術前標識在胃小隆起性病變超聲內鏡檢查中的應用*

尚 華，王 濤，蘭永廷，黃坤明，孫勝楠，李 敏

1.淄博市中心醫(yī)院消化內科，山東 淄博 255036；2.淄博市中心醫(yī)院普外科，山東 淄博 255036

臨床工作中，內鏡醫(yī)生在進行常規(guī)胃鏡檢查時經常會發(fā)現直徑＜2 cm 的胃小隆起性病變，但常規(guī)胃鏡檢查中有時難以明確隆起性病變性質及來源等，此時就需要借助于具有胃鏡和超聲檢查雙功能的超聲內鏡進一步明確診斷。超聲內鏡檢查不僅是診斷上消化道隆起性病變的首選方法［1］，而且超聲內鏡檢查對胃隆起性病變的隨訪診斷和臨床決策有著重要價值［2］。

目前，微探頭超聲內鏡在臨床上的應用較為廣泛，但在實際的臨床操作過程中，由于受患者的胃蠕動及胃腔容積較大等因素的影響，在進行內鏡翻轉、胃腔注氣注水后，有時會不容易發(fā)現胃內小隆起性病變，從而導致內鏡檢查操作時間的延長，增加了患者不適程度。對于這種在臨床工作中經常碰到的問題，本研究采用事先進行黏膜負壓吸引導致病變表面或周圍黏膜發(fā)紅出現單個或多個紅印進行術前標識的方法來幫助定位，進一步探討術前標識在胃小隆起性病變超聲內鏡檢查中的應用。本研究回顧性分析2017年1月—2019年12月淄博市中心醫(yī)院收治的236例接受超聲內鏡檢查的胃小隆起性病變患者的臨床資料。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017 年1 月—2019 年12 月就診于淄博市中心醫(yī)院的236 例接受超聲內鏡檢查的胃小隆起性病變患者的臨床資料作為研究對象。標準為常規(guī)胃鏡檢查診斷為單個、預估病變直徑＜2 cm胃小隆起性病變，操作醫(yī)師僅限于同一名高年資醫(yī)師。根據術前按是否進行標識分為標識組和未標識組。標識組115 例，男47 例，女68 例，平均年齡（55.9±10.1）歲；病變部位在賁門、胃底、胃體、胃竇和幽門管分別為11 例、26 例、31 例、40 例和7 例。未標識組121 例， 男54 例，女67 例，平均年齡（56.7±10.5）歲；病變部位在賁門、胃底、胃體、胃竇和幽門管分別為6例、32例、37例、35例和11例。

1.2 器械

日本Olympus Q-260J、HQ290 型胃鏡；日本OlympusUM-25R 微型超聲探頭，掃描頻率20 MHz；日本OlympusEU-ME2超聲內鏡主機。

1.3 方法

標識組常規(guī)進行胃鏡檢查，清洗胃腔，發(fā)現隆起性病變后，采用黏膜負壓吸引方式導致病變表面或周圍黏膜發(fā)紅，必要時可多點進行術前標識，隨后注水進行超聲胃鏡檢查。具體步驟見圖1～5。未標識組常規(guī)進行胃鏡檢查，清洗胃腔，發(fā)現病變后直接注水進行超聲胃鏡檢查。

圖1 胃竇大彎側隆起性病變

圖2 病變表面紅印標識

圖3 胃腔注水后紅印明顯

圖4 探頭尋找紅色標識定位

圖5 超聲內鏡示隆起為脂肪瘤

1.4 評價指標

超聲內鏡檢查操作時間：兩組患者均以胃內注水完成后第1 次開啟超聲胃鏡掃查至發(fā)現病變檢查結束為止。在首次檢查未能成功獲得病變圖像者，后續(xù)的操作時間不計入觀察范圍。病變檢出率：兩組患者均以第1 次使用超聲胃鏡檢查并且獲得病變圖像看作檢出；第1 次使用超聲胃鏡檢查未獲得病變圖像看作未檢出，再次或多次使用超聲胃鏡檢查即使獲得病變圖像仍看作第1 次檢查未檢出。病變檢出率= 檢出病變例數/ 總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料情況

兩組患者中性別、年齡、病變部位組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料情況

2.2 兩組患者第一次超聲胃鏡檢查病變檢出率情況

第一次超聲胃鏡檢查病變檢出率：術前標識組97.39%（112/115），未標識組90.91%（110/121），兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.440，P=0.035 ＜0.05)。

2.3 兩組患者超聲內鏡檢查操作時間情況

超聲內鏡檢查操作時間：術前標識組（3.46±2.14）min，未標識組（4.71±3.45）min，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（t=10.669，P=0.001 ＜0.01)。

3 討論

隨著臨床工作中胃鏡檢查的普及和內鏡檢查技術的不斷提高，直徑＜2 cm的胃小隆起性病變在臨床上得以更多地發(fā)現，但常規(guī)的內鏡檢查有時候難以明確病變的來源及組織學特點，因此無法明確隆起性病變的性質。超聲內鏡檢查可以借助于高頻率的超聲波檢查，從而獲得清楚的超聲圖像。同時，超聲探頭可以直接接觸隆起性病變表面，能夠有效避免胃腸道氣體以及腹壁組織引起的超聲衰減。超聲內鏡能夠清晰地顯示消化道管壁的5 層結構［3］，根據隆起性病變與消化道管壁的層次關系，可以較為準確地判斷隆起性病變的起源層次，還可以根據病變內部的回聲特點，對隆起性病變進行定性診斷。近年來，在臨床上微探頭超聲內鏡有著較為廣泛的應用，其具有不需要更換胃鏡、無輻射等特點。在消化道隆起性病變診斷中微探頭超聲內鏡有著關鍵的作用，微探頭超聲內鏡除了有胃鏡的作用，還具有超聲功能，通過活檢孔道置入微探頭，借助于胃鏡，觀察病灶部位及性質，一方面可以對隆起性病變進行近距離觀察；另一方面，通過對隆起性病變進行超聲掃描，可判斷其來源、大小、層次、性質等，效果顯著［4-6］。根據超聲特征對病變進行診斷和鑒別診斷，評估內鏡治療的可行性及風險，具有操作簡便、準確、安全等優(yōu)點［7-9］，以及對上消化道隆起性病變的診斷具有高準確率的特點［10］，還可以為下一步病變治療方案的選擇提供指導意義，因此，超聲內鏡檢查可以改善上消化道隆起性病變患者的預后［11-13］。隆起性病變的起源層次可以協助判斷病變的性質，根據病變的層次和大小決定病變切除的手術方式。不同的上消化道隆起性病變在超聲內鏡下有著不同的回聲特點。如平滑肌瘤的病灶發(fā)生部位為黏膜肌層或固有肌層，超聲下特征為低回聲病灶，邊界規(guī)則。息肉的病灶發(fā)生部位為黏膜層多見，超聲下特征為低回聲或等回聲改變，邊界較清晰，無包膜，突向腔內。間質瘤病灶發(fā)生部位為黏膜肌層或固有肌層，良性病變超聲下特征為均勻的低回聲團塊，惡性病變表現為內部回聲不均勻，內部可見高回聲或無回聲改變，邊界欠清晰。異位胰腺病灶發(fā)生部位為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層，超聲下特征為混合回聲團塊，有的內部可見無回聲管狀結構。脂肪瘤病灶發(fā)生部位為黏膜下層，超聲下特征為高回聲改變。囊腫病灶發(fā)生部位為黏膜下層，超聲下特征為無回聲團塊［14］。術前進行超聲內鏡檢查評估隆起性病變的性質、來源、大小、層次等，并可以根據結果選擇內鏡下手術方式。

在臨床實際的工作中，普通胃鏡檢查時較易發(fā)現的胃小隆起性病變，在行超聲內鏡檢查時由于受患者的胃蠕動和胃腔容積較大等因素的影響，以及進行注氣與注水后使胃腔充盈程度的不同，注水后胃小隆起性病變可能隱藏在胃皺褶里面，或者病變變得較為平坦，在內鏡翻轉、胃腔注水等操作后，小隆起性病變很難被發(fā)現和定位，從而使超聲內鏡檢查操作時間延長，患者的不適程度就會增加。

本研究結果顯示，術前標識組超聲內鏡檢查操作時間明顯比未標識組短，差異有統(tǒng)計學意義，術前標識組病變檢出率明顯高于未標識組，差異有統(tǒng)計學意義。據此，采用超聲內鏡診斷胃小隆起病變時，采用術前標識的方法可以明顯縮短超聲內鏡的檢查操作時間，并且可以提高病變檢出率。

在常規(guī)內鏡診療工作中，可以采用注射染料的方法進行定位，如注射亞甲藍生理鹽水定位賁門固有肌層腫瘤部位可以大幅度提高發(fā)現病灶的速度，有效地縮短手術時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率［15］。但是對于超聲內鏡檢查，注射染料會產生圖像偽像，從而影響病變的正常超聲圖像的識別。利用鈦夾進行標記的方法，會影響超聲探頭對病變的掃查，距離鈦夾過近可能會損壞超聲微探頭，鈦夾產生的超聲圖像也會影響病變及周圍組織的正常回聲征象。采用活檢定位的方法對胃黏膜造成破損［16-17］，會增加一次性活檢鉗的消耗，患者檢查費用也會增加。

本研究中，超聲內鏡掃查前采用黏膜負壓吸引導致病變表面或周圍黏膜發(fā)紅，采用出現單個或多個紅印進行術前標識的方法來幫助定位，盡管引起黏膜充血，但不會對局部胃黏膜造成實質性影響，可以起到指引性效果，而且不影響超聲掃描的圖像質量，尤其適用于胃小隆起性病變的超聲內鏡檢查，可以明顯提高胃小隆起性病變的診斷效率。

本研究尚存在不足之處，雖然研究病例為直徑＜2 cm的胃小隆起性病變，但病變的大小可能會導致部分數據分析結果的統(tǒng)計偏倚，操作者在檢查時可能因為病變的大小對病變的識別程度產生差異。

綜上所述，在對胃小隆起性病變進行超聲內鏡檢查時，采用黏膜負壓吸引出現紅印的術前標識方法來幫助定位，可以使患者受益，縮短超聲內鏡檢查操作時間，提高病變檢出率，值得進行推廣。