，消極應對與生理、心理的不適感呈正相關。本研究結果顯示，干預前，漯河市中心醫院約60%的肺癌臨終患者采取消極的方式應對；實施舒緩治療后，觀察組64.29%的患者選擇積極應對，消極應對的比例明顯減少。舒緩治療對患者進行死亡教育，幫助患者學會面對死亡、尋求良好的心理支持、征服死亡帶來的恐懼和悲傷，更重要的是樹立正確的死亡觀，教育患者珍視生命，正視死亡。

本研究結果顯示，觀察組患者的軀體功能、情感功能、社會功能評分均高于對照組，癥狀子量表、QLQ-LC13 量表評分均低于對照組，表明患者的癥狀嚴重程度明顯減輕，生活質量明顯提高；但兩組患者角色功能、認知功能評分均無明顯差異，這可能是因為本研究實施的舒緩治療更側重于腫瘤的癥狀護理、人文關懷、心理護理，提供身、心、靈、社的全方位照護，鼓勵患者家屬參與到照護中來，同時促進患者間相互鼓勵，共同改善患者的軀體、情感和社會功能，針對性的癥狀護理和舒適照顧也可減輕患者生理上的不適，減輕癌因性疼痛和癌因性疲乏程度，對改善負性情緒的效果較好。肺癌臨終患者對自身疾病完全知情，接受了患者的角色，因此在角色功能、認知功能上改善不明顯。黑維琛等[22]研究也表示，舒緩治療可緩解腫瘤臨終患者的疼痛程度，增加主觀幸福感，提高生活質量。

綜上所述，晚期肺癌臨終患者存在明顯的負性情緒和心理應激，舒緩治療能減輕患者的負性情緒，減輕心理應激，引導患者積極面對腫瘤，有效改善臨終患者的生活質量，幫助患者安然度過余生。