靜配中心常見差錯持續質量控制的分析與評價

任紅紅，高花玲，畢麗麗

濱州醫學院附屬醫院靜脈用藥調配科，山東濱州 256600

近年來， 靜脈用藥集中調配的工作模式受到藥學界、醫護界及各醫療機構的領導的廣泛重視與接受。 在醫院實踐過程中，此領域的相關理論和專業技術也有長足的發展， 尤其在原衛生部于2010 年4 月20 日公布《靜脈用藥集中調配質量管理規范》及附件《靜脈用藥集中調配操作規程》后，全國藥學界和醫療機構更加關注此領域的發展和質量安全問題及靜配中心工作模式的持續性的指導等。濱州醫學院附屬醫院靜脈用藥調配中心是指醫療機構藥學部門根據處方或用藥醫囑，經藥師進行適宜性審核，由藥學專業技術人員按照無菌操作要求， 在潔凈環境下對靜脈用藥物進行加藥混合調配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程的部門[1]。對靜脈配置中心進行環節質量控制，以降低配置差錯發生率，提高管理質量，以保證患者的用藥安全，更好地服務與臨床[2]。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年1—12 月本院靜配中心成品配置量與常見差錯例數比見表1，常見差錯：醫囑審核環節常見醫囑超量、化療藥物分錯批次；標簽打印環節常見貼簽機漏卡、重復卡；貼簽環節常見貼錯液體、人為漏卡；擺藥環節常見藥品原裝破損、多擺、少擺；混合調配環節常見液體漏液、有異物；成品復核環節常見已配置液體內有變色、沉淀；退藥環節常見找錯批次、多找少找；封箱環節常見送錯科室等。 2021 年1—12 月成品配置量與差錯例數比見表2，常見差錯：液體漏液、貼錯液體、藥品破損和藥品或多或少的問題、退藥、分錯批次等。

1.2 方法

通過分析2020 年與2021 年各工作環節中常見差錯發生的原因，在遵守常規操作規范的同時采取持續性質量控制措施從而進一步完善各工作環節的操作流程。

1.2.1 常見差錯類型原因分析 （1）液體漏液。 未配置液體漏液：①輸液袋質量不合格。 不同廠家生產的輸液軟袋質量不同，在生產過程中。 熱熔不嚴密易導致輸液在折疊、擠壓時發生漏液，特別是加藥口和輸液袋的銜接口，還包括輸液袋熱合處等[3]。 ②未按照操作規程去操作。 ③液體擺放的位置不當導致壓力過大。 ④一般情況下，醫院靜配中心都會用大小塑料筐盛裝液體，由于塑料筐底部有破損這就有可能刺破液體包裝袋發生漏液現象或筐內裝液體過多，相互擠壓疊放，擺放位置不正確而使大輸液袋發生折疊破損造成漏液事件。⑤醫囑存在不合理，在調配前沒有正確核對，沒有及時發現輸液標簽上的液體和藥品存在超量或配伍禁忌等。已配置液體漏液：①在配置過程中由于用砂輪切割玻璃安瓿不徹底而產生的玻璃碎屑在操作臺面上，未及時用75%乙醇無紡布進行擦拭，導致液體漏液。 ②同一袋液體多支藥物反復穿刺同一個部位，可使皮塞脫落，加入的藥物過多壓力過大等都可以導致漏液的發生。

（2）貼錯液體標簽：①機器貼錯、漏簽、重復簽；②工作人員貼錯、漏簽。

（3）藥品破損及藥品或多或少問題：①原裝破損；②人為破損；③藥品或多或少：少擺、多擺、漏擺、錯擺、缺藥，一些不可抗力的原因未及時用藥等，看似、聽似、外觀相似、一品多規(同一規格不同廠家）等藥品是造成此環節的主要原因；④需要冷藏的藥品沒有冷藏，使藥效降低；⑤高警示藥品的重視度等。

（4）退藥：①多拿，少拿，相似藥品規格不同、劑量不同、廠家不同等拿混；②找錯批次；③找錯組（比如普通藥物倉內有普一組、普二組、普三組）等；④由于退藥單量大，液體比較多，放液體時比較亂、雜，多；⑤時間較緊；⑥注意力不集中，因為很多時候并不是一個人，有很多的工作環節很容易被打斷，容易出現找錯退藥，耽誤進一步的調配工作；⑦尤其是對于高警示藥品找錯加錯直接危害患者生命安全。

（5）分錯批次：①一般是零方進倉時有的第一批已調配完，進行第二批的調配時未及時更換放液體的籃子導致一二批混放；②已調配完的第一批零方液體在工作人員分批次時， 由于時間緊任務急再加上注意力不集中，放入第二批籃子導致錯誤。

1.2.2 常見差錯持續質量控制措施 （1）液體漏液。 未配置液體漏液：①找權威的生產廠家，并讓廠家簽訂誠信承諾書；②要按照標準的操作規程，仔細核對液體的澄明度，看是否有漏液引起的細菌繁殖等并進行擠壓實驗觀察是否有漏液；③放置液體的力度不要過大，要輕拿輕放；④液體擺放時，架子上的液體底部放500 mL 液體上面放50 mL 或100 mL 液體由輕到重擺，塑料筐內擺放液體時不宜過量，以免軟質包裝輸液袋相互擠壓塑料筐，在筐內疊放時要注意上下順序將藥液重的放下面輕的疊放在上邊；⑤在調配前由配置者和輔助者兩人進行三查九對，能夠及時發現輸液標簽上有不合理醫囑的現象。 已配置液體漏液：①在操作過程中要嚴格進行三查九對。 ②調配操作時要減少穿刺液體次數，盡量避免穿刺同一個部位，如在同一位置實施反復進針抽吸，加入的藥品品種過多，導致藥瓶口密封不嚴出現漏液現象[4]。一次性無菌注射器要及時更換。③每結束一批操作就及時用75%乙醇無紡布擦拭保證臺面清潔無菌，防止玻璃碎屑扎破液體引起不必要的浪費。④遇有標簽上藥品的量超過液體的最大注入量及時和倉外工作人員聯系與臨床醫師溝通，及時更改。 ⑤配置后的液體要注意及時排出多余的氣體以減輕液體內的壓力。⑥分科時要輕拿輕放，尤其是加入藥物過多的液體，避免液體筐內有過多的液體以減少液體內、外壓力過大而發生漏液。

（2）貼錯液體標簽：①定期對貼簽機器進行維護及簽名，仔細觀察輸液標簽和色帶的更換問題，當更換時要注意留下換簽前的輸液標簽與換完后的第一張輸液標簽進行比對，看是否有漏簽，若有應及時打印。②工作人員貼簽時由于工作量大，重復性強和單調枯燥的工作性質，相關人員有時存在思維定式，工作不夠認真，注意力不集中，更換溶媒時不注意，造成貼簽差錯[5]。 相似液體名稱相同規格不同等， 在貼簽時將簽貼在液體反面，以防輸液標簽遮擋不利于核對。 工作人員應集中注意力，盡量減少不必要的溝通，貼完輸液標簽后要仔細檢查有無漏簽情況，貼后的液體必要時再次進行核對。

（3）藥品破損及藥品或多或少問題:①在擺藥時將藥品的數量和領藥單的數量對起來，仔細核對藥品有無原裝破損及時更換。②藥品要輕拿輕放以避免藥品破損造成浪費。 ③對于領藥單上需要冷藏的藥物做了“0”的標記，容易與常規藥物進行區分，將這些藥物與領藥單上核對無誤后放到醫用冷藏柜內進行冷藏，并在登記本上簽字。④對于高警示藥品經雙人核對無誤后簽名并傳至倉內。如有任何疑問立即與藥學人員溝通，立即解決，保證準確無誤。⑤在開始任何操作前要仔細區分外觀相似的藥品，如西咪替丁注射液與酚磺乙胺注射液安瓿和標簽顏色一樣，文字上僅有不同；一品雙規，如哌拉西林他唑巴坦納4.5 g 和2.25 g。 ⑥藥師在分組拿完藥后經第二人核對無誤簽名后才可進行擺藥。⑦在擺藥時要仔細和領藥單核對數量準確無誤才可進倉。⑧在調配前將所有的藥與領藥單核對無誤才可進行調配，將支數較多的藥比如美洛西林、頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液與領藥單核對無誤，一批最多擺放50 支藥不得多擺，液體500 mL一批最多擺5 袋，250 mL 最多擺7 袋，100 mL 最多擺14 袋，液體和藥對應再進行配置。 ⑨配置后再進行核對確保藥物準確無誤再進行分科。⑩強化藥物管理成立藥物質控小組，每日盤點后對缺少的藥物及時在系統中備注并提醒更新。11○對破損的藥品進行登記并匯總分析原因，制定改進措施[6]。 對于藥物管理實行“三定”原則，即藥物實行定人管理，定點存放，定期檢查。將針劑和粉劑分開，同名不同劑量和廠家的藥物分開存放并貼醒目標簽[7]。

（4）退藥：①液體和藥物一塊找，核對液體名稱、規格，藥品的名稱沒法核對是第幾批次，采取措施是集中找液體，核對液體的唯一標識就是液體的批號。 ②關于藥品，在電腦的超然系統建立一個新圖標“倉內匯總找退藥”集中找藥品并標注好第幾批次。 自從采取這樣的措施后無論是液體還是藥品都不會找錯。進一步保證調配工作及患者的用藥安全。③擺放液體時放到框內不能多放，以免由于過多擠壓，不好找退藥，或者相同液體、相同藥盡量放到一個籃子中（比如普一組的液體量比較大， 單純的5%GS 500 mL+維生素C；5%GNS 500 mL+維生素C+維生素B6量比較，相同的藥盡量放到一個籃子中，找退藥好找，也好調配）。 ④對容易斷貨的藥品提前3 d 在院內網站公告，并告知可替代藥物，提醒醫生及時更改醫囑，減少退藥率[8]。

（5）分錯批次：①在一批藥液配置完成后及時將倉內的大筐小筐傳至倉外，以免發生混淆；②無論藥液再多也要在保證準確無誤的前提下進行下一步的操作，操作時要避免分散注意力。

1.3 觀察指標

①統計2 年來的月差錯率：統計每個月的配置液體總量與差錯數量，以差錯數量與配置液體總量的比值即差錯率的大小作為配置質量好壞的標準評價質量控制措施的有效性。 ②2 年的月差錯率變化趨勢圖：用變化趨勢來評價質量控制措施對差錯率的影響。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析， 計數資料以頻數和百分比（%）表示。

2 結果

通過靜配中心采取的質量改進措施及持續性的質量控制進行分析，2020 年1—6 月的配置總量與差錯率所產生的平均月差錯率為0.011%；7—12 月的平均月差錯率為0.005%。 2021 年1—6 月的平均月差錯率為0.004%；7—12 月的平均月差錯率為0.003%。 持續性質量改進后，2021 年比2020 年差錯率呈持續性穩步降低的趨勢，后1 年的差錯率明顯降低。 見表1、表2、圖1。

表1 2020 年靜配中心成品配置差錯率分析

表2 2021 年靜配中心成品配置差錯率分析

圖1 2020—2021 年差錯率變化趨勢

3 討論

通過長時間的各個工作環節的質量監控2021 年的差錯率有顯著性的下降，出門零差錯。 除對以上常見差錯采取長時間質量控制以外， 還要對于科室環境溫度（18~26℃）、濕度（40%~65%）進行控制，操作臺每天用清水，75%乙醇擦拭，地面每天用清水及500 mg/L 含氯消毒劑擦拭，每天用紫外線燈消毒，并用紫外線強度指示卡進行監測，每周大掃除2 次，每月75%乙醇擦拭倉內屋頂，每月對空氣、物體表面、手進行細菌培養等[9-10]。 科室的設施要定期維護及保養，工作人員包括護理人員及藥學人員，對工作人員要著重培養慎獨精神，有任何不確定因素立刻解決，不要報有任何僥幸心理，保證所有的操作準確無誤。實行定期崗位輪轉，消除枯燥乏味感，合理安排作息時間， 以良好的精神面貌參與日常工作，對易混淆的溶劑和藥物通過醒目方式標記易出錯內容，可使用圖片和文字制作藥物防范差錯本，利于人員攜帶和學習不斷提高專業能力[10]。 在2021 年7 月科室建立一個專門的學習群，一天一藥，常見藥包括普通藥物、營養藥物、抗菌藥物、化療藥物的分類、適應證、藥理作用、用法用量、適宜溶媒及注意事項等；超說明書用藥的流程，各工作環節的流程，科室的規章制度，手衛生的流程等，一月一培訓一考核（理論和操作），年終總結考核，并通過考核成績適時給予獎勵。每天交接班有問題一起分析一起討論，一起總結，互相借鑒。 通過交班、培訓、考核、提問的方式使所有工作人員能夠及時發現問題及時溝通及時改正， 將即將要發生的差錯扼殺在搖籃里，以減少藥品、液體的浪費及視頻監控的查缺補漏。 視頻監控能夠準確無誤地找到差錯的源頭，及時改正，為靜脈用藥調配科的差錯識別提供很大的便利，但本身存在一定的局限性，它提供的是一種“事后補救”措施，即只能在差錯發生后幫助識別差錯和處理差錯，并不能從根本上避免發生差錯。 要真正從根本上避免發生差錯，要更多依賴于持續質量改進，所形成科學的工作流程和規范的操作規程[11]。