CBL 教學法結合導航軟件在神經外科住院醫師規范化培訓中的應用

卜計源 姚 輝 張 健

(蘇州大學附屬第一醫院神經外科,蘇州 215006)

神經外科的住院醫師規范化培訓階段具有時間短,難度大,專業性強等特點。學員按照規范化培訓內容與標準,需要在培訓期間學習顱底腫瘤、腦血管病、顱腦外傷、神經介入等多個亞專科[1]。雖然學員們已經通過實習及見習教學并具備一定神經外科專業知識的積累,但需要在短時間內掌握亞專科疾病的規范診療思路及手術技巧,這依舊是各規培中心基地的教學難點與重點[2]。CBL 教學法以具體病例為基礎,通過引導學員對患者資料進行分析來提高臨床理論知識,帶領學員針對性學習相關診療流程及手術操作來鍛煉實踐操作能力[3]。因此,CBL 教學需要選擇多種病例來完成多層次的教學,滿足各亞專科的培訓要求,尤其在影像學讀片、術前病灶定位及手術設計等方面,對學員的專科基本素養提出了挑戰。結合蘇州大學附屬第一醫院神經外科住院醫師規范化培訓情況,通過CBL 教學法結合多模態神經導航軟件進行培訓帶教,并與傳統帶教情況進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017-2020 年在蘇州大學附屬第一醫院神經外科進行住院醫師規范化培訓的學員,共595 人。帶教老師均為神經外科主任醫師及高年資主治醫師,具有相同講師資格及相近帶教經驗。培訓基地于2019 年引入CBL 教學法及多模態神經導航軟件,所有學員按照帶教模式分為2017-2018 年的傳統教學組與2019-2020 年的CBL 教學組。傳統教學組共274 人,男性135 人,女性139 人,年齡21.16±1.58 歲,培訓前考試成績平均分69.83±4.63 分。CBL教學組共321 人,男性155 人,女性166 人,年齡21.17±1.40 歲,培訓前摸底考試成績平均分70.19±4.59 分。兩組之間一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 培訓方法

1.2.1 傳統教學組

按照教學大綱及醫學科室制定的教學計劃,由帶教老師通過PPT 進行理論知識的授課,講解相關疾病及其治療方案,使用科室常見疾病作為模板開展臨床教學。學員跟隨帶教老師進行教學查房,在帶教老師指導下完成大病歷書寫及日常操作。

1.2.2 CBL 教學組

(1)帶教老師從實際臨床患者中挑選出合適的案例開展教學,每次授課前根據案例設定相應問題,并以此作為課堂導入。根據患者的影像學資料,通過多模態神經導航軟件合成病變,展示其在顱內的位置、大小以及病變與周邊重要腦組織的關系。

(2)授課時學員通過自主收集材料分析并回答問題,帶教老師在關鍵處予以提示和啟發,循序漸進提出更為深入復雜的問題,最終完成教學目標。同時完成多模態神經導航軟件的使用培訓,指導學員模仿并最終自行完成案例中多模態神經導航軟件的使用。

(3)帶教老師帶領學員通過與患者進一步接觸,了解疾病的病程發展與相關檢驗、檢查結果,由學員進行臨床診斷并提出治療方案、治療方式,由帶教老師輔助完成歸納與總結。

(4)挑選類似的病例,由學員按照先前教學流程自主完成詢問病史、收集資料、使用軟件、設計手術及制定方案等步驟,爭取做到融會貫通,舉一反三。

1.3 觀察指標

兩組學員經不同教學模式進行考核,旨在評測學員對授課疾病的認識與了解程度。將兩組學員成績進行比對,評估CBL 教學法結合多模態神經導航軟件對神經外科住院醫師規范化培訓的輔助作用。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析分析,計量資料以表示,采用t檢驗;計數資料以例數表示,采用χ2檢驗,以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

經過授課教學后,2 組學員考試成績均較前提高,且CBL 教學組學員成績提高更為明顯且差異有統計學意義(表1)。

表1 傳統教學組與CBL 教學組的基本資料及考核成績

3 討論

神經外科在外科教學的本科教育中僅涵蓋了病理生理以及基礎疾病部分,所占比重不高,課時安排不多,這些對于神經外科醫師的臨床治療工作而言,尚且達不到標準要求,而神經外科醫師自身的臨床培養歷程較其他外科專業相比更為復雜,這便需要學員們在神經外科的住院醫師規范化培訓中進行大量的學習與訓練[4]。目前國內外神經外科領域均開始亞專科的細分化改變,學員需要在培訓期間學習顱底腫瘤、腦血管病、顱腦外傷、神經介入等多個亞專科板塊[5],各亞專科之間相互關聯,內容復雜,涵蓋面廣,這些對于規培中心基地的教學均是挑戰,其中神經外科影像學的學習在個亞專科中均有涉及,屬于授課內容中較為基礎也極有難度的部分。

傳統的規培帶教大多是通過對本科教學的理論知識進行不斷的延伸和學習,在學員鞏固并掌握一定專科知識后,再輔以臨床操作的帶教和訓練加強記憶。這類單一的教學模式并不能有效滿足各亞專科所要求的學習效果,并且單純記憶會隨著時間流逝不斷丟失,需要反復“炒冷飯”來鞏固記憶,效率不高且質量不佳。CBL 則通過較為典型的病例,由帶教老師引導學員對患者進行診治和分析,總結并歸納出類似疾病的診療流程,以此將理論運用于實踐,同步提高理論知識與臨床能力[6]。CBL 的核心是“以病例為先導,以問題為基礎,以學生為主體,以教師為主導”的討論式教學,能夠條理性培養學員的臨床思維,針對性增強學員的創新和團隊協作能力[7]。在CBL過程中,學員能夠較早開始適應從醫學生到臨床醫生的身份轉變,在CBL 營造的教學氛圍內與帶教老師進行深入地探討,這種教學的靈活性與實踐性是傳統教學模式所不具備的[8]。傳統帶教通常根據疾病的種類對內容進行分課程教學,課程中的病例示范也多為經典案例,針對性強但適用范圍較小,對于臨床治療過程中合并多種疾病或是病情涉及多器官、多系統功能障礙的患者顯得較難開展。但通過CBL 學員不但能夠完成主要疾病的學習,還能在診治過程中對合并疾病取得一定程度的了解,能夠學習到不同疾病間的相互作用與影響,能夠學習到治療計劃中輕重緩急優先等級的排序知識,更符合臨床的診治情況,更好地將理論知識運用于臨床實踐中。

一名合格的神經外科醫師除了需要掌握專科疾病的診治方案外,疾病相關的影像學方面同樣需要足夠的閱片與鑒別能力。但是醫學本科教育影像學對于神經影像學相關的篇幅并不多,導致大部分學員對于神經外科的影像學閱片停留在“新月形”的硬膜下血腫與腦膜瘤的“腦膜尾征”這一層面。但在實際臨床實踐中,神經影像學與神經外科密不可分,不論是解釋患者病情癥狀的緣由,亦或是設計手術安排及入路,都需要學員對神經影像做到精準判讀和掌握[9]。但在神經外科影像學教學方面,單純對書面化的影像學特征進行授課和記憶,無法有效提高學員的讀片能力,即使是CBL 教學法,仍然無法有效解決神經外科影像學培訓的短板。目前臨床普遍應用多模態神經導航軟件來完成手術區域的勾勒以及手術路徑的選擇,通過導航軟件能夠清晰地觀察到病變對周邊腦組織以及血管的侵犯,能夠將影像學改變與患者癥狀有機結合,尤其在功能區腫瘤方面,能夠有效提高手術全切率,降低術后并發癥[10]。因此本研究將CBL 教學法與多模態神經導航軟件相結合,通過訓練學員操作多模態融合及導航軟件來理解病變對腦組織及功能區的影響,來學習手術入路的選擇與手術操作的注意事項。

在本研究中,CBL 教學組學員的成績相較于傳統教學組學員的成績得到了更大的提升。討論認為CBL 教學法結合多模態神經導航軟件有以下優勢:①帶教老師與學員之間的互動得到加強。在傳統教學中學員僅能夠通過老師的講解來完成對影像方面的學習,但通常由于時間及各個學員影像學基礎知識程度不同,無法確保每位學員均能充分掌握病變的影像學特點。但在CBL 教學中,當學員了解到病例的基本資料后,影像學資料的判讀是其中基礎且重要的內容。學員能夠通過操作多模態神經導航軟件來表達自己的理解與結論,從而與帶教老師完成互動,并在進一步的病情分析和診斷過程中,不斷糾正錯誤,完善操作。帶教老師同樣能夠通過軟件來了解學員的進展情況,及時做出指導,避免部分學員出現跟不上思路而掉隊的情況發生[11]。②將影像資料直觀地展示給學員。不同于教科書及課件枯燥的書面化描述,多模態神經導航軟件能夠根據病變為學員提供三維立體影像,將病變及周圍腦組織、重要的血管神經,甚至功能核團區域直觀地呈現給學員眼前[12],改善了傳統教學模式下神經影像學抽象且平面的教學現象,有效降低了學習難度,提升了學員的接受程度。③能夠通過一個病例學會一類疾病。目前的多模態神經導航軟件除了展示科室錄入的患者數據外,還能夠調取國內外各醫學中心提交的經典病例資料,甚至可以直接查閱最新國際指南和專家共識[13]。學員通過操作軟件合成指定案例的同時,能夠學習類似病例的相關資料,做到觸類旁通,舉一反三,有效提升學員對知識的掌握度和使用能力。傳統的神經影像學授課后,學員對于疾病影像學資料的分析更多地停留在了“書本化”的特征描述上,當學員真正在臨床上遇見病例時常常一籌莫展,甚至出現錯誤的解讀影響臨床方案的制定。通過多模態神經導航軟件的病例展示,學員不會拘泥于對疾病典型表現的死記硬背,能夠更快地進入學習狀態,學會如何解讀相關疾病的影像學資料。④影像學的識別診斷能力很大程度上依靠大量閱片來積攢經驗,通過對一種疾病的各種表現形式的判讀來不斷加深對該疾病的了解。但在臨床診治過程中,學員能夠得到的鍛煉機會并不多,尤其工作在基層醫院以及對于發病率較低的罕見病例而言,大多數學員無法得到充分且有效的學習和鍛煉,極易出現漏診及誤診。多模態神經導航軟件能夠通過大數據中心資料的讀取,為學員提供大量的影像學資料進行練習,學員通過將專家判讀后的診斷及依據與自身得出的結論加以對比,能夠更快更有效地發現自己的錯誤與不足,甚至能夠通過軟件進行求助,對罕見病例的診斷提供幫助。

綜上所述,在神經外科住院醫師規范化培訓中采用CBL 教學法結合多模態神經導航軟件能夠滿足規培中心的教學要求,能夠有效解決教學過程中神經影像學方面的授課難點。同時本研究為單中心且學員數目不多、研究時間較短,其真實效果有待進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明卜計源:提出、設計研究命題,實施研究過程,撰寫論文;姚輝:實施研究過程,獲取、提供與分析數據;張健:提出、設計研究命題,撰寫論文,總體把關,審訂論文