曲美他嗪預(yù)處理聯(lián)合介入手術(shù)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者血小板活性物質(zhì)及血清N-端腦利鈉肽前體的影響

楊路芳，李 慧，宋美樂(lè)

1.焦作市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 焦作 454002；2.焦作市第二人民醫(yī)院骨科，河南 焦作 454002；3.焦作市第二人民醫(yī)院心臟外科，河南 焦作 454002

不穩(wěn)定型心絞痛患者大多是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣和血管壁斑塊脫落而造成的［1］。不穩(wěn)定型心絞痛給患者帶來(lái)的危害是比較大的，患者會(huì)有劇烈疼痛，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心肌梗死，也會(huì)使患者出現(xiàn)血壓升高，嚴(yán)重情況下還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心力衰竭［2］。不穩(wěn)定型心絞痛癥狀較輕的患者主要是通過(guò)服用藥物進(jìn)行治療，若患者血管因血管阻塞出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄時(shí)，一般會(huì)進(jìn)行血管介入治療或手術(shù)治療［3］。因手術(shù)治療的費(fèi)用及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床使用較多的是冠狀動(dòng)脈介入治療。冠狀動(dòng)脈介入治療以微創(chuàng)為原則，主要治療冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者，主干狹窄＞50%，非主干狹窄＞70%，需借助冠狀動(dòng)脈支架用來(lái)支撐過(guò)于狹窄的血管，便于治療［4］。曲美他嗪是臨床治療心絞痛的常用藥物。血小板活性物質(zhì)有α-顆粒膜糖蛋白（CD62p）、血小板聚集率（PAgT）、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）顆粒膜蛋白-140（GMP-140）。其與血清N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）表達(dá)水平一定程度上能夠反映患者血管及心臟健康狀態(tài)［5］。本研究將采用曲美他嗪預(yù)處理聯(lián)合介入手術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛患者，探究其對(duì)患者血小板活性物質(zhì)及血清NT-proBNP表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2020 年8 月焦作市第二人民醫(yī)院收治的110 例不穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各55例。對(duì)照組采用介入手術(shù)治療，聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合曲美他嗪預(yù)處理進(jìn)行治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《冠心病心臟康復(fù)基層指南（2020年）》中對(duì)不穩(wěn)定心絞痛臨床診斷［6］。（2）均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)曲美他嗪過(guò)敏。（2）合并低血壓。（3）合并器官功能及精神障礙。對(duì)照組男35 例，女20 例，年齡45～76 歲，平均年齡（61.5±4.8）歲，其中合并高血壓患者33 例，合并糖尿病患者36 例，合并腎功能不全患者13 例，合并陳舊性心肌梗死20 例。聯(lián)合組男37 例，女18 例，年齡43～80 歲，平均年齡（62.4±4.2）歲，其中合并高血壓患者31 例，合并糖尿病患者35 例，合并腎功能不全患者10 例，合并陳舊性心肌梗死18例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對(duì)照組行冠狀動(dòng)脈介入治療。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)生命體征等檢查，術(shù)中患者取仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈狹窄部位的動(dòng)脈造影，確定冠狀動(dòng)脈狹窄具體位置。對(duì)患者血管參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。采用嚴(yán)格殺菌消毒且大小適中的導(dǎo)引鋼絲穿過(guò)患者動(dòng)脈狹窄區(qū)，將0.6～1.2 cm 左右的球囊導(dǎo)管插入患者動(dòng)脈，起到擴(kuò)張狹窄部位動(dòng)脈血管的作用，該過(guò)程持續(xù)約10 s即可［7］。對(duì)患者血管病變長(zhǎng)度及直徑進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，測(cè)量完畢后，置入與測(cè)量結(jié)果相近的合適支架用來(lái)支撐血管。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)前1 h 口服60 mg 鹽酸曲美他嗪片（廣東先強(qiáng)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066771）進(jìn)行預(yù)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者治療后療效評(píng)價(jià)［5］。痊愈：治療后患者心絞痛癥狀完全消失或發(fā)生心絞痛次數(shù)較之前減少＞80%，心電圖圖像無(wú)異樣。顯效：治療后患者50%≤發(fā)生心絞痛次數(shù)較之前減少≤80%，心電圖圖像好轉(zhuǎn)。無(wú)效：治療后患者發(fā)生心絞痛次數(shù)較之前減少＜50%，心電圖圖像無(wú)改變或加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2） 比較兩組患者治療前后血小板活性物質(zhì)CD62p、GPⅡb/Ⅲa、CD63、PAgT 及NT-proBNP 的表達(dá)情況。抽血檢查一般采靜脈血，靜脈血化驗(yàn)除特殊要求的項(xiàng)目以外，一般要求在上午抽血，抽血前盡量減少運(yùn)動(dòng)量，不要吃食物，保持空腹，可以喝少量的水。抽血量一般在2～20 mL，最多不會(huì)超過(guò)50 mL。血小板活性物質(zhì)檢測(cè)項(xiàng)目 包 括 血 小 板 表 面CD62p、GP Ⅱb/Ⅲa、GMP-140、PAgT，均采用Sienco 凝血及血小板功能分析儀（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)） 字2013 第2401501 號(hào)，型號(hào)：SCP1） 及配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。采用免疫層析法及NT-proBNP 試劑盒（基蛋生物科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162401535）測(cè)定血清檢測(cè)血清NT-proBNP表達(dá)水平。CD62p 正常參考值：＜2%。GPⅡb/Ⅲa 正常參考值：95%～99%。GMP-140正常參考值：0～6.3%。PAgT正常參考值：35%～65%。血清NT-proBNP 正常參考值：125 pg/mL。（4）比較兩組患者治療后觀察兩組患者發(fā)熱、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床總有效率情況

治療后，聯(lián)合組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后臨床總有效率情況

2.2 兩組患者治療前后血小板活性物質(zhì)CD62p、GPⅡb/Ⅲa、CD63、PAgT及血清NT-proBNP的表達(dá)情況

治療前，兩組患者血小板活性物質(zhì)CD62p、GPⅡb/Ⅲa、GMP-140、PAgT 及血清NT-proBNP 的表達(dá)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后對(duì)照組患者血小板活性物質(zhì)α-顆粒膜糖蛋白（CD62P）、血小板聚集率（PAgT）、血小板膜蛋白-140（GMP-140）及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）及血清NT-proBNP 的表達(dá)情況較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.289、3.982、3.919、8.529、21.534，P＜0.05），聯(lián)合組血小板活性物質(zhì)CD62p、GPⅡb/Ⅲa、GMP-140、PAgT 及血清NT-proBNP 的表達(dá)情況較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.131、9.076、12.591、14.762、27.959，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血小板活性物質(zhì)CD62p、GPⅡb/Ⅲa、CD63、PAgT及血清NT-proBNP的表達(dá)情況（±s）

表2 兩組患者治療前后血小板活性物質(zhì)CD62p、GPⅡb/Ⅲa、CD63、PAgT及血清NT-proBNP的表達(dá)情況（±s）

a表示與治療后對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=55）治療前治療后t值P值聯(lián)合組（n=55）治療前治療后t值P值CD62p GPⅡb/Ⅲa GMP-140 PAgT NT-proBNP 3.8±1.6 2.2±0.3 7.289＜0.05 80.1±23.5 65.3±14.4 3.982＜0.05 3.2±1.1 2.3±1.3 3.919＜0.05 86.4±24.5 52.3±16.7 8.529＜0.05 703.4±89.6 385.7±62.8 21.534＜0.05 3.9±1.7 1.1±0.2a 12.131＜0.05 81.2±24.3 48.3± 11.5a 9.076＜0.05 3.3±1.2 1.2±0.3a 12.591＜0.05 87.3±25.2 34.3±8.6a 14.762＜0.05 699.5±88.3 304.3±56.5a 27.959＜0.05

2.3 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療后，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐1 例，發(fā)熱1 例，嗜睡1 例。聯(lián)合組出現(xiàn)惡心嘔吐1 例，發(fā)熱1 例，嗜睡0 例。兩組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

曲美他嗪通過(guò)保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細(xì)胞內(nèi)ATP水平的下降，從而保證離子泵的正常功能和透膜鈉—鉀流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。血小板活性物質(zhì)能夠反映患者凝血狀態(tài)，判斷不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度［8］。血小板未活化時(shí)CD62p 僅表達(dá)于顆粒膜上，血小板活化后，存在于質(zhì)膜上，被視為血小板活化的分子標(biāo)志物。血小板未活化時(shí)，GPⅡb/Ⅲa 作為一種纖維蛋白原受體存在于血小板膜表面，血小板活化后，促使GPⅡb/Ⅲa 大量表達(dá)的同時(shí)暴露于微環(huán)境中，GPⅡb/Ⅲa 隨即與微環(huán)境中的纖維蛋白原結(jié)合，導(dǎo)致發(fā)生血小板聚集［9］。GMP-140是血小板活化釋放的特異標(biāo)志之一，可反映體內(nèi)血小板的活化程度及血栓形成傾向［10］。PAgT 是血小板黏附于異物表面的能力，能夠反映血小板的止血功能。血清NT-proBNP表達(dá)水平一定程度上能夠反應(yīng)近期的心臟狀態(tài)。一旦血液中這種物質(zhì)增多，說(shuō)明心臟處于處于心衰狀態(tài)。NT-proBNP是BNP的代謝產(chǎn)物［11］。在生物學(xué)上并沒(méi)有活性，與具有生物活性的BNP是等量出現(xiàn)，其濃度增高能間接反應(yīng)血液中BNP的濃度，是能夠反映心臟功能的一種生化標(biāo)志物。

本研究結(jié)果表明，鹽酸曲美他嗪的主要作用機(jī)理是通過(guò)選擇性抑制脂肪酸氧化過(guò)程的最后一種酶—線粒體長(zhǎng)鏈3-酮酰基輔酶A 硫解酶，而從而抑制了長(zhǎng)鏈脂肪酸β氧化［12］。促進(jìn)葡萄糖氧化，利用有限的氧，產(chǎn)生更多的ATP，增加心臟的收縮功能，緩解患者心絞痛癥狀［13］。本研究結(jié)果表明，血小板活性物質(zhì)及血清NT-proBNP均是在患者心肌血管冠狀動(dòng)脈對(duì)氧的需求及供應(yīng)失去了平衡，出現(xiàn)心肌缺血的現(xiàn)象，導(dǎo)致內(nèi)循環(huán)中脂肪酸含量增加，葡萄糖氧化受抑制，產(chǎn)生的能量變少，相反乳酸、細(xì)胞酸及鈣變多，引起細(xì)胞內(nèi)皮損傷激活血小板［14］。血小板活化后，血小板活性物質(zhì)出現(xiàn)高表達(dá)。血清NT-proBNP因其半衰期較長(zhǎng)，當(dāng)心臟受到牽拉和壓力變化時(shí)，這種物質(zhì)就會(huì)開始分泌，來(lái)減少心臟受到的容量，舒張血管，減輕心臟負(fù)荷。鹽酸曲美他嗪片主要用于治療心絞痛，尤其針對(duì)勞力性心絞痛和寒冷刺激所誘發(fā)的心絞痛。其能夠減少心肌缺血期間細(xì)胞內(nèi)的酸中毒，減少鈣超載，保護(hù)心肌細(xì)胞，減少血清NT-proBNP 釋放［15］。還能夠加速磷脂的合成更新，避免細(xì)胞膜受破壞，抑制內(nèi)皮素-1的釋放，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，減少心肌細(xì)胞損傷，從而明顯改善心功能，降低血小板活化率，降低血小板活性物質(zhì)表達(dá)［16］。治療后，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)差異，表明曲美他嗪預(yù)處理聯(lián)合介入手術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛的安全性。

綜上所述，曲美他嗪預(yù)處理聯(lián)合介入手術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛，能夠顯著增強(qiáng)患者血小板活性物質(zhì)的表達(dá)水平，降低血清NT-proBNP 的表達(dá)，無(wú)嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣。