重癥譫妄預測模型框架下的風險分級預防護理對急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣時間及睡眠質量的影響

劉 娟

焦作市第二人民醫院，河南 焦作 454000

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）具有病情兇險、起病急驟、進展迅速、死亡率高等特點，臨床常給予機械通氣進行呼吸道支持，有研究報道，機械通氣患者譫妄發生率可達60%～80%，嚴重危及患者的生命安全，增加病死率［1-2］。針對這一臨床問題，已有學者提出各種非藥物性與藥物性預防策略，但單一形式的預防策略缺乏全面性、有效性，無法達到理想干預效果［3］。重癥譫妄預測（PRE-DELIRIC）模型框架下的風險分級預防護理為臨床新提出的護理模式，通過多因素結合有效預測譫妄發生風險，并指導臨床實施不同級別早期護理干預，以實現預見性護理，已有研究［4］將其用于ICU機械通氣患者，并取得良好干預效果，但在ARDS 患者中應用價值如何報道較少。基于此，本研究選取焦作市第二人民醫院收治的96例ARDS 患者臨床資料進行回顧性分析，探討重癥譫妄預測（PRE-DELIRIC）模型框架下的風險分級預防護理干預的臨床應用價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2020 年7 月焦作市第二人民醫院收治的96 例ARDS 患者臨床資料進行回顧性分析，根據建檔順序分為對照組和研究組，每組各48 例。對照組男25例，女23 例，年齡45～69 歲，平均年齡（57.89±5.06）歲；文化程度為大專及以上8例、初中及高中21例、小學及以下19 例。研究組男28 例，女20 例，年齡43～70 歲，平均年齡（58.91±4.84）歲；文化程度：9 例大專及以上、22 例初中及高中、17 例小學及以下。兩組患者一般資料（性別、年齡、文化水平）具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 入選標準

納入標準：（1）經肺動脈導管檢測、血氣分析、胸部CT 等檢查確診為ARDS；（2）無精神疾病史。排除標準：（1）入院前即發生譫妄；（2）整個住院期間均處于昏迷狀態，無法可靠評估譫妄；（3）嚴重弱智或失語癥；（4）重癥哮喘、心肌缺血等每日喚醒禁忌者；（5）伴腦血管病后遺癥；（6）嚴重聽覺、視覺障礙。

1.3 護理方法

對照組采用常規護理。密切觀察患者病情變化，予以鎮痛鎮靜等基礎護理，確保機體水電解質酸堿平衡，必要時給予肢體合理約束、心理護理，同時重點加強呼吸機管道護理。

研究組在實施常規護理基礎上實施PRE-DELIRIC 模型框架下的風險分級預防護理。（1）組建護理干預小組。由3 名護士、3 名護師、2 名主管護師、1 名護士長組成，統一進行PRE-DELIRIC 模型框架理論培訓及風險分級預防護理專項培訓，并將培訓內容制作成“掌中寶”手冊，便于小組成員隨身攜帶及后期參照應用，培訓為期2 周，結束后進行考核，滿分100 分，＞85 分即為通過，小組成員均需通過考核后方可上崗。（2）譫妄預測及風險分級評估。PRE-DELIRIC 模型由10 種風險因素組成，小組成員收集患者基礎資料，依照患者各因素回歸系數、變量類別，開始構建風險預測評分體系，利用特定手機APP 軟件，輸入數據計算風險值，對風險進行歸類。＜19%為低危風險，20%～40%為中危風險，41%～60%高危風險，＞60%為極高危風險；除低危患者外，其余均于每日15：00 進行PRE-DELIRIC 模型復評，以便臨床及時了解患者病情變化，實施針對性護理干預。（3）分級預防護理。①低危風險護理。常規評估患者譫妄狀態，包括意識反復波動、意識水平急性改變、思維紊亂、注意力障礙等；開展喚醒/自主呼吸試驗，利用Richmond 躁動鎮靜量表（RASS）評估呼吸機鎮靜者鎮靜水平，模擬人體正常生物鐘，夜間維持-1～-2 分，白天維持0～1 分的淺鎮靜狀態，無鎮靜喚醒禁忌者，于每日08：00 停用鎮靜藥物，直至患者清醒后再次給予鎮靜藥物，以達到預計鎮靜深度并予以自主呼吸試驗，對脫機時間進行評估；清醒者利用視覺模擬量表（VAS）評估患者疼痛情況，依照疼痛評分結果給予相應鎮痛措施；強化患者疾病認知，向患者講解疾病及譫妄發生、預后轉歸情況，糾正患者錯誤認知，向患者展示科室以往治療成功案例，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心；促進睡眠—覺醒周期正常化，護理人員盡量減少夜間治療、護理操作，降低夜間噪音、聲、光刺激，以優化夜間睡眠質量，確保22：00～06：00 時間段的優質睡眠，還可于睡前為患者播放輕音樂如《二泉映月》《春江花月夜》等，必要時提供隔音耳塞、遮光眼罩。②中危風險護理。在上述低危風險基礎上予以早期活動指導，患者生命體征平穩后12 h，針對絕對臥床、意識不清者，每2 h翻身1 次，予以被動運動；針對意識清醒者，予以主動關節運動鍛煉，上肢肌力達3 級以上時，開展大范圍主動關節運動鍛煉，如協助患者坐在床旁進行坐位踏步，肌力達4 級以上時，可指導患者離床站立，同時輔助視頻運動干預。③高危風險護理。在上述中危風險基礎上予以家庭社會支持，邀請患者家屬參與護理工作，鼓勵家屬適時表達同患者的內心情感，也可通過緊握患者雙手、擁抱等非語言溝通行為給予患者情感力量；鼓勵家屬收集以往保存的家庭照片、視頻等，與患者一起觀看，并共同回憶背后的家庭故事，以刺激患者記憶恢復，避免患者產生孤立感。④極高危風險護理。在上述高危風險基礎上，增加躁動型患者高質量鎮靜、鎮痛藥物管理，遵醫囑予以右美托咪定，以減緩幻覺妄想、躁動興奮發生，觀察患者用藥后生理反應，若發生不良反應需及時對癥處理。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患者譫妄發生率、機械通氣時間。（2）比較兩組患者睡眠質量。采用理查茲—坎貝爾睡眠量表（RCSQ）進行評估。該量表由入睡難度、睡眠深度、再入睡難度、夜間覺醒、整體睡眠質量5 個條目組成，各條目分值范圍為100 分，得分越高，代表睡眠質量越好［5］。（3）比較兩組患者家庭關懷度、治療信心。采用家庭關懷度指數問卷（PAGAR）評估患者家庭關懷度，該量表包含適應度、情感度、成長度、合作度、親密度5 個條目，每個條目分值范圍0～2 分，得分越高，代表家庭關懷度越高。采用自信心量表（RSES）評估患者治療信心，該量表包括10 個評估問題，總分為0～40 分，得分越高，代表治療信心越高［6］。（4）比較兩組患者護理滿意度。采用紐卡斯爾護理滿意度量表（NSNS）評估，分值范圍19～95分。＜35 分為非常不滿意，35～69 分為不滿意，70～76分為一般滿意，77～85分為滿意，≥86分為非常滿意。滿意度=（一般滿意+滿意+非常滿意）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣時間、譫妄發生率情況

研究組患者機械通氣時間較對照組短，譫妄發生率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者機械通氣時間、譫妄發生率情況

2.2 兩組患者干預前后RCSQ評分情況

干預前，兩組患者入睡難度、睡眠深度、再入睡難度、夜間覺醒、整體睡眠質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組患者入睡難度、睡眠深度、再入睡難度、夜間覺醒、整體睡眠質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后RCSQ評分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預前后RCSQ評分情況（±s） 分

a表示與對照組干預后比較，P＜0.05。

維度入睡難度睡眠深度再入睡難度夜間覺醒整體睡眠質量研究組（n=48）干預前65.23±10.33 59.86±7.26 61.22±9.02 67.03±6.94 62.03±8.51 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001干預后78.97±5.66a 72.16±6.13a 76.03±5.64a 79.63±8.11a 77.59±7.12a t值8.082 8.969 9.645 8.178 9.716 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001對照組（n=48）干預前63.19±11.02 57.99±8.03 63.74±8.22 65.74±7.16 60.94±8.02干預后70.16±6.35 65.02±7.69 70.52±6.74 72.88±8.02 69.51±7.61 t值3.797 4.381 4.419 4.601 5.370

2.3 兩組患者干預前后家庭關懷度、治療信心評分情況

干預前，兩組患者家庭關懷度、治療信心評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組患者家庭關懷度、治療信心評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后家庭關懷度、治療信心評分情況(±s) 分

表3 兩組患者干預前后家庭關懷度、治療信心評分情況(±s) 分

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

組別研究組（n=48）對照組（n=48）t值P值家庭關懷度干預前4.15±1.03 3.85±1.32 1.241 0.218干預后7.59±1.20a 5.34±1.14a 9.418＜0.001治療信心干預前14.76±4.11 16.11±3.84 1.663 0.099干預后28.33±5.06a 22.02±4.71a 6.324＜0.001

2.4 兩組患者護理滿意度情況

研究組患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意度情況 例（%）

3 討論

ARDS 患者經機械通氣治療，可維持機體有效呼吸，挽救患者生命，但受疾病、藥物、環境等問題影響，其譫妄發生機率較高，可致使認知障礙、機械通氣時間延長，影響疾病預后［7］。故早期識別、預防譫妄發生，對改善ARDS患者臨床結局具有重要意義。

PRE-DELIRIC 模型由荷蘭學者van den Boogard 等構建，利用預測模型計算患者譫妄發生分值比率，以危重癥醫療質量管理理念為導向，指導臨床依照患者實際健康情況，進行譫妄發生風險結構化預測及分級干預，以降低譫妄發生風險［8］。本研究結果顯示，研究組機械通氣時間、譫妄發生率較對照組低，可見，PRE-DELIRIC 模型框架下的風險分級預防護理干預可降低ARDS 患者譫妄發生率，縮短機械通氣時間。分析其原因在于：（1）通過開展喚醒/自主呼吸試驗、模擬人體正常生物鐘，可有效避免患者感覺缺失，在延長患者快動眼、慢波睡眠時間方面具有促進作用，能避免譫妄癥狀加重，進而降低譫妄發生率。（2）右美托咪定具有獨特“清醒鎮靜”優勢，安全性能較高，可最大限度保留機械通氣患者自主呼吸，維持患者晝夜睡眠，有助于縮短機械通氣時間。此外，還有研究證實［9］，右美托咪定可將譫妄發生率降至20%～25%。（3）早期運動與鍛煉有助于改善患者意識狀態，提高機體運動功能，緩解長期制動誘發的膈肌萎縮、收縮功能障礙，進而促進譫妄可逆性發展，利于降低譫妄發生率。由本研究結果可知，干預后研究組入睡難度、睡眠深度、再入睡難度、夜間覺醒、整體睡眠質量評分較對照組高，可能與促進睡眠—覺醒周期正常化干預有關，通過音樂療法可引導患者隨著音樂節奏改變呼吸規律，進而保持呼吸幅度、頻率穩定，激發體內儲備潛能，抑制腎上腺素皮質激素過多分泌，避免大腦皮質長期興奮，進而改善患者睡眠。家庭支持對降低高危患者譫妄風險尤為重要，本研究通過實施家庭社會支持干預，可減輕負性心理刺激，增進患者健康信念，提高患者家庭關懷支持水平，利于改善預后。此外，實施PRE-DELIRIC 模型框架下的風險分級預防護理干預的ARDS患者護理滿意度較高。

綜上所述，PRE-DELIRIC 模型框架下的風險分級預防護理干預應用于ARDS 患者，可降低譫妄發生率，縮短患者機械通氣時間，改善睡眠質量，提高家庭關懷度及治療信心，且患者護理滿意度高。