醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式的內(nèi)涵邏輯、國際經(jīng)驗與本土啟示

武玉

（1. 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 勞動經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京 100070；2. 中國人民大學(xué) 社會與人口學(xué)院，北京 100872）

一、研究緣起

《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》明確提出，要構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，加強(qiáng)老年健康服務(wù)，深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合。醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式的基本原理與歐美發(fā)達(dá)國家普遍運用的整合照護(hù)（integrated care）制度十分類似。20世紀(jì)60年代，英國學(xué)者Lawrence和Lorsch最早提出“整合理論”，并將其應(yīng)用于醫(yī)療與養(yǎng)老相分離的雙軌制形態(tài)。發(fā)達(dá)國家在整合照護(hù)的道路上已經(jīng)走過了近70年，實現(xiàn)了以老年人病情分級為基礎(chǔ)，在醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭之間連續(xù)照護(hù)的服務(wù)閉環(huán)（Wodchis et al.，2015）；同時，也形成了諸如英國的臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（Clinic Commissioning Groups，CCGs）、美國的綜合性老年健康護(hù)理計劃（PACE）、日本的綜合性社區(qū)照料體系、澳大利亞的入院風(fēng)險計劃(Hospital Admission Risk Program，HARP)、加拿大的老年人綜合護(hù)理系統(tǒng)(System of Integrated Care for Older Persons，SIPA）等成熟的經(jīng)驗?zāi)Ｊ健?/p>

與發(fā)達(dá)國家相比，我國于2000 年進(jìn)入老齡化社會，老齡化進(jìn)程相對較晚，但未來我國老年人口規(guī)模仍將長期居于世界首位（杜鵬，2022）。自2013年我國首次提出將養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相融合，突破了醫(yī)養(yǎng)分離的舊格局以來，我國的養(yǎng)老服務(wù)體系經(jīng)歷了從醫(yī)養(yǎng)分離到醫(yī)養(yǎng)融合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，再到醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的轉(zhuǎn)變，形成了諸多大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐典范及經(jīng)驗個案。但醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)之路如今仍面臨許多問題亟待解決，如管理機(jī)構(gòu)權(quán)責(zé)交叉，行為監(jiān)管機(jī)制松懈，服務(wù)遞送效率低下，人才配置有失公平，全生命周期的身心健康干預(yù)體系尚未形成，等等。在“十四五”時期，如何立足我國基本國情，吸取發(fā)達(dá)國家在醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)道路上的先進(jìn)經(jīng)驗，解決好世界老年人口最多國家的健康養(yǎng)老服務(wù)問題，將是我國實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略、實現(xiàn)人口長期均衡發(fā)展的有益探索（杜鵬 等，2021）。

二、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式的內(nèi)涵邏輯及發(fā)展趨勢

（一）醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的內(nèi)涵邏輯

學(xué)界主要圍繞醫(yī)療和養(yǎng)老的不同關(guān)系對醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式的內(nèi)涵進(jìn)行闡釋。第一種觀點認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)是對醫(yī)療和養(yǎng)老兩種等價資源的有機(jī)結(jié)合，本質(zhì)上是資源配置的優(yōu)化重組和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制的創(chuàng)新再造（胡雯，2019）。醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間在臨床診斷水平上的有效銜接和匯聚機(jī)制，是關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)的資金、組織架構(gòu)以及供給方式的配置模式；同時它也是醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源在距離上的有機(jī)結(jié)合，是地理空間上可及性供給的增加，以方便老年人同時獲取兩類服務(wù)。第二種觀點認(rèn)為，在醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)供給中，醫(yī)療資源的重要性大于養(yǎng)老資源。區(qū)別于傳統(tǒng)的生活照料、心理慰藉等基本養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)更強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防、醫(yī)護(hù)康復(fù)和臨終關(guān)懷等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)（葛延風(fēng)等，2020）。醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)是在初級照護(hù)的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)理一體化的新模式。該模式把老年人的醫(yī)療衛(wèi)生、健康長壽放在首要地位，并將其與日常照料和康復(fù)慰藉融為一體，是對傳統(tǒng)單調(diào)的日常照料養(yǎng)老模式的補(bǔ)充和完善（李月娥等，2021）。第三種觀點認(rèn)為，在醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式中，養(yǎng)老服務(wù)的重要性大于醫(yī)療服務(wù)，其將治療、護(hù)理、保健等醫(yī)療資源嵌入傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)中，是一種以養(yǎng)為主、以醫(yī)為輔、醫(yī)養(yǎng)融合的高級社會看護(hù)模式，旨在提高老年人的照護(hù)效率和生活質(zhì)量，使老年人的生活更有尊嚴(yán)。例如，對于患慢性病的老年人來說，他們最需要的是帶病生存狀態(tài)下的日常照料，以輔助其延緩病情發(fā)展并維持正常生活（楊菊華等，2018）。

筆者認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式是在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)上融入“大健康”的概念，突破醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”的局限，將老年照護(hù)體系的范式進(jìn)行轉(zhuǎn)移，從以往碎片化、短期的、分割的照護(hù)模式轉(zhuǎn)化為延續(xù)的、長期的、整合的照護(hù)模式，關(guān)注的重點從疾病治療轉(zhuǎn)變?yōu)榻】稻S護(hù)，從對老年期的疾病治療管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷Σ煌挲g段的精細(xì)管理，從病人本身轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝ヅc社會支持體系，更加體現(xiàn)了老年人的生命價值和社會的人文關(guān)懷價值，旨在為老年人提供助養(yǎng)、日常護(hù)理、醫(yī)護(hù)康復(fù)以及社會服務(wù)等方面的高質(zhì)量、連貫的照護(hù)服務(wù)。

（二）醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式的發(fā)展趨勢

我國在社會保障制度初具規(guī)模、基礎(chǔ)養(yǎng)老服務(wù)普遍實踐后，社會化養(yǎng)老服務(wù)需求大幅增加。2013年，我國首次提出將養(yǎng)老與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相融合，突破了醫(yī)養(yǎng)分離的養(yǎng)老舊格局。2015 年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)原衛(wèi)生計生委等部門《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》，正式明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵及運作模式，開啟了醫(yī)養(yǎng)服務(wù)疊加發(fā)展的萌芽階段。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的不斷深入發(fā)展，其中的一些制度層面的漏洞也逐漸暴露。2016年，國家開始大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點工作，先后確定了90 個市（區(qū)）為國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點城市，形成了一批獨具特色的大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合范本及近200 個全國典型經(jīng)驗個案（武玉 等，2021）。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會成立老齡健康司，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了更多的軟硬件設(shè)施保障，積極推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合向更加合理合規(guī)、長遠(yuǎn)明晰的方向發(fā)展。2019年發(fā)布的《中共中央關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度、推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》首次提出，建設(shè)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。國家在推動醫(yī)養(yǎng)聯(lián)動的同時，開始注重對醫(yī)與養(yǎng)的理念補(bǔ)充，在養(yǎng)老服務(wù)體系的制度設(shè)計、過程運行、后期評估等方面注入綜合預(yù)防的前瞻性思想，將醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)內(nèi)化于整個養(yǎng)老服務(wù)體系中。這標(biāo)志著我國養(yǎng)老服務(wù)體系正式轉(zhuǎn)向以大健康理念為主導(dǎo)，重視老年人生命價值，促進(jìn)老年人生理、心理和社會參與實現(xiàn)完美健康狀態(tài)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化模式（李月娥等，2021）。2021年，中共中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于加強(qiáng)新時代老齡工作的意見》，進(jìn)一步明確了構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的健康支撐體系，探索建立基本養(yǎng)老服務(wù)清單制度，計劃于2022年建成老年人能力需求評估制度，并實現(xiàn)跨部門互認(rèn)。這一時期，國家從頂層規(guī)劃布局著手，逐步推動醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式有計劃、有細(xì)節(jié)、有目標(biāo)、有約束地發(fā)展，主動克服實踐中存在的亂象，使醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式逐漸成文成型，并被社會大眾所認(rèn)可（張福順 等，2021）。2013年以來我國醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式的政策演進(jìn)路徑如圖1所示。

圖1 我國醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式的政策演進(jìn)路徑

三、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式構(gòu)建的國際經(jīng)驗

作為對老年照護(hù)體系的深度改革，各國基于其社會體制和文化傳統(tǒng)的差異，形成了各具特色的整合照護(hù)制度并運行至今。本文將選取最先提出整合照護(hù)理念的英國、老齡化趨勢與未來中國相接近的日本、世界上城鎮(zhèn)化率最高的美國作為典型代表，從管理模式、監(jiān)管機(jī)制、服務(wù)形式、法律制度、人才體系五個方面探討其成熟的整合照護(hù)經(jīng)驗。由于整合照護(hù)主要應(yīng)對的是衛(wèi)生和社會照料服務(wù)的“碎片化”問題（李海榮等，2019），因此其對于檢視我國醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)具有重要的示范意義和借鑒價值。

（一）自上而下的管理模式：不同階層共同參與

英國的整合照護(hù)主要由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。1997 年12 月，布萊爾政府發(fā)布了題為《現(xiàn)代的、可信賴的新國民健康服務(wù)體系》的白皮書，將傳統(tǒng)的國民健康系統(tǒng)（National Health System, NHS）轉(zhuǎn)變?yōu)閲窠】蹬c社會照顧系統(tǒng)（National Health and Social Care, NSC），改變了原有的醫(yī)養(yǎng)雙軌制形態(tài)，為病人提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。這標(biāo)志著英國在整合照護(hù)制度設(shè)計上邁出了關(guān)鍵一步（Valentijn et al.，2013）。同時，英國衛(wèi)生部還特別設(shè)立了向地方政府放權(quán)、由全科醫(yī)生與地方政府共同主導(dǎo)的臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（CCGs）。 臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟主要依托地方健康與福利委員會，基于本地區(qū)老年人的需求提供健康與照護(hù)一體化服務(wù)，聯(lián)盟計劃的制定，要通過跨部門的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊共同完成，以促進(jìn)部門服務(wù)的優(yōu)化銜接（王燕妮等，2019）。

日本的整合照護(hù)在中央層面歸屬厚生勞動省主管，地方層面均由各地都道府縣的福利保健局（部）負(fù)責(zé)。厚生勞動省負(fù)責(zé)宏觀頂層設(shè)計；各都道府縣詳細(xì)傳達(dá)國家政策，并協(xié)助小規(guī)模的自治體推進(jìn)業(yè)務(wù)；市町村則是具體實施業(yè)務(wù)的主體，會根據(jù)各地實際情況，制定醫(yī)養(yǎng)合作政策并督促落實。厚生勞動大臣在制定國家層面的基本方針時，要充分聽取都道府縣知事、市町村長、服務(wù)利用者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及業(yè)界專家的建議。為此，日本還專門設(shè)立了“醫(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)會議”，以吸納各個階層的意見（張繼元，2021）。

美國的整合照護(hù)主要歸屬衛(wèi)生和公眾服務(wù)部，其下轄的老齡事務(wù)管理局負(fù)責(zé)在聯(lián)邦層面協(xié)調(diào)組織向老年人提供家庭和社區(qū)服務(wù)的項目并為其提供資助。由美國國會提出法案并經(jīng)總統(tǒng)批準(zhǔn)召開的白宮老齡問題會議（White House Conference on Aging）由各州議員和老年團(tuán)體代表參加，總統(tǒng)和國會代表在會中闡述有關(guān)老齡問題的主張，并提出下一階段有關(guān)老齡問題的政策與立法建議。美國模式的整合照護(hù)注重各個階層老年群體的參與，促使公眾更加便捷直觀地了解老年人的需求，實現(xiàn)代際公平（蘇明陽 等，2021）。例如，1961年1月9日至12日首次召開的白宮老齡問題會議，其主要議題是全國老年人健康保障，有3 000名代表參加了會議，會后在大多數(shù)州設(shè)立了老齡問題委員會。

（二）自下而上的監(jiān)管機(jī)制：從基層評估到高層監(jiān)督

日本的整合照護(hù)主要由基層政府負(fù)責(zé)實施并對其予以評估。當(dāng)老年人產(chǎn)生照護(hù)需要時，市町村作為執(zhí)行福利、介護(hù)、保健決策的最小獨立單位，會在第一時間對其進(jìn)行“介護(hù)資格認(rèn)定”，確定介護(hù)等級和護(hù)理支援計劃，為有照護(hù)需求的老年人制定單獨的入院及出院規(guī)則（任雅婷等，2021）。與此同時，日本高度重視照護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。一方面，日本加強(qiáng)對照護(hù)服務(wù)團(tuán)體的信息披露，各項信息直接由都道府縣評價，該評價每年進(jìn)行一次，評價結(jié)果上報中央政府備案；另一方面，日本規(guī)定各類照護(hù)服務(wù)均須接受外部評價，并建立了服務(wù)團(tuán)體之間的競爭與淘汰機(jī)制，方便服務(wù)利用者擇優(yōu)選擇。

美國現(xiàn)行的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)評估工具是由醫(yī)療保險和醫(yī)療救助中心開發(fā)的inter RAI。對于提出照護(hù)需求的老年人，基層醫(yī)療救助中心會首先基于老年人的身體、心理和認(rèn)知功能等情況進(jìn)行初篩，而后對老年人的行為舉止、認(rèn)知表現(xiàn)、臨床護(hù)理、特殊護(hù)理以及康復(fù)服務(wù)等進(jìn)行臨床風(fēng)險評估，在此基礎(chǔ)上制定出適合服務(wù)對象的個性化動態(tài)照護(hù)方案（李婉玲 等，2021）。美國建立了針對照護(hù)對象的服務(wù)準(zhǔn)入和審查報告制度，由醫(yī)療保險部門以及各州管理署共同監(jiān)督。已注冊的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)要針對其服務(wù)內(nèi)容、財務(wù)狀況及收費情況等，及時向所在州的社區(qū)事務(wù)部提交年度審查報告，做到信息服務(wù)透明化、公開化。對于符合規(guī)定的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，由各州的社區(qū)事務(wù)部頒發(fā)認(rèn)定證書，并向上級部門備案（謝立黎 等，2020）。

（三）逐步下沉的服務(wù)形式：從多元主體到根植社區(qū)

英國模式的整合照護(hù)服務(wù)主體包括地方政府、民營機(jī)構(gòu)和慈善組織三級。根據(jù)服務(wù)性質(zhì)，可將其分為居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)。英國政府向有6個月以上居家照護(hù)需求的65歲及以上老年人提供免稅、非家計調(diào)查的“護(hù)理津貼”，并規(guī)定獲得津貼的家屬每周照護(hù)失能老年人的時間不得少于35小時（NHS，2021）。為避免老年人與社會脫節(jié)，自20世紀(jì)70年代開始，英國主導(dǎo)的照護(hù)方式由機(jī)構(gòu)照護(hù)逐步轉(zhuǎn)向社區(qū)照護(hù)，強(qiáng)調(diào)“在地老化”。社區(qū)照護(hù)是一個多層次的體系，可以讓老年人在家中得到生活照護(hù)、物質(zhì)支持、醫(yī)療保健等高品質(zhì)服務(wù)。目前英國有95%的養(yǎng)老服務(wù)都是在社區(qū)中進(jìn)行。

日本模式的整合照護(hù)服務(wù)主要由居家服務(wù)事務(wù)所、護(hù)理機(jī)構(gòu)以及綜合性社區(qū)照料支援中心提供。前兩者主要由民辦養(yǎng)老院、附帶服務(wù)型老年人住宅和癡呆老年人照料之家構(gòu)成，老年人根據(jù)失能級別選擇不同的入住方式。隨著老齡化與少子化程度的加深，日本政府開始充實以社區(qū)為中心的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)。2003年，日本厚生勞動省老健局設(shè)立了高齡者照護(hù)研究會，首次提出“社區(qū)綜合照護(hù)系統(tǒng)”的概念。2015年，安倍政府提出“新三支箭”計劃，規(guī)劃在30分鐘的通行距離內(nèi)（以初中學(xué)區(qū)單位為綱）設(shè)置綜合社區(qū)照料支援中心，以幫助老年人在習(xí)慣的社區(qū)自立生活，同時還創(chuàng)立了“24小時制地域巡回訪問服務(wù)”，為有需求的老年人提供及時的醫(yī)護(hù)幫助（封婷，2019）。至此，日本的整合照護(hù)正式由以醫(yī)院為主的治療型向以社區(qū)為主的援助型轉(zhuǎn)變。

美國模式的整合照護(hù)服務(wù)形式依據(jù)老年人自理程度劃分為四類。第一類是介助型居住機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，主要用于滿足需要部分醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的老年人的需求。該類機(jī)構(gòu)只能提供有限的醫(yī)護(hù)服務(wù)，比如為老年人提供糖尿病護(hù)理、吸氧或者失禁護(hù)理服務(wù)。第二類是長期急性護(hù)理院（LTAC）和長期護(hù)理院（LTCH）提供的服務(wù)，主要是為康復(fù)期的老年患者以及長期患病的老年人提供24小時專業(yè)護(hù)理服務(wù)。美國政府自1981年開始推行社區(qū)服務(wù)計劃，為符合條件的弱勢老年人提供醫(yī)護(hù)服務(wù)，形成了自下而上發(fā)展的社區(qū)自治服務(wù)模式（佚名，2015）。第三類是自理型住房提供的服務(wù)。自理型住房是一種以年齡為區(qū)隔的社區(qū)，其設(shè)計初衷是為緩解老年人的孤獨感，滿足他們希望搬去稍小空間并和他人一起居住的意愿，更適合健康、生活能自理的老人。第四類是持續(xù)照料退休社區(qū)（CCRC）提供的服務(wù)。持續(xù)照料退休社區(qū)服務(wù)是美國最成功的養(yǎng)老模式，覆蓋全美大約300個自然形成的老齡化社區(qū)，老年人從獨立生活到必要時的輔助生活的需求滿足，均可通過互聯(lián)網(wǎng)或電話聯(lián)絡(luò)獲得。該模式對于及時了解居家老年人的服務(wù)需求非常方便。

（四）不斷聚焦的法律制度：從戰(zhàn)略布局到細(xì)則落地

英國政府于1999 年頒布《健康法》，從法律層面提出醫(yī)療服務(wù)和社會服務(wù)在戰(zhàn)略計劃、服務(wù)協(xié)調(diào)、服務(wù)提供三個層面的協(xié)作；2006年出臺《國民健康服務(wù)法案》，提出老年人醫(yī)療與社會服務(wù)的首個綜合性標(biāo)準(zhǔn)；2010年出臺《公平與卓越：解放NHS白皮書》，正式提出推進(jìn)整合照護(hù)改革，改善原有的市場分割狀態(tài)，為病人提供綜合性醫(yī)療服務(wù)；2013年正式實施《健康和社會保健法案》，建立地方政府與全科醫(yī)生主導(dǎo)的臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（CCGs），基于本地居民需求，提供健康與社會照護(hù)一體化服務(wù)；2014年正式推行《社會服務(wù)法》，通過對社區(qū)資源進(jìn)行合理化配置，對社區(qū)照護(hù)的相關(guān)事項作出更加明確的規(guī)定（GOV. UK. Department of Health and Social Care，2016）；2015年簽署《衛(wèi)生發(fā)展五年規(guī)劃》，其中的護(hù)理院健康水平提升計劃（Enhanced Health in Carehomes，EHCH）在6 個臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟開展試點，并成為英國政府探索將醫(yī)療與社會服務(wù)相整合的最佳實踐（王曉迪 等，2018）。

日本政府于1982年出臺《老年保健法》，首次提出協(xié)調(diào)醫(yī)療與保健服務(wù)；1987年，日本政府制定了《老年人服務(wù)協(xié)調(diào)小組設(shè)置運營綱要》，決定通過建立機(jī)構(gòu)間的聯(lián)絡(luò)會議，推動將醫(yī)療、福利與保健服務(wù)進(jìn)行整合；1989年，日本政府頒布了《促進(jìn)老年人健康與福利的十年規(guī)劃戰(zhàn)略》( 簡稱《黃金計劃》，該計劃在1994年、1999年進(jìn)行了兩次修訂，其目標(biāo)是提高老年人的晚年生活品質(zhì)，在制度層面對居家照料服務(wù)進(jìn)行完善，形成值得信賴的家庭照護(hù)體系）；2000年，日本正式實施《介護(hù)保險法》，提出建立整合照護(hù)、醫(yī)療、預(yù)防與居家生活援助的社區(qū)綜合照護(hù)體系，標(biāo)志著日本醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)正式由分離走向整合（楊哲 等，2021）（該法案在2005年、2011年和2014年進(jìn)行了三次修訂，明確了綜合性社區(qū)照料支援中心的協(xié)調(diào)職能，并建立了定期尋訪服務(wù)制度）；2015年，安倍政府出臺了《醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法》，為整合照護(hù)制度的實施奠定了堅實的法律基礎(chǔ)。

美國政府在1965 年頒布了《老年人法案》，隨后開始全面推行老年醫(yī)療保障（medicare）以及醫(yī)療救助（medicaid）計劃，并依據(jù)該法在聯(lián)邦的健康、教育和福利部建立了美國老齡管理局；1967年，新修訂的《老年人法案》對老齡政府機(jī)構(gòu)作出調(diào)整，規(guī)定美國老齡管理局隸屬于社會與康復(fù)服務(wù)部；1974年，美國《社會保障法修正案》提出在各州實施社會服務(wù)計劃，標(biāo)志著美國整合照護(hù)的配套工作將通過立法陸續(xù)展開（李燕喃 等，2018）；1978年，《老年人法案》修正案詳細(xì)規(guī)定了整合照護(hù)機(jī)構(gòu)的具體職能，規(guī)定在每個州建立長期照護(hù)監(jiān)察員計劃；1987年，美國頒布的《護(hù)理院改革法案》明確了整合照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為每一位服務(wù)對象量身定制綜合照護(hù)計劃，并對入住老年人的基本權(quán)利作出規(guī)定；1992年，美國多項預(yù)算協(xié)調(diào)法案對護(hù)理員的培訓(xùn)、監(jiān)督及資格許可等作出詳細(xì)規(guī)定，增加了對老年人長期照護(hù)的財政支持；2000年，《老年人法案》修訂案提出，要加大對照護(hù)服務(wù)提供者的關(guān)注，并提出了家庭照護(hù)者的救濟(jì)金、咨詢和援助等計劃。

（五）學(xué)科交叉的人才體系：跨領(lǐng)域合作的服務(wù)團(tuán)隊

英國建立了由全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、心理醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、職業(yè)理療師、康復(fù)師及臨終關(guān)懷專業(yè)人員等共同參與的多學(xué)科病例討論機(jī)制，形成了全過程、可持續(xù)的跨專業(yè)合作團(tuán)隊。團(tuán)隊以老年人個體為中心，重視信息共享以及個案管理，從而形成了一個完善的服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)。在實踐過程中，老年人通過與專業(yè)的團(tuán)隊建立有效溝通，完成入院前的統(tǒng)一需求評估、入院后的治療以及出院后的康復(fù)照料流程。

為準(zhǔn)確掌握老年人的健康信息，日本政府通過建立多學(xué)科合作的個案小組和社區(qū)照護(hù)會議來確定分工、共享信息，從而實現(xiàn)社會服務(wù)的無縫銜接（封婷，2019）。日本從事老年照護(hù)服務(wù)的人員種類齊全，且都經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)并取得了相應(yīng)的資格認(rèn)證。其中：可以取得國家職業(yè)資格認(rèn)定的有介護(hù)福祉師、理學(xué)療法師、作業(yè)療法師、社會福祉師、家庭醫(yī)生、保健師、藥劑師、護(hù)士等；經(jīng)地方認(rèn)定的專業(yè)人員有家庭訪問護(hù)理員、準(zhǔn)護(hù)士、護(hù)理支援專員等。2000年，日本建立了照護(hù)經(jīng)紀(jì)人制度，成為整合各類服務(wù)的重要節(jié)點和中心樞紐。照護(hù)經(jīng)紀(jì)人擁有多學(xué)科的知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)背景和豐富的實操經(jīng)驗，主要負(fù)責(zé)聽取老年人及其家屬的意見，及時與各服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)，為老年人提供科學(xué)合理、量身定做的綜合照護(hù)計劃（張衛(wèi)彬 等，2015）。2015年，日本厚生勞動省成立了照護(hù)福利服務(wù)人才融合研討小組，探討建立保健醫(yī)療共通基礎(chǔ)資格制度。這是日本整合照護(hù)道路上的一次里程碑式飛躍。

美國模式的多學(xué)科服務(wù)小組（interdisciplinary team，IDT）包括醫(yī)生、護(hù)理人員、職業(yè)治療師、運輸司機(jī)、牙科醫(yī)生、理療師、社會工作者等。多學(xué)科服務(wù)小組與老年人及其家屬共同進(jìn)行需求評估并制定照料計劃，滿足入住老年人的綜合需求。機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)生主要負(fù)責(zé)老年人的醫(yī)療服務(wù)、照料計劃制定，以及醫(yī)護(hù)、康復(fù)之間的協(xié)調(diào)；護(hù)士主要為入住者提供處置性護(hù)理；社工主要為老年人提供精神慰藉，幫助其協(xié)調(diào)家庭關(guān)系和社會資源；職業(yè)治療師主要使用專業(yè)手段對入住者進(jìn)行物理治療和功能恢復(fù)訓(xùn)練。美國采用護(hù)理人才分級培訓(xùn)制度，依據(jù)《美國老年護(hù)理核心能力標(biāo)準(zhǔn)及課程指南》中的11項核心能力設(shè)計開發(fā)課程，其人才培養(yǎng)級別涵蓋學(xué)士、碩士和博士，學(xué)科體系完備，并確保學(xué)生畢業(yè)后達(dá)到從事老年護(hù)理工作的專業(yè)要求。

四、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式構(gòu)建的本土啟示

通過對發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗分析，可以看出英國、日本、美國的醫(yī)養(yǎng)模式大致都遵循根植社區(qū)、預(yù)防為先的行為理念，并擁有完備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆伞⒈O(jiān)督及人才體系。相比之下，我國目前的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)分屬衛(wèi)生和民政兩個部門，在醫(yī)養(yǎng)分離的雙軌制下，不同部門擁有各自的信息系統(tǒng)和評估體系，彼此之間封閉運行并缺少交流。這一局面阻礙了醫(yī)養(yǎng)服務(wù)一體化的步伐。同時，目前我國的醫(yī)院服務(wù)主導(dǎo)著整個醫(yī)療衛(wèi)生體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由于人力資源不足、技術(shù)力量薄弱、群眾口碑不佳而形同虛設(shè)，從而背離了社區(qū)服務(wù)貼近和方便群眾生活的初衷。我國的人口基數(shù)大，老齡化進(jìn)程發(fā)展較晚。基于這一事實，我們在借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗時，勢必考慮我國的基本國情，而不能照搬他國做法。要扎根中國傳統(tǒng)文化，用本土化的方法循序漸進(jìn)地解決我國的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)政策難題。總體上來說，本土化的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式構(gòu)建應(yīng)遵循協(xié)調(diào)性、連貫性及綜合性原則，既要注重國家層面的頂層設(shè)計，又要關(guān)注地域?qū)用娴募?xì)則落實；既要注重老年階段的健康長壽，又要關(guān)注其他生命階段的健康預(yù)防；既要注重老年人自身的健康管理，又要關(guān)注其他社會群體的健康參與：整個社會形成早預(yù)防、早參與、早診斷、早治療的年齡友好型社會環(huán)境，不斷補(bǔ)齊短板，探索并找到中國特色的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)道路（杜鵬，2022）。我國本土化醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式構(gòu)建原則如圖2所示。

圖2 我國本土化醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式構(gòu)建原則

我國構(gòu)建本土化醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式可以從如下幾個方面著手。

（一） 建立權(quán)威常態(tài)的決策部門，理順自上而下的體制機(jī)制

構(gòu)建本土化醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的健康支撐體系，應(yīng)當(dāng)率先在行政管理模式上尋求突破，為此需要構(gòu)建一個常態(tài)的、權(quán)威的、統(tǒng)籌意義上的決策管理部門，在管理體制上整合人口、衛(wèi)生、民政、人力資源和社會保障等部門的相關(guān)職責(zé)，減少不同機(jī)構(gòu)間的協(xié)作成本，避免因部門職能重疊交叉所造成的資源浪費，有效規(guī)范醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)資源的縱向整合與橫向協(xié)調(diào)，在科學(xué)的整體規(guī)劃和設(shè)計下對相關(guān)政策進(jìn)行統(tǒng)一管理、調(diào)控與實施。

（二） 構(gòu)建統(tǒng)一全面的評估標(biāo)準(zhǔn)，形成自下而上的監(jiān)管體系

可以探索建立一個本土化的“通用評估”（universal assessment）標(biāo)準(zhǔn)，以衡量醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)模式構(gòu)建成功與否。以被照料者為中心，對老年人實施統(tǒng)一且連貫的需求評估標(biāo)準(zhǔn)，采取“一攬子”服務(wù)方案。例如，2021年8月，國家醫(yī)保局會同民政部發(fā)布《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，探索建立評估結(jié)果互認(rèn)、評估數(shù)據(jù)共享以及評估效果反饋機(jī)制，以確保失能老年人在享受醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)時能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇均衡和制度公平。另外，要形成以服務(wù)落實和服務(wù)利用為核心的機(jī)構(gòu)結(jié)果考評辦法，實時跟蹤，定期匯報，強(qiáng)化考核，以矯正政策執(zhí)行偏差并完善后續(xù)的政策設(shè)計，促進(jìn)服務(wù)的提質(zhì)增效。

（三）重視發(fā)揮社區(qū)的紐帶作用，提升醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的智能化水平

首先，著力推動資源下沉和服務(wù)落地，重點在社區(qū)街鎮(zhèn)打造為老服務(wù)綜合體，可結(jié)合家庭醫(yī)生制度，將社區(qū)資源作用于被照護(hù)者家庭。其次，任何養(yǎng)老服務(wù)政策都無法全部取代家庭在養(yǎng)老中的責(zé)任與功能；因此，社區(qū)可以基于老年人的日常活動能力、家庭支持水平、經(jīng)濟(jì)支付實力，充分調(diào)動周邊的醫(yī)療和護(hù)理資源，探索有效的居家護(hù)理支持體系。再次，依托大數(shù)據(jù)系統(tǒng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、可穿戴設(shè)備等技術(shù)，搭建醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的信息共享平臺，實現(xiàn)供需兩方在不同平臺的互聯(lián)互通以及對資源的整合利用。

（四） 健全人才培養(yǎng)與激勵機(jī)制，提高人員綜合服務(wù)能力

結(jié)合日本的經(jīng)驗，未來可以考慮建立中國版的照護(hù)經(jīng)紀(jì)人制度，協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊，為有需求的老年人定制專屬照護(hù)計劃，打造一支高素質(zhì)、通服務(wù)、懂管理、善運營的養(yǎng)老管理人才隊伍。這不僅是在服務(wù)終端對醫(yī)療與養(yǎng)老進(jìn)行技能整合，更是解決醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)人才短缺的新思路。另外，積極落實養(yǎng)老護(hù)理人員的職業(yè)培訓(xùn)與就業(yè)補(bǔ)貼制度，提高養(yǎng)老護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)、工資待遇和社會地位，增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)的職業(yè)吸引力；同時加強(qiáng)對家庭成員、社區(qū)志愿者的專業(yè)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為家庭照護(hù)提供支持。

（五）將健康干預(yù)的關(guān)口前置，建立全生命周期的綜合預(yù)防制度

在“十四五”時期，要強(qiáng)化“大健康、大衛(wèi)生”理念。未來老年人的健康素養(yǎng)和醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)很大程度上需要通過現(xiàn)在年輕人的健康投資和行為轉(zhuǎn)變來改善；因此，應(yīng)立足全生命周期的人口學(xué)視角，分階段、分步驟制定可持續(xù)、可預(yù)期的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)發(fā)展目標(biāo)，切實從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模謱殻?021）。首先，要提高老年人自身的自理能力和健康水平，鼓勵老年人養(yǎng)成健康的生活方式和行為習(xí)慣，加強(qiáng)對老年常見慢性病的預(yù)防、對重大傳染疾病的防控。其次，推進(jìn)全生命周期的健康促進(jìn)與健康教育，向社會廣泛傳播基本疾病的發(fā)生規(guī)律和治療常識，向老年人宣傳飲食、鍛煉及相關(guān)危險因素的科普知識，倡導(dǎo)積極理性的生命觀。

（六）凝聚老年人、家屬及社會力量，建設(shè)全民參與的健康中國

未來幾年，我國60～64歲老年人口將接近1億人，應(yīng)重視低齡老年人的健康預(yù)防事業(yè)，支持老年人自助、互助照護(hù)形式的發(fā)展，使老年人不必一味等待“被照護(hù)”，而是讓他們擁有選擇的權(quán)利，主動參與到照護(hù)服務(wù)中來。通過為家庭照顧者提供職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼、代際就近居住等喘息政策，緩解失能老年人家庭成員的照護(hù)負(fù)擔(dān)，提升照護(hù)者的生活品質(zhì)（孫鵑娟，2021）。增強(qiáng)與社會力量合作，發(fā)揮非政府組織的重要作用，加快志愿服務(wù)、公益慈善等方面的組織機(jī)制建設(shè)，建立完備的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)社會支持體系。