分級診療視角下中老年人基層首診影響因素分析

王述寒 田慶豐 劉貝貝 蘇 蘊 程嬌嬌 張 涵 張楊洋

（鄭州大學公共衛(wèi)生學院 鄭州 450001）

基層首診是分級診療的基礎和關鍵，擔負著就醫(yī)“守門人”的職能，基層首診制度的建立有助于“?；尽娀鶎?、建機制”醫(yī)改目標的實現(xiàn)［1］。如何提升基層首診率，合理引導更多患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診尤為關鍵［2］。出于對優(yōu)質醫(yī)療資源的信任與偏好，患者會選擇“向上就醫(yī)”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源未被充分利用甚至閑置，非基層醫(yī)療機構衛(wèi)生資源緊張甚至浪費，醫(yī)療資源被雙重浪費。隨著年齡的增長，中老年人群的健康問題日益凸顯。其中，不少人身體功能日漸衰退，甚至慢性疾病堆積，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也隨之增加?；谝陨媳尘埃狙芯恳院幽鲜≈欣夏耆嗽趦芍懿麅鹊谝淮尉驮\的醫(yī)療機構選擇為出發(fā)點，聚焦中老年人基層首診的影響因素，為分級診療制度的推行提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調查對象群體為河南省45歲及以上中老年人口。采用多階段分層整群隨機抽樣方法，將河南省9個地市，按照縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(居委會)劃分為三階段三層，以戶為單位進行隨機抽樣，隨機抽取住戶中的實際成員，共計納入調查對象4066例。研究數據來源于2018年9月進行的全國第六次衛(wèi)生服務調查中河南省45歲及以上中老年人口基本資料。

1.2 研究方法

本次調查采用統(tǒng)一設計的問卷，通過面對面的形式對居民進行調查,調查指導員對離線填報的電子調查表數據審核后,在線上報。

本文選取《家庭健康調查表》中家庭成員個人情況調查表的內容，具體包括：（1）調查對象的基本情況：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、就業(yè)情況、醫(yī)療保險保障、健康檔案、家庭醫(yī)生簽約服務、身體功能、健康行為、慢性疾病等；（2）調查對象在調查前兩周病傷內第一次就診時醫(yī)療衛(wèi)生機構的選擇及原因。

根據《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的定義，本研究將社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所（醫(yī)務室）歸為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，其他醫(yī)療機構歸為非基層醫(yī)療衛(wèi)生機構［3］。

1.3 統(tǒng)計學處理

利用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，對基本資料進行描述性分析，采用卡方檢驗進行單因素分析，運用二元logistic回歸模型進行影響因素分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 中老年人首診醫(yī)療機構選擇情況及原因

45歲及以上中老年人選擇基層醫(yī)療機構首診的有3150人，基層首診選擇率77.47%，說明大部分中老年人愿意前往基層醫(yī)療機構首診。醫(yī)療服務的可及性、基層醫(yī)療機構技術水平、基層醫(yī)療機構收費情況均會影響居民基層首診的選擇。河南省中老年人在前兩周病傷內選擇基層首診的首要原因為距離近/方便（73.4%）。另外，基層醫(yī)療機構技術水平高（8.13%）、有信賴的醫(yī)生（4.63%）、收費合理（3.90%）等因素也對中老年人基層首診的選擇有一定影響（見表1）。

表1 中老年人首診醫(yī)療機構選擇及基層首診的原因

2.2 中老年人基本情況及首診醫(yī)療機構選擇的影響因素的單因素分析

將性別、文化程度、婚姻狀況、年齡、就業(yè)狀況、醫(yī)療保險情況、身體功能等變量進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)在人口學特征方面(文化程度，就業(yè)狀況)、醫(yī)療保險方面（城鎮(zhèn)職工，城鎮(zhèn)居民，新農合，城鄉(xiāng)居民）、健康保障方面（建立健康檔案，家庭醫(yī)生簽約）、身體功能方面（行動方面，自我照顧，平?；顒樱箲]抑郁，自評健康）、健康行為方面（吸煙，飲酒，每周體育鍛煉）、慢性病方面（是否患糖尿病，是否患其他慢性?。┎町愑薪y(tǒng)計學意義（P<0.05）。性別、婚姻情況、年齡、其他醫(yī)療保障、大病統(tǒng)籌、商業(yè)醫(yī)療保險、健康體檢、是否患高血壓無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

文化程度為初中及以下的居民基層首診率較高（78.69%），60歲—69歲的居民更愿意考慮基層首診（78.6%），在業(yè)人員傾向于選擇基層首診（80.94%），已簽約家庭醫(yī)生的居民更愿意去基層首診（79.57%）。身體行動方便（78.21%）、自我照顧無任何問題（78.38%）、從事日?；顒訜o任何問題（78.4%）、不覺得焦慮或抑郁（78.66%）、自評健康狀態(tài)良好（81.67%）及有慢性病的中老年人會優(yōu)先選擇基層首診（見表2）。

2.3 河南省中老年人首診醫(yī)療機構選擇的二分類logistic回歸分析

以中老年人在兩周病傷內首診醫(yī)療機構選擇為因變量（基層醫(yī)療機構=0，其他醫(yī)療機構=1），以表2中單因素分析有差異的影響因素為自變量，進行二分類 Logistic回歸分析，考察中老年人首診醫(yī)療機構選擇的影響因素。結果顯示：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、是否有健康檔案、焦慮或抑郁、自評健康情況、是否飲酒、是否有其他慢性病等6個因素對河南省中老年人首診醫(yī)療機構選擇具有顯著性影響( P＜0.05)（見表 3）。

表2 中老年人基本情況及首診醫(yī)療機構選擇的影響因素的單因素分析［n（%）］

（接上一頁表2）

表3 中老年人首診醫(yī)療機構選擇影響因素的二分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 河南省中老年人基層首診情況整體較為理想

河南省中老年人在兩周病傷內首診選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比率為77.47%，基層首診率高，但與上海市、浙江蘭溪市居民的基層首診率相比仍有差距［4，5］。有學者研究發(fā)現(xiàn)年齡越大的居民對基層衛(wèi)生服務的利用率越高，基層首診意愿也越強［6］。在分級診療制度穩(wěn)步推行的背景下，河南省中老年人群在兩周病傷內選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行首診的情況較為理想，但與高首診率的地區(qū)相比還存在一定差距。因此，要繼續(xù)完善分級診療體系建設，不斷加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療能力建設，提高基層醫(yī)療機構服務能力和基層衛(wèi)生服務利用率，合理引導中老年人群按需到基層就診，有效發(fā)揮基層首診的良好作用。

3.2 醫(yī)保類別對中老年人基層首診影響顯著

結果表明，是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保對中老年人選擇基層首診有顯著影響，中老年人參加職工醫(yī)保的基層首診率低于居民醫(yī)保基層首診率。居民醫(yī)保的參保范圍是覆蓋除職工醫(yī)保應參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民［7］。職工醫(yī)保繳費是由單位和個人共同繳納且每月一次，而居民醫(yī)保由政府給予參保補助，居民個人按規(guī)定繳納一部分，是按年繳費。參加職工醫(yī)保的中老人與參加居民醫(yī)保的中老年人享受的待遇也存在差異，職工醫(yī)保報銷比例較高，而居民醫(yī)保報銷比例較低。因此，參加職工醫(yī)保的居民更傾向于去大醫(yī)院就診，對基層首診制度的感知度不高，而未參加職工醫(yī)保的居民，受報銷比例、繳費標準、醫(yī)療服務可及性等因素影響，傾向于去基層首診。未來應充分調動未參加職工醫(yī)保的中老年群體參加居民醫(yī)保的積極性、讓居民醫(yī)保在老年人群選擇基層首診過程中發(fā)揮良好的引導作用。

3.3 建立健康檔案對中老年人基層首診行為具有強化作用

在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立健康檔案會強化中老年群體的基層首診行為，這與王子瑤[8]等的研究結果相一致?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構完善中老年人群的健康檔案，不僅有利于詳細了解中老年群體的健康情況，并且能及時地掌握健康狀況的變化發(fā)展，還能更好地發(fā)揮基層首診的“守門人”作用，為雙向轉診、急慢分治打下良好的基礎。

3.4 慢性病對中老年人基層首診選擇影響明顯

健康問題中患慢性病對中老年人群基層首診選擇的影響明顯，除了高血壓、糖尿病重點慢性病外，隨著分級診療政策的推行，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構近年來為群眾提供慢性病方面的保障層次、范圍和水平也在逐步提高［9］，河南省中老年人群慢性病患者也傾向于到基層醫(yī)療機構進行首診。基層醫(yī)療機構應不斷提升對常見病、慢性病的診療能力，并加強針灸科、康復科等特色?？平ㄔO[10,11]，增加基層診療的吸引力。同時，做好慢性病管理，更好地滿足中老年人群的健康需求，讓基層衛(wèi)生服務發(fā)揮更大效能。還要關注老年人心理健康情況，焦慮抑郁不僅是心理問題，還會影響身體健康，進而加快其他慢性疾病的發(fā)生發(fā)展。中老年人對自身健康評價也影響對基層醫(yī)療機構的首診選擇，自身健康狀況評價越好，越傾向于基層首診。

3.5 生活方式也會影響中老年人基層首診的選擇

中老年群體飲酒行為對選擇基層首診也有明顯的影響，健康的生活方式有利于身體健康，飲酒對于中老年人群來說，更容易引發(fā)急性不適。曹寧等［12-18］研究顯示心血管病人群飲酒會影響健康生活質量。中老年人群在此方面不占優(yōu)勢，身體機能衰退，飲酒會引發(fā)相關慢性疾病，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在距離以及便利性上具有較大優(yōu)勢，能夠在一定程度上及時有效地治療飲酒引發(fā)的一些突發(fā)癥狀。

綜上所述，關注影響河南省中老年人群在兩周病傷內到基層首診的因素，充分發(fā)揮相關影響因素的作用。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不僅要充分運用醫(yī)療保險的優(yōu)勢，聚焦中老年人群的身心健康，不斷完善健康檔案，關注慢性病的動態(tài)變化，還要關注中老年人的心理問題，提高診療能力，積極開展健康宣教，合理引導中老年人在兩周病傷內選擇基層醫(yī)療機構就診。