綜合干預在早期食管癌內鏡黏膜下剝離術患者中的應用效果

米亞玲，王紅玉，趙運芳

平煤神馬醫療集團總醫院內鏡中心，河南 平頂山 467000

食管癌是一種常見的消化系統惡性腫瘤，在中國具有較高的發病率[1-2]。隨著中國內鏡技術的不斷發展與完善，內鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）技術、放大內鏡（magnifying endoscopy，ME）技術、色素內鏡技術等在食管癌的臨床診斷和治療中發揮重要作用，有效提高了食管癌的早期檢出率[3-4]。研究表明，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）能夠一次性切除早期食管癌組織，患者術后復發率較低[5]。ESD 能夠將直徑﹥2 cm 的腫瘤病灶完整剝離，且不需改變消化道生理結構，具有操作時間短、術后并發癥少、術后易恢復等優勢。早期食管癌患者經ESD治療后，5 年生存率可達90%[6]。在中國，臨床已將ESD 作為早期食管癌的首選術式[7]。經ESD 治療的早期食管癌患者的術后恢復與其心理狀態、營養狀態、免疫功能等密切相關，而心理狀態又是術后相關治療、功能恢復、營養狀態改善的重要基礎。因此，早期食管癌患者維持理想的心理狀態對于確保ESD 的治療效果及促進患者術后恢復具有重要意義。平煤神馬醫療集團總醫院通過循證醫學及臨床經驗總結等方式制訂出一套綜合干預措施，本研究分析綜合干預在早期食管癌ESD 患者中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2020 年12 月于平煤神馬醫療集團總醫院接受ESD 治療的104 例早期食管癌患者。診斷標準：符合《中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識意見（2014 年，北京）》[8]中早期食管癌的診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準，病變局限于黏膜層與黏膜下層；②符合ESD 治療指征與要求，接受ESD 治療；③經活檢及醫學影像學檢查確診為早期食管癌。排除標準：①出現局部或遠處轉移；②合并其他惡性腫瘤；③合并消化系統其他嚴重疾病；④合并消化系統先天解剖結構異常；⑤具有手術及麻醉禁忌證；⑥合并急性上呼吸道感染；⑦凝血功能、免疫功能異常；⑧意識不清、認知功能障礙、精神疾病、家族精神病史、心理癥狀或疾病。采用隨機數字表法將患者分為對照組和研究組，每組52 例。對照組中，男29 例，女23 例；年齡34～78 歲，平均（58.62±8.96）歲；腫瘤最大直徑0.6～2.7 cm，平均（1.26±0.65）cm；病灶位置：食管上段23 例，食管中段17 例，食管下段12例。研究組中，男28 例，女24 例；年齡33～79 歲，平均（58.71±9.03）歲；腫瘤最大直徑0.7～2.9 cm，平均（1.28±0.67）cm；病灶位置：食管上段21 例，食管中段18 例，食管下段13 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑、病灶位置比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者給予常規圍手術期干預，包括：完善各項術前檢查，相關病史、治療史、個體情況調查，講解手術與疾病知識；說明術前注意事項，術前常規腸道準備，術中保溫、輸液管理、留置管道管理、常規飲食指導、術后下床活動指導等。

研究組患者給予綜合干預，具體措施：①健康宣教。由內鏡中心全體工作人員、治療醫師、心理醫師、精神科醫師、院辦醫患糾紛專員及法律顧問組成干預小組。由干預小組實施各項干預措施，向患者及家屬詳細講解疾病知識與手術的先進性，說明患者需配合的內容與具體方法，必要時給予示范。②心理干預。傾聽患者疑問，以患者可理解的語言給予專業、規范的回答，不作夸大、虛假承諾。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評估患者的心理狀態。根據評估結果給予分級干預：對于SAS 評分﹤50 分和（或）SDS評分﹤53 分的患者給予鼓勵，囑患者保持良好的心理狀態；對于SAS 評分為50～59 分和（或）SDS 評分為53～62 分的患者，通過游戲、音樂、閱讀、視頻等方式改善患者負性情緒，盡量幫助患者解除心理癥狀形成的主要原因；對于SAS 評分為60～69 分和（或）SDS 評分為63～72 分的患者，給予正念認知治療，幫助患者尋找心理支撐點，以真實的良好預后病例鼓勵患者積極面對疾病、樹立與疾病斗爭的信心；對于SAS 評分≥70 分和（或）SDS 評分≥73分的患者，聯合精神科醫師給予藥物干預及相關治療。③術前準備。術前1 晚不進行常規灌腸，術前12 h 給予500 ml 腸內營養液，術日清晨不留置胃管，術前2 h 給予200 ml 腸內營養液口服；術中常規保溫的基礎上，輸入液體均溫熱至37 ℃左右，沖洗用生理鹽水加熱至45 ℃；根據患者的習慣與舒適感妥善固定留置的胃管、腸道營養管，幫助患者采取舒適體位，說明管道的保護方法。④術后補液干預。依據患者的具體情況與血流動力學平衡狀態控制補液量，不進行強制性補注。⑤飲食干預。術后6 h 經腸道營養管補充腸道營養液20 ml/h，之后視患者情況調整營養劑補充量，術后第1 天補充營養液總量不超過1000 ml，拔除胃管后，根據患者的愛好及營養支持需要，給予流質食物，隨后給予半流質食物，根據患者的恢復情況逐漸過渡至正常飲食。⑥下床活動干預。患者清醒后，指導患者開展床上活動，術后24 h 開始床旁活動，然后視患者恢復情況與個人愛好逐漸開展床下活動。⑦危險干預。術后根據患者病情、術中情況等評估患者的危險等級，將有高危癥狀的患者安排至距離醫師辦公室較近的床位，術后給予重點癥狀、體征觀察和監測。⑧術后心理干預。術后對患者進行心理狀態復評，并進行針對性的心理干預。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的術中指標，包括手術時間和術中出血量。②比較兩組患者的術后恢復指標，包括排氣恢復時間、引流管留置時間、首次下床活動時間、住院時間。③比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括腹痛腹脹、嘔血、黑便便血、感染。④比較干預前后兩組患者的心理狀態，包括SAS、SDS評分，評分越高表明焦慮、抑郁情緒越嚴重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中指標的比較

研究組患者的手術時間為（49.09±1.17）min，與對照組患者的（49.31±1.26）min 比較，差異無統計學意義（t=0.923，P=0.358）。研究組患者的術中出血量為（30.98±4.96）ml，與對照組患者的（31.26±5.43）ml 比較，差異無統計學意義（t=0.275，P=0.784）。

2.2 術后恢復指標的比較

研究組患者術后排氣恢復時間、引流管留置時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

2.3 術后并發癥發生情況的比較

研究組患者的術后并發癥總發生率為3.85%（2/52），低于對照組患者的15.38%（8/52），差異有統計學意義（χ2=3.983，P=0.046）。（表2）

表2 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

2.4 心理狀態的比較

干預前，兩組患者的SAS、SDS 評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者的SAS、SDS 評分均較本組干預前降低，研究組患者的SAS、SDS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者SAS、SDS 評分的比較

3 討論

ESD 是近年來發展形成的一種新型內鏡微創術式[10]。近年來ESD 在消化系統惡性腫瘤的治療中廣泛應用[11-12]。采用ESD 治療早期食管癌能夠徹底清除病灶，通過內鏡技術可對病灶及周圍組織進行放大顯像，從而提高手術清除的精準度，術后復發率較低[13-15]。ESD 無需打開腔體，對患者的創傷小，術中出血量少，無需暴露腔體內部組織與器官，從而減少了對內腔器官組織的損傷，患者術后易恢復[16-17]。

經ESD 治療的早期食管癌患者的心理狀態對術后恢復、免疫功能、營養狀態均具有重要影響。平煤神馬醫療集團總醫院依據循證醫學及臨床經驗總結等方法制訂出一套綜合干預措施，其中詳細的健康宣教能夠提高患者與家屬對于疾病的正確認知，從而為后續心理干預奠定必要基礎；分級心理干預可有效改善患者的心理狀態，同時還可提高心理干預的效率，患者更易于接受；采用快速康復理論的圍手術期干預，能夠有效加快患者術后康復進程，為改善患者預后提供良好保障；術后再次進行心理評估并給予心理干預是一項十分必要的干預措施，早期食管癌患者術后可出現不同程度的消化系統問題與進食功能障礙，加之談癌色變的心理壓力與懷疑手術情況是否正常，患者易發生術后心理問題。因此積極面對患者術后心理波動是ESD 治療后不可忽視的重要環節。

本研究結果表明，研究組患者術后排氣恢復時間、引流管留置時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組（P﹤0.01），提示綜合干預能夠促進早期食管癌ESD 患者的術后恢復，加快患者術后康復進程。研究組患者的術后并發癥總發生率為3.85%，低于對照組患者的15.38%，差異有統計學意義（P﹤0.05），提示綜合干預能夠提高早期食管癌ESD 患者的安全性。干預前，兩組患者的心理狀態處于同一基線水平；干預后，研究組患者 的SAS、SDS 評 分 均 明 顯 低 于 對 照 組（P ﹤0.01）。提示綜合干預能夠有效改善早期食管癌ESD 患者的心理狀態。程會芳等[18]研究認為，結構式心理干預能夠有效改善食管癌患者的術后心理狀態，對于提高患者術后生活能力具有積極作用，與本研究結果相符。上述研究結果表明綜合干預措施效果理想，可于早期食管癌的臨床治療中推廣應用，但應注意綜合干預小組成員的相關知識培訓，調整工作內容，充實人力資源。

綜上所述，綜合干預能夠改善早期食管癌ESD患者的心理狀態，幫助患者以積極、良好的心理狀態面對手術治療與術后康復，提高手術安全性及患者的自我管理能力，促進患者術后恢復。