新型冠狀病毒肺炎兒童定點醫院管理經驗分享

周建國 范巧玲 陸春梅 許普 閆鋼風 淳于凌峰 劉亞尊陳軼維 盧燕鳴 張婷 俞蕙 王立波0 許姜姜 周文浩

（1.國家兒童醫學中心/復旦大學附屬兒科醫院新生兒科，上海 201102；2.上海市兒童醫院新生兒科，上海 200062；3.國家兒童醫學中心/復旦大學附屬兒科醫院重癥醫學科，上海 201102；4.國家兒童醫學中心/復旦大學附屬兒科醫院院長辦公室，上海 201102；5.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院兒科，上海 200071；6.國家兒童醫學中心/上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心心內科，上海 200127；7.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院兒科，上海 201112；8.上海交通大學醫學院附屬兒童醫院消化感染科，上海 200062；9.國家兒童醫學中心/復旦大學附屬兒科醫院感染科，上海 201102；10.國家兒童醫學中心/復旦大學附屬兒科醫院呼吸科，上海 201102；11.上海交通大學醫學院附屬兒童醫院感染控制辦公室，上海 200062）

自2019年12月以來，新型冠狀病毒（簡稱“新冠病毒”）全球流行，至2022年5月31日，全球感染病例超過5.3億，死亡630余萬［1］。2021年11月以來，新冠病毒Omicron變異株，以傳播性強、容易導致免疫逃逸和疫苗突破性感染等為主要特點，取代原有病毒株，成為全球新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）感染的主要病毒株［2-3］。2022年3~5月，上海新冠病毒Omicron變異株感染病例顯著增加［4］，為應對兒童病例增加導致的挑戰，2022年4月7日，在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南部院區（簡稱“仁濟南院”）設立兒科隔離病區，作為兒童病例收治的定點醫院。至2022年6月2日休艙，共收治兒童病例871例。兒童新冠肺炎病例定點醫院收治的病例，雖病種看似單一，但病情分級不同，病例合并基礎疾病多樣，嬰幼兒居多，醫療隱患高；此外隔離病區工作和傳統病區相比醫務人員的疾病暴露風險更高。因此定點醫院管理模式、流程等與傳統醫院相比存在差異，現將定點醫院管理相關模式介紹如下，以期為新冠肺炎疫情期間的兒童病例管理、提高兒童救治質量提供參考。

1 兒童新冠肺炎病例收治定點醫院概況

自2022年3月香港新冠肺炎疫情暴發，上海輸入性病例增多，3月底上海本土疫情暴發，兒童感染病例激增。為應對持續增加的新冠肺炎兒童病例，疏解兒童專科醫院壓力，承接方艙醫院潛在風險兒童病例，在原功能齊全的綜合醫院設立兒童病例收治定點醫院。仁濟南院作為定點醫院，醫院主體大樓（包括住院部、門診、急診）均為污染區，大樓入口和出口設置隔離衣穿脫區。醫院病區根據樓層分為成人診療區和兒童診療區。兒童診療區共計7個普通病區，額定床位247張，其中有陪護235張，無陪護12張（非重癥床位）。此外，在成人重癥監護病房（intensive care unit，ICU）留有2個搶救床位為兒童應急使用。

兒童區的工作人員來自兒童專科醫院和仁濟南院：兒科診療區兒科醫師38人（床位/醫生比為6.5∶1），兒科護士74人（床護比為3.4∶1），感控專員2人，管理人員4人（包括后勤管理1人），專家組4人。隔離病區工作的醫護人員每人每日在崗時間不超過6 h，分為早班、中班、夜班。此外仁濟南院原有醫技、檢驗、藥房、財務、后勤、信息等部門為兒科診療區病例的出入院管理、臨床診療等提供支持。兒童診療區的陪護人員多為新冠肺炎病例，由仁濟南院成人科醫生提供診療。

兒童新冠肺炎病例收治定點醫院組織框架見圖1。

圖1 駐仁濟南院兒科醫療隊組織框架

兒科醫療隊由總領隊統一管理，專家組為病例的規范化診療提供支持。由于醫療隊由多家醫院的人員構成，因此每家醫院分設1名分領隊，負責和后方母體醫院溝通協調，以及執行總領隊指令。醫療隊根據醫療需求主要工作模塊包括醫務管理、護理管理、院感防控、重癥管理、中醫中藥治療和后勤保障等。兒科醫療隊的組織框架和定點醫院自有的相應職能部門密切協作，共同完成病例收治工作。

2 收治病例情況

2.1 病例收治標準

定點醫院的兒童病例收治標準，介于兒童專科醫院和方艙醫院之間。主要收治：（1）普通型新冠肺炎病例；（2）低年齡段或伴有穩定期基礎疾病的輕型病例；（3）3~7歲無陪護病例；（4）其他病例，由駐地專家組討論，根據收治條件，認為需要收治的病例。原則上不收治新生兒病例及重癥、危重癥病例。陪護人主要為新冠病毒感染病例，如果陪護人新冠病毒檢測陰性，應充分告知其感染風險，并簽署知情同意書。

2.2 病例收治基本情況

共收治病例871例，其中輕型572例（65.7%），普通型298例（34.2%），重型1例（0.1%），無危重型病例和死亡病例。其中3歲以下兒童568例（65.2%）；≤6歲兒童738例（84.7%），6歲以上至14歲兒童133例（15.3%）。有陪護兒童病例865例（99.3%），無陪護病例6例（0.7%）。合并基礎疾病的病例89例（10.2%），其中年齡較大的兒童合并基礎疾病占比較高，如7~14歲的兒童，合并基礎疾病的比例為29.3%（39/133）。收治的唯一一例新冠肺炎重癥病例為3歲10個月男孩，由其他定點醫院轉入，未接種新冠疫苗，合并支原體肺炎，給予低流量鼻導管吸氧、抗感染等治療后好轉［5］。所有病例均治愈出院，以新冠病毒核酸檢測連續2次（間隔時間>24 h）顯示病毒循環閾值（Ct值）>35，且臨床好轉為出院標準。871例病例首次核酸檢測Ct值>35所需時間為（13±5）d［自首次癥狀出現時間或首次核酸檢測陽性（以較早的日期為準）至Ct值>35的時間］，在定點醫院住院時間為（10±4）d（不包括在外院治療或隔離的時間）。

3 定點醫院全流程管理和流程優化

3.1 設立病例入院前評估流程

定點醫院病例均通過預約形式收治入院，通過在線轉診系統對接病例主要來源的醫療機構、區域衛生管理部門和方艙醫院。當上述醫院或責任部門提出轉診需求時，填寫轉診需求單，主要內容包括患兒年齡、是否合并基礎疾病、目前癥狀等情況。如合并基礎疾病，目前病情是否穩定、藥物使用情況等。由專家組臨床秘書進行預評估，并將轉診需求單提交給駐地專家組，評估是否符合定點醫院收治標準，對于病情不明確或有潛在轉運風險的病例，使用多媒體視頻遠程進行評估。對于符合收治標準的病例，予以收治，對于不符合收治標準的病例，建議兒童專科醫院就診或轉至方艙醫院治療。定點醫院病例收治流程見圖2。

圖2 定點醫院病例收治流程

3.2 強化以多學科為基礎的規范化診療

為保障低年齡患兒及合并基礎疾病的高危患兒的診療安全，強化多學科規范化診療理念。依據國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》［6］建立兒童新冠肺炎診療常規，規范早交班及晚交班制度，開展三級查房制度，由專家組指導重點病例診治，針對特殊病例如專科病例、疑難病例、危重癥病例，建立多學科會診及討論制度。設立四級會診制度和流程，包括：（1）基本會診：由具備不同專業背景的駐仁濟南院隔離病房中的主治醫師完成；（2）駐地專家組會診：駐地專家組在每日固定時間（早晚各一次）或緊急情況下隨時進行線上會診；（3）母體醫院多學科會診：按需組織各家兒童醫院專家定期線上會診，或非定期醫務部聯絡組織專科會診；（4）國家級及市級會診：對于特殊病例需要申請特殊治療或重點討論的病例，提交國家及市級專家組會診。本定點醫院兒科診療區曾提交的市級會診病例包括肝移植術后復陽病例、復雜型基礎疾病病例，討論抗病毒和恢復期血漿的適應證等。

3.3 優化重癥病例管理的預警和救治系統

新冠病毒Omicron變異株感染兒童病例增多，定點醫院以輕型病例和普通型病例為主，重型/危重型病例少，但定點醫院收治的兒童病例，以低年齡的嬰幼兒為主，部分患兒存在基礎疾病，因此有病情惡化風險。制定重癥管理預案、對重癥病例早期篩查、早期管理是保障診療安全的關鍵。重癥病例管理要素見圖3。

圖3 定點醫院兒童重癥病例管理要素

重癥病例管理團隊由兒科醫療隊和定點醫院所在醫院重癥醫學科和麻醉科醫生組成。兒科重癥病例管理團隊由兒科ICU高級職稱醫師、高年資專科護士及專科主治醫師組成，常規排班、值班、備班。每個病區設置1間標準搶救室，并在定點醫院ICU中備有2個兒童重癥治療單元，以及有創呼吸機、床旁監護儀、床旁B超機、床旁心臟超聲儀、血氣分析儀、床旁X線攝片機等。

重癥病例管理的流程包括應急呼叫流程和急救處理流程。制定應急呼叫流程，保障隔離病房內病例搶救，需要呼救時，能夠準確通知應急值班的重癥救治團隊。急救處理流程包括兒科常見的急癥和危重癥處理流程等，以流程圖方式張貼在病區搶救室中。定期進行重癥病例診治方案理論培訓，并在隔離病區中周期性開展模擬培訓。

重癥病例早期篩查、早期處理是保障病例救治成功的關鍵要素。定點醫院主要通過每日血氧飽和度監測，評估脈搏和氧合情況。對于存在高風險因素的兒童病例，借助兒童早期預警評分（Pediatric Early Warning Score，PEWS）輔助危重癥病例的早期識別［7］。對于有危重傾向，或新收入、病情不明確的患兒，進行持續的血氧飽和度、脈搏和心電監護。對于高危病例，在初始評估后，利用床旁B超、床旁心臟超聲儀評估危重癥及心臟功能等。

3.4 實施以家庭為中心的“親子”護理策略

定點醫院收治的兒童病例主要為有陪護病例（99.3%），護理管理以精品臨床護理、家屬心理支持、人文關懷為工作重點，營造溫馨的親子病房。根據定點醫院收治的病例特點開展精準護理：（1）低年齡段患兒：重點關注病房安全、營養管理、消除焦慮、減少疼痛刺激等。（2）學齡期患兒：為患兒的網課學習提供安靜環境，關注患兒心理和情緒。（3）合并基礎疾病的患兒：有賴于專科護理，必要時和母體醫院聯系，開展多學科護理會診。（4）無陪護患兒：關注病房安全，加強護理人員配置。如為重癥病例，護理常規除遵照重癥監護病例護理常規外，進行呼吸管理，如吸痰、霧化治療時，需要加強防護，減少暴露風險。此外，陪護家屬多為新冠肺炎病例，承受身心雙重壓力，護理時要注重陪護人的身心健康，必要時請心理科醫師會診，給予家屬心理輔導。疏解患兒及家屬焦慮情緒，營造親子病房溫馨環境。

3.5 “一人一策”實施中醫中藥治療

一名中醫專科醫師進駐定點醫院兒科病房，依據《上海市兒童新型冠狀病毒變異株感染中醫藥防治專家共識（2022春季版）》［8］，結合仁濟南院收治兒童病例特點，制定新冠肺炎兒童中醫實施方案，包括中藥治療、非藥物療法（小兒推拿、香佩療法）。根據兒童年齡制定中藥使用劑量，將所需中藥配制成3種年齡階段（1~<3歲、3~6歲、>6歲）的顆粒劑型。針對1歲以下及服藥困難的病例，選擇非藥物療法，包括小兒推拿療法和香佩療法等。

3.6 優化出院流程，加強床位周轉

依據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》［6］制定新冠肺炎出院標準。當新冠病毒核酸檢測Ct值>30后，每日進行1次核酸檢測。若體溫恢復正常超過3 d，呼吸癥狀好轉，肺部影像學滲出病變明顯改善，連續2次新冠病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（采樣時間至少間隔24 h），應及時予以出院。根據定點醫院特殊功能定位及大流量出入院特點，優化完善出院全流程，主要環節包括：患兒信息采集、出院信息上報、聯系各區轉運車輛、等待轉運車輛、患兒閉環上車離院等，提升患兒出院效率，加速床位周轉。

3.7 嚴格全軌跡防控，降低院內感染風險

對于新冠肺炎隔離病房工作，院內感染防控是重中之重，避免和減少醫務人員感染是院內感染防控的重要目標，包括管理傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群3個重要環節。新冠病毒Omicron變異株傳染力極強。患者是傳染源，做好患者管理至關重要。嚴格落實呼吸道傳播疾病的隔離措施，病房處于“開窗通風、房門關閉”狀態，患者規范佩戴口罩，強化患者手衛生理念；對患者做好衛生宣教，將生活垃圾用雙層垃圾袋包裝、封口。為有效切斷傳播途徑，重點關注醫護人員手衛生和環境消殺、物品消毒、廢棄物處理流程。為保護易感人群，要求所有醫務人員完成新冠肺炎疫苗接種，并接受院內感染防控的周期性理論和實踐培訓，考核合格方能上崗、參與隔離病區工作。

3.8 構建結構化病歷系統，借助信息平臺，適應病例大流量工作模式

在疫情高峰期，定點醫院兒科隔離病區每日出入院病例多，傳統的收住院和辦理出院模式難以有效應對。此外，日常工作交接班、傳染病信息收集、管理、傳報等，均需要有效借助信息平臺：（1）病歷系統：需要適應大流量特點，發揮病例均一性較高的優勢，優先建立結構化病史。（2）數據分析系統：根據信息上報及匯總需求，自動抓取關鍵信息，生成表格。（3）公共信息平臺：病例交接班、會診等增加人員聚集風險；日常病史問詢及采集則增加暴露風險。采用多點登錄編輯系統，可實現交班前病區主要信息采集；借助二維碼采集病史信息和出院去向信息等，縮短床旁問詢時間，減少醫務人員暴露風險。日常工作借助視頻/語音多點登錄平臺實現多學科會診等。（4）開發隔離病區溝通及會診平臺：該平臺分配分類登錄賬號，主要包括住院醫師、主治醫師、會診醫師/會診專家及管理員。能夠實現互動、討論，制定病例診療計劃功能，管理員（醫務部）則可以對平臺上的溝通和會診信息進行監控、統計，做到會診有痕，全程可回顧。

3.9 開展科學研究，分享診療經驗

科學研究是尋求有效診療方案、傳播救治經驗的必要手段。建立臨床結構化病史表單和新冠肺炎兒童臨床數據庫，開展各種類型的臨床研究。主要包括：（1）描述性研究：描述新冠肺炎兒童病例特點，如疾病分型、癥狀、檢查檢驗結果、轉歸、隨訪等。分析病例核酸檢測轉陰時間的主要影響因素，包括基礎疾病、疫苗接種、年齡、性別等。分享重點病例和特殊病例診療經驗，為公共衛生政策的制定提供參考。（2）干預性研究：在醫學倫理許可的情況下，規范化探討高風險病例診療新方案，并評估可行性、安全性和有效性。（3）經驗分享：如醫務管理、護理管理、院內感染防控、出院流程改造、中醫中藥治療等。

3.10 定點醫院工作的難點問題和對策

伴有基礎疾病的新冠肺炎兒童病例是診療的難點，定點醫院要注重高危人群整體病情由輕型轉普通型、由普通型轉危重型的危險因素和早期預警指標，針對病情變化導致的重癥轉變，做到及時發現，及時記錄，及時干預，及時阻斷。此外，將基礎疾病診治和新冠肺炎診療相結合，兩者并重，不能顧此失彼。對于需要專科診療的基礎疾病，開展專科集中化診療，并借助后方兒童專科醫院的多學科診療優勢，開展線上多學科聯合查房，以“一人一策”方式開展治療。此外，關注特殊病例，如免疫缺陷核酸檢測復陽病例管理，探索兒童病例診療新手段、新方法的有效性和安全性，如小分子藥物等［9］。

除醫療問題外，物資和后勤保障也是定點醫院工作的突出難題。定點醫院為綜合醫院轉型，自收到轉型任務至收治病例僅72 h左右，隔離病區的污染區、清潔區和半污染區需要迅速劃定。病區需要迅速完成兒童病區布局，所需物資包括兒童床、耗材、設備、防疫物資等。由于社會面物流障礙，物資采購時限明顯延長。因此，在新冠病毒仍持續存在，且有暴發風險的情況下，從政府部門到醫療機構，應做好相關物資儲備，提升應急能力，有長遠規劃，注重相關預案制定，為醫院迅速轉型、適應隔離病房工作提供保障，做到有備無患。

后勤保障既要考慮改善隔離病區工作環境，又要滿足院內感染防控需求。在隔離病區工作，醫務人員暴露風險高，工作強度大，尤其是在夏季，在病區內工作環境溫度上升的情況下，空調是否能夠開啟是重要議題。由于醫院多為中央空調，需要協同樓宇設計方、基建、后勤等部門協同評估。不能開啟空調的區域，需要備置風扇。此外，醫務人員集中化管理，入住的隔離酒店可能距離較遠，通勤時間長，顯著增加非工作性時間支出，需要在定點醫院開設前積極考察周圍可供使用的隔離酒店，選取較近的酒店入住。此外，所在的定點醫院的食堂因在主體隔離大樓中而被關閉。因此，為醫務工作人員和患兒提供安全性餐飲成為醫療隊工作的突出難點問題。既要做好餐飲質控，又要在尋求第三方餐飲公司的過程中做好預案，以解決餐飲公司因出現新冠肺炎病例導致臨時關閉，而不能供餐的困擾。

4 總結

新冠肺炎的全球性疫情，給傳統醫療模式帶來了巨大挑戰。定點醫院的設立，在兒童專科醫院和方艙醫院之間起到了承上啟下的關鍵作用。根據病例收治標準，定點醫院主要收治普通型新冠肺炎病例，以及合并穩定期基礎疾病或低年齡嬰幼兒輕型病例。進駐的醫療隊來自不同醫院，各醫院之間、醫療隊和定點醫院之間、駐地醫療隊和母體醫院之間，保持密切聯系、及時溝通協調是保障各項工作順利執行的基礎。定點醫院兒童新冠肺炎病例管理的關鍵點包括：構建病例入院流程，強化以多學科為基礎的規范化診療，優化重癥病例管理預警和救治系統，實施以家庭為中心的“親子”護理策略，落實“一人一策”中醫治療方案，優化出院流程、加強床位周轉，嚴格全軌跡防控、降低院內感染風險，構建結構化病歷系統、借助信息平臺、適應病例大流量工作模式，開展科學研究、分析診療經驗等。