硬膜外麻醉和全身麻醉在經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術中安全性和有效性的比較

黃道禮，朱冠楠，方 曄，古粵峰，肖慶華，邱衛東

1.韶關市第一人民醫院麻醉科，廣東 韶關 512000；2.韶關市第一人民醫院脊柱外科，廣東 韶關 512000

腰椎間盤突出癥（LDH）是導致下腰痛及下肢放射性疼痛的主要原因［1-2］。保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者往往需要手術治療。隨著微創脊柱外科的發展，側后路經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術（PELD）已成為傳統開放手術的替代術式被廣泛接受，具有肌肉損傷小、出血少、恢復時間短等優點［3-4］。PELD 的麻醉方式常用局麻（LA），但是局麻的鎮痛效果及范圍有限，很多患者因術中器械操作導致的疼痛而不得不中止手術。硬膜外麻醉（EA）和全身麻醉（GA）是鎮痛效果確切的可替代麻醉方式。查閱相關文獻，尚無關于EA 和GA 用于PELD 中安全性和有效性的評價。本文旨在評價EA 和GA 在PELD 的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—12月韶關市第一人民醫院收治的86例行PELD 的腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。根據其麻醉方式的不同，分為GA 組41例和EA 組45例，GA 組采用全麻下PELD，EA 組采用硬膜外麻醉下PELD。以上研究符合《赫爾辛基宣言》，經我院倫理委員會審批通過，所有患者或代理人均簽訂書面知情同意。納入標準：（1）單側癥狀性LDH，具有典型的腰痛及下肢放射痛。（2）查體Lasegue征陽性、感覺和或肌力改變。（3）保守治療6周及以上無效。排除標準：多節段椎間盤突出、嚴重椎管狹窄、終版Modic改變、馬尾綜合征、腰椎失穩

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均于麻醉前，在患者上肢建立靜脈通路，監測呼吸、血壓、心率等生命體征。（1）EA組：患者取左側臥位，低頭、彎腰、抱健側腿，以L2-3間隙為穿刺點，穿刺到硬膜外腔成功后，向頭端置入硬膜外導管，確認位置后，固定導管。首劑給予0.25%的羅哌卡因4 mL，觀察5 min，患者出現麻醉平面，且無局麻藥中毒或異常廣泛阻滯等不良反應后，硬膜外導管追加0.25%的羅哌卡因10 mL，直至麻醉平面達到T8 水平，效果完善，開始手術。術中視情況間斷追加0.25%的羅哌卡因。（2）GA 組：行快速誘導氣管插管下全身麻醉，先給患者進行面罩供氧，靜脈給予以下藥物：舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚為2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.7 mg/kg。藥物起效后，行氣管插管，確認導管位置后，固定好導管，行機械通氣。術中麻醉維持以七氟烷吸入麻醉為主，根據情況間斷追加舒芬太尼及羅庫溴銨。

1.2.2 手術方法 PELD 采用TESSYS技術。患者俯臥于手術臺上。使用C 型臂對確定目標節段，記號筆標明穿刺方向和位置。手術采用后外側入路穿刺，當穿刺針通過椎間孔到達椎間盤時，注射酸性亞甲基藍（1 mL）對變性的髓核組織進行染色。將導絲置入穿刺針，然后沿導絲行0.8 cm的皮膚切口，依次插入擴張導管行軟組織擴張。C 型臂再次透視確認工作通道位置良好，用不同的抓鉗取出藍染的變性髓核，神經根減壓徹底后，撤出工作套管，然后縫合皮膚。

1.2.3 術后處理 術后次日給予地塞米松5 mg和止痛藥對癥治療，辦理出院。出院后建議以臥床休息為主，下地活動需在腰圍保護下進行，堅持腰背肌功能鍛煉（小燕飛50個/次，3次/d）。

1.3 觀察指標

（1）記錄患者基本信息，如性別、年齡、身體質量指數（BMI）、突出節段、突出類型。（2）記錄手術時間、透視次數、神經損傷并發癥（如運動無力、感覺障礙及膀胱、直腸功能障礙等神經系統癥狀等）、術后6 個月MacNab 評分。（3）記錄術前、術后6 個月視覺模擬評分（VAS）和歐氏功能障礙指數（ODI）評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料情況

GA 組平均年齡48.83 歲，平均病程8.89 個月，突出椎間盤位于L3-4節段（4例）、L4-5節段（20例）、L5-S1節段（17 例），中央型12 例，旁中央型21 例、極外側型8例。EA 組平均年齡46.22 歲，平均病程9.22 個月，椎間盤突出位于L3-4 節段6 例，L4-5 節段25 例，L5-S1 節段14例，中央型15 例，旁中央型23 例、極外側型7 例。兩組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2.2 兩組患者術后情況

GA 組手術時間（68.59±16.38）min 與EA 組（69.07±18.37）min比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。GA組透視次數為（9.15±2.77）次，EA 組為（5.73±2.45）次，差異有統計學意義（P＜0.05）。MacNab 評分，GA 組優良率為90.2%，EA 組為93.3%，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后并發癥方面，GA 組術后發生性運動無力2 例（4.88%），下肢麻木3 例（7.31%），馬尾神經綜合征1 例（2.44%）。EA 組運動無力1 例（2.22%），下肢麻木1 例（2.22%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1個月明顯改善，末次隨訪完全消失，見表2。

表2 兩組患者術后情況

2.3 兩組患者VAS和ODI評分情況

GA 組與EA 組術后6 月VAS、ODI 較術前均明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。GA 組與EA 組術后6個月VAS、ODI相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組VAS和ODI評分情況（±s） 分

表3 兩組VAS和ODI評分情況（±s） 分

a 表示兩組患者分別與術前相比，P＜0.05；b 表示兩組患者術后6月相比，P＞0.05。

類別腰部VAS腿部VAS ODI GA組（n=41）術前4.07±1.98 5.34±1.96 64.80±15.87 EA組（n=45）術前4.07±1.88 5.78±1.76 66.98±14.32術后6月1.62±1.01ab 1.40±1.03ab 18.51±7.27ab術后6月1.44±1.05a 1.22±0.85a 19.41±4.99a

3 討論

3.1 PELD治療腰椎間盤突出癥的麻醉選擇

腰椎間盤突出癥是中老年患者的常見病，由于神經壓迫導致腰腿痛。后路腰椎間融合術可以減壓脊髓和神經根，但傳統的腰椎手術對軟組織損傷較大，醫療費用較高。PELD 是一種新的可替代傳統手術的微創術式，該技術對麻醉要求較高，麻醉方式的選擇對手術的成功起著至關重要的作用。PELD 麻醉方式主要有LA、GA、EA 三種方式。局麻的優勢在于術者和患者可以在術中溝通交流，避免術中神經根的損傷。然而，LA 在手術中引起的疼痛經常困擾著患者，并給手術醫生帶來巨大的心理挑戰。GA 或EA 作為一種可選擇的替代技術，可以使患者避免不良的術中疼痛體驗。GA 能更有效地控制術中疼痛，但同時可能增加術中神經并發癥的風險。神經并發癥包括出口根和行走根的損傷、術后認知功能障礙、硬膜囊撕裂、感染等［5］。本研究發現，GA 組的神經功能障礙發生率明顯高于EA 組。本研究認為主要原因為，EA 組患者下肢運動功能保持良好，術中神經根刺激可以通過肢體體現。此外，EA 組術中保持清醒，可以與術者及時溝通，利于避免神經損傷。

3.2 EA中羅哌卡因的濃度

EA 和GA 均可強效鎮痛，但EA 可維持下肢運動功能，稱為感覺—運動分離［6］。目前，EA 在PELD 中的使用相對較少。羅哌卡因抑制疼痛傳感纖維神經傳導的能力更強，低濃度藥物可保留運動功能，僅在手術期間阻斷感覺［7］。據文獻［8］報道，羅哌卡因的濃度在疼痛的緩解中起著非常重要的作用。0.25%或0.375%等低濃度羅哌卡因只能阻滯感覺神經，但不能或不能完全阻滯運動神經，從而滿足術者的要求。研究［9］發現，0.25%羅哌卡因用于EA時在疼痛管理中具有更好的有效性，EA下PELD中0.3%羅哌卡因預防疼痛優于LA。但是，低濃度的羅哌卡因不能完全阻滯感覺神經，因此患者在手術過程中仍然會有輕微疼痛。有一些結構如小關節囊、后縱韌帶和纖維環可在進行PELD 時引起疼痛，但可以在術中臨時應用利多卡因對此類結構行局部浸潤將疼痛降至最低。本研究在EA 中使用0.25%羅哌卡因，觀察到滿意的鎮痛效果。我們認為應開展更多的研究，找出羅哌卡因在EA 中的最佳濃度，以達到更好的感覺—運動分離。

3.3 麻醉方式對術中透視的影響

為了準確建立工作通道，術中常需反復透視。反復透視導致術中輻射劑量累加，對人體健康構成威脅。本研究中，GA 組患者接受了（9.15±2.77）次透視，EA 組患者接受了（5.73±2.45）次透視，兩組患者之間的透視次數比較差異有統計學意義。GA 組的平均透視次數多于EA 組。主要原因是由于患者在GA 下無自主意識，無法向術者正確反饋術中神經刺激的信息。因此，必須在C 型臂下反復透視以確定穿刺和置管的正確性。本研究認為，EA 下的PELD 可以一定程度的幫助患者減少輻射劑量，因為EA 下的患者可以提供即刻的感覺及運動反應，并可配合術者及時識別相應的神經損傷。

綜上所述，EA 和GA 在PELD 治療中遠期效果良好，有效、安全性可以肯定。EA 相比GA 有如下優勢：（1）控制疼痛的同時保持下肢的運動功能，便于術中術者和患者溝通，避免神經損傷。（2）減少透視次數，降低輻射累積量。