精益管理理念在醫院醫保管理中的應用

王士博，李俊婷，張紅新

天津市武清區人民醫院，天津 301700

健康是促進人全面發展的必然要求，醫療保險是機體健康的重要保證。 伴隨醫療保險服務日趨規范，同時醫改工作不斷深化，醫療工作質量及效率能對整個醫院競爭力帶來直接性影響，并關乎到醫院的未來和發展，對醫院內部醫保管理工作提出了更高的要求[1-2]。 因此，重視醫院內部的醫保管理工作十分必要。精益管理堅持追求更高層次管理水平，以最低成本盡可能為社會帶來更高的價值，最早是日本的豐田公司提出，在2000 年之后國外醫院開始將其應用到醫院管理中， 受到普遍認可，并開始將精益管理使用到醫院的各項管理工作中[3-4]。本文圍繞醫院醫保管理期間精益管理理念的應用進行分析，現報道如下。

1 精益管理理念的定義

精益管理理念核心內容在于企業生產、 運營期間，消除存在的浪費現象，現已被逐漸應用于門診、手術室管理等多方面，且取得了良好成效。 精益管理理念主要包括兩個基本要素，即精和益。其中精指的是減少投入、減少花費時間、減少資源消耗；益指的是多生產經濟效益，以達到企業升級要求[5]。 在實踐過程中除需正確做事，還應做正確的事，進而提升顧客對服務的滿意度，減少不必要的成本，達到質量層面的提升，使企業的價值到達最大目標[6]。醫保工作中落實精益管理，能在合理配置人財物、時間及空間前提下，使醫療服務讓患者更為滿意，避免浪費，創造最大效能，達到參保者、醫院及醫保經辦機構三方均滿意的局面[7]。

2 醫院醫保管理中面臨的問題

就外部環境方面而言，天津市武清區人民醫院作為大型綜合三級醫院，雖然規模較大，技術水平較為先進、競爭力強，但地區分布了較多的三級醫院，有著比較豐富的醫療資源，存在較強的競爭。就內部環境而言，醫保住院期間花費多、有違規現象、醫保的拒付額度較多，需要院內調整自身的觀念， 除應重視醫療服務的質量，還應合理控制好醫療花費， 為醫?；颊咛峁└咧С?，使醫院于市場競爭內處在不敗之地。

3 醫院醫保管理中精益管理的實施方法

3.1 加強宣傳，提高認知

將精益管理理念應用到醫保管理中，需要全員意識到采取精益管理的意義所在[8]。 先需要建立良好的精益管理有關文化氛圍，經多類手段宣傳相應的理論；進行各類精益管理方面的知識學習，使從事醫保工作的人員掌握管理實際含義，自身工作期間堅持精益理念，以患者為中心，為患者盡可能提供質量最佳的服務，所有醫保工作者需理解并善待相應的服務對象，遇到問題需要耐心解釋，盡力將矛盾化解或者解決[9-10]。 院內擬定《醫保辦服務有關臨床一線管理制度》， 由醫保辦組成醫保對口宣傳組，宣傳、服務均應包干到組，同時前往科室服務。 本院邀請市內醫保局進行有關知識講座、答疑解惑等，對醫保政策落實情況較好的科室，在院內大會中積極分享自身的體會和經驗。

3.2 完善醫保管理體系，建立醫保管理委員會和醫保專家委員會

組建起醫保管理有關委員會，結合院內實際，確定與醫院相符合的醫保管理最終目標，完善醫保績效有關考核法，完善各項規章制度、考核項目，確定醫保扶持有關政策， 引導第一時間收治病情危急和嚴重的患者，鼓勵開展四級手術和各類先進的技術項目等，使更多疑難雜癥在本地得到解決[11]。 醫保專家委員會需要制訂相應的政策，提出科學、合理的建議，做好病歷的檢查及點評工作，定期組織會議，以提升病歷檢查效率。

3.3 科學分析和精準管控

醫院內制訂《醫保運行期間定期評估有關制度》，規范醫保管理的各項數據，對數據開展準確分析，發現管理中的不足，并加以解決，使醫療行為更為規范，及時將分析得到的數據結果反饋到科室中，給醫保基金管理提供安全保障[12]。

3.4 借助信息化手段管控醫保難點

對當前存在的難點問題，院內出臺《乙類限制性藥物管理法》，同步聯合醫務處制訂出《輔助藥物管理法》，結合管理法設置計算機有關系統提醒、控制、審批等各項功能，對院科兩級管理進行強化，充分調動起科主任工作積極性，發揮科主任于用藥管理期間的責、權、利，最終獲得理想效果[13-14]。

3.5 再造流程，為患者提供便利

為減少排隊，醫院將醫院可聯合醫保辦、財務處兩個窗口，完善信息系統提供的自助服務功能，確?；颊咴谧灾鷻C中就能將自費轉變成醫保， 節省就診時間，為患者提供最大程度的便利。

3.6 經5S 工具確保醫保工作高效運作

5S 屬于精益管理對現場開展優化的一項主要的工具，主要涉及到分類與整合、程序簡單化、潔凈整改、標準運營和自律共5 項。經5S 工具能提供出明亮、整潔工作環境，屬于企業降低自身管理成本、改善現場的直接方式[15]。 5S 工具能促進醫保管理高效運作，經分類整合對人員職責進行了細致劃分，確保所有工作人員均能各司其職[16]；簡化程序即簡化醫療保險有關審核程序，使出院手續辦理耗時縮短；潔凈整改需將工作場所維持在潔凈狀態，給患者提供出良好環境；標準化運營要求醫保工作者熟記自身工作職責，使醫保流程在正常狀態下運行；需有關人員細致審核，嚴厲打擊徇私舞弊的現象。

3.7 經現場改善建立起協調組織結構

現場改善即改進工作場所內各要素， 促進效率、質量提升，減少成本，是精益管理另外一個主要工具[17-19]。關鍵內容是組建精益管理有關組織框架，例如院內負責醫保工作主要為醫保辦， 可將醫保辦劃分成3 個小組，分別是管理組、外聯組、審核組，管理組需制訂出相應的計劃，和科室間強化聯系，仔細統計好績效、制作報表；外聯組應和各社保局進行聯系，了解醫?？劭顮顟B和新出的醫保政策等；審核組應審核平時各項工作。

4 醫院醫保管理中精益管理的實施效果

4.1 門診人次與收住院人次比增加，住院天數減少

本院從2021 年1 月開展精益管理， 采取精益管理后， 院內醫?；颊?021 年的門診人次與收住院人次比為2.79%，較2020 年的2.42%增加0.37%。 院內醫保患者2021 年的平均住院時間為6.29 d 比2020 年的平均住院時間6.88 d 降低0.59 d，降低了9.38%。 提示采取精益管理能增加醫院門診人次與收住院人次比，減少住院天數。

4.2 職工及居民醫?；颊叽尉l生費降低、職工及居民次均醫保支付金額降低

院內2021 年職工醫?；颊叽尉l生費為10 960.93 元較，2020 年11 886.88 元降低925.95 元， 降低比例為8.45%； 院內2021 年居民醫?；颊叽尉l生費為11 427.33 元較2020 年11 918.11 元降低， 降低比例為4.29%； 院內2021 年職工次均醫保支付6 647.91 元較2020 年7 110.33 元降低462.41 元，降低比例6.96%；院內2021 居民次均醫保支付5 846.82 元較2020 年6 106.73 元降低259.91 元，降低比例4.45%。 提示采取精益管理能降低職工及居民醫保患者次均發生費和職工及居民次均醫保支付金額。

4.3 藥耗占比降低

院內2021 年藥品占比為19.14%， 較2020 年20.55%降低1.41%，2021 年院內耗材占比18.15%，較2020 年的19.13%降低0.98%。 提示采取精益管理能降低醫院藥耗占比。

4.4 醫保結付狀況

結合醫保單病種有關結算法，對單病種采取定額結算的方法，結余歸己，超支則由院內墊付，結余超過醫院墊付時則生成凈結余。2021 年本院單病種生成凈結余5 117 874.32 元較2020 年770 103.9 元增加4 347 770.42 元。 上述結果提示，通過精益管理能顯著降低醫院的藥品、耗材成本，使醫保收入的含金量進一步提升。

5 結語

醫院醫保管理期間以正確的價值觀當作導向，合理加用精益管理，能使醫院質量、內涵和效益均得到提升，進而提升自身競爭力[20-21]。 將精益管理理念應用到醫保管理中需要摸索和探究出一套和院內醫保工作實際相符的精益管理方案，并和醫院實際及發展目標結合設置出相應考核和管理方法，結合管控結果對方案設計進行合理調整，不斷優化和升級管理方法，確保醫保精益管理和醫院發展規劃及目標一致，達成患者、醫院以及社會三方共贏的目標。