預后營養指數對宮頸癌放療患者預后的預測價值

張志臣，李悅，黃磊

信陽市中心醫院婦科，河南 信陽 464000

宮頸癌是嚴重威脅女性生命健康的惡性腫瘤，發病率僅次于乳腺癌，居女性惡性腫瘤第二位，宮頸癌好發于40～60 歲女性，近年來呈年輕化趨勢[1-2]。外科手術仍是目前宮頸癌唯一的根治手段，但術后患者總生存率仍不理想，術后多需輔以放化療等以延長患者的生存期。因此，探索宮頸癌進展生物學機制及預后的影響因素顯得尤為重要。惡性腫瘤患者營養狀況普遍欠佳，其惡化的營養狀況極易導致手術切口感染、凝血異常、切口延遲愈合等，此外，營養不良還可導致免疫受損。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）是將免疫和營養狀況相結合的指標，多項研究對其與各種腫瘤患者預后間的關系進行分析，結果發現，PNI對惡性腫瘤患者的預后有較為重要的指導作用[3-5]。目前，中國關于PNI 對宮頸癌根治術后放療患者預后影響的研究較少，故本研究探討PNI 對宮頸癌術后放療患者預后的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月至2017 年6 月信陽市中心醫院收治的宮頸癌患者。納入標準：①符合《2010 美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）宮頸癌篩查臨床實踐指南》[6]中關于宮頸癌的診斷標準，且經病理學檢查確診，臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；②初始治療方案均為手術治療，無生育需求，手術方案為腹腔鏡下廣泛子宮全切術+盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁淋巴結切除術；③一般情況良好，手術和放療耐受性良好，且無相關禁忌證；④年齡40～60歲；⑤病歷資料、隨訪資料均完整，可正常獲取研究所需全部數據。排除標準：①初始治療方案為放療、化療、介入治療等；②合并先天性心臟病、中重度貧血、精神障礙等；③存在肝腎功能異常、嚴重感染等放、化療禁忌證；④存在≥2種原發腫瘤、既往惡性腫瘤史。依據納入和排除標準，本研究共納入82 例宮頸癌患者，年齡40～60 歲，平均（50.13±5.04）歲；體重指數18.6～23.7 kg/m2，平均（20.44±3.61）kg/m2。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集及PNI 計算方法

收集患者的臨床特征，包括年齡、分化程度、臨床分期、病理類型、淋巴結轉移情況、宮旁受累情況、放療方案。根據患者入院后血常規及血生化檢查結果計算PNI，PNI=血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細胞總數（×109/L）[7]。

1.3 隨訪

治療結束后對所有患者進行為期3 年的隨訪，隨訪時間截至2020 年6 月，前2 年每3 個月隨訪1次，第3 年每6 個月隨訪1 次，隨訪內容包括婦科檢查、腫瘤標志物檢查、影像學檢查（B 超、CT、MRI等）、細胞學檢查等。記錄患者的總生存率，總生存時間指初始治療時間至患者死亡或末次隨訪時間。

1.4 放療療效評價標準

放療前及放療結束后1 個月內，收集患者的影像學（盆腔CT、MRI、彩超等）檢查資料，比較兩次檢查的病灶縮小情況，參照實體瘤療效評價標準[8]評估近期療效：完全緩解（complete response，CR），目標病灶完全消失，且未出現新病灶；部分緩解（partial response，PR），目標病灶體積縮小≥50%；疾病穩定（stable disease，SD），目標病灶體積縮小﹤50%或增大﹤25%；疾病進展（progressive disease，PD），腫瘤病灶體積縮小≥25%或出現新病灶。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件對所有數據統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the cure，AUC），評估PNI 對宮頸癌患者生存情況的預測價值，cut-off值為ROC曲線上約登指數（靈敏度+特異度-1）的最大點；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank 檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同放療療效患者PNI 的比較

放療結束后1 個月療效評估結果顯示，82 例宮頸癌患者中，CR 55 例，PR 16 例，SD 6 例，PD 5 例，PNI 范圍為40.78～60.11，平均（49.87±4.63）。將CR+PR 患者作為有效組，SD+PD 患者作為無效組，比較兩組患者的PNI，結果顯示，有效組患者的PIN為（53.24±2.35），明顯高于無效組患者的（46.81±2.44），差異有統計學意義（t=8.403，P=0.000）。

2.2 PNI 對宮頸癌患者生存情況的預測價值

ROC 曲線分析結果顯示：PNI 評估宮頸癌患者生存情況的AUC 為0.696（95%CI：0.577～0.815），且cut-off 值為48.82 時約登指數最大，為0.378，此時靈敏度為63.41%、特異度為74.36%。（圖1）

圖1 PNI預測宮頸癌患者生存情況的ROC曲線

2.3 不同PNI 宮頸癌患者臨床特征的比較

根據PNI 在ROC 曲線上cut-off 值（48.82）將82例宮頸癌患者分為高值組（PNI﹥48.82，n=39）和低值組（PNI≤48.82，n=43）。高值組和低值組宮頸癌患者年齡、分化程度、病理類型、宮旁受累情況、放療方案比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），高值組和低值組宮頸癌患者臨床分期、淋巴結轉移情況比較，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 高值組和低值組宮頸癌患者臨床特征的比較

2.4 不同PNI 宮頸癌患者預后情況的比較

82例宮頸癌患者3年總生存率為84.15%（69/82），其中高值組患者的3 年總生存率為90.70%，高于低值組患者的74.36%，差異有統計學意義（χ2=3.996，P=0.046）。（圖2）

圖2 高值組（PNI>48.82，n=39）和低值組（PNI≤48.82，n=43）宮頸癌患者的總生存曲線

3 討論

近年基因組學、蛋白組學在腫瘤發生發展、侵襲、轉移方面的研究不斷深入，學者們逐漸發現，機體的營養狀態、全身炎癥反應狀態、免疫調節機制等均可在一定程度上影響腫瘤的發生、侵襲、轉移等過程。隨著對惡性腫瘤免疫-營養學指標的研究不斷深入，臨床對PNI 關注度日益升高，該指標利用血清學中白蛋白水平和淋巴細胞計數進行評估，其使用的兩項指標均可在某種程度上間接反映患者的營養狀況和機體免疫性能[9-10]。多項臨床研究結果均能證實，PNI 與腫瘤患者的預后密切相關，該指標可綜合反映患者的營養狀態和免疫狀態，且該指標使用方式簡單、便捷且高效，現已被用于多種實體瘤中[11-15]。

本研究對82 例宮頸癌根治術后放療患者入院時PNI 進行評估，ROC 曲線分析發現，PNI 評估宮頸癌患者生存情況的AUC 為0.696（95%CI：0.577～0.815），且cut-off 值為48.82 時約登指數最大，為0.378，此時靈敏度為63.41%、特異度為74.36%，與徐瑩瑩等[16]的研究結果類似；同時本研究根據cutoff 值對患者進行分組，結果發現，高值組患者的3年總生存率為90.70%，高于低值組患者的74.36%，側面證實該指標對患者預后有一定的預測價值。

本研究結果顯示，高值組宮頸癌患者臨床分期較低，更不容易發生淋巴結轉移，這與林貴山和駱華春[17]的研究結果類似，表明PNI 對患者的預后也有一定預測作用。這可能是因為臨床分期過高患者的預后相對較差，而淋巴結轉移也會嚴重影響患者的預后。本研究還發現，PNI 高的患者放療總有效率相對較高，進一步證實PNI 或可作為療效預測的指標。

綜上所述，PNI對宮頸癌放療患者的預后有一定預測價值，或可作為預后評估的指標輔助臨床治療。