多元化綜合管控對醫院輔助用藥合理應用效果評價

劉松霞，張清華，任玉嬌，尚秀玲

臨沂市人民醫院，山東臨沂 276003

2015 年6 月《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》中指出：“要重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用的藥品”[1]。對輔助用藥，國內醫療行業對其概念的理解及文獻資料中引用的定義多來源于美國國立醫學圖書館(PubMed)；2011 年MeSH 中關于輔助用藥的解釋：有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增強其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥物，這些藥物常用于預防或者治療腫瘤、肝病及心腦血管等重大疾病的輔助治療[2]。 如何加強輔助用藥監管，近年來全國各省市衛健委均制定不同的制度和規范性文件，要求以合理用藥為核心，規范醫療機構用藥行為[3]。控制醫療成本，減輕醫療負擔，加強藥品管理，推進合理用藥，成為醫院管理工作的重中之重[4]。 該院自2016年7 月開始通過對輔助用藥實施多元化綜合管理，經過5 年管理探索形成完善的管理體系，在促進醫院合理用藥方面取得良好成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用該院HIS 系統調取醫院2016 年7 月—2020年7 月5 年輔助用藥的有關數據， 包括醫院藥占比、住院患者藥占比、門診患者藥占比及住院患者人均輔助用藥使用品種數、輔助用藥使用合理性等用藥信息對其進行收集及統計分析。

1.2 方法

多元化綜合管理控制措施具體具體如下：

①制訂輔助用藥臨床應用管理實施方案。當前無論是文獻還是書籍，以及國家相關部門，未能規范輔助用藥的基本概念，無完善用藥目錄[5]。 根據國家有關規定，結合醫院管理實際，制訂該院輔助用藥臨床應用管理實施方案，包括醫院及臨床各科室藥占比目標值、輔助用藥目錄、 輔助用藥臨床使用要求及考核指標和獎懲措施；在全面梳理藥品目錄庫基礎上，醫院將81 種藥物納入輔助用藥并實行動態管理， 同時在HIS 系統中以“F”號標注，以便臨床醫師開方時識別；后期對輔助用藥目錄進行動態調整，將90 種輔助用藥按A 類（完全輔助作用類、在全院嚴格控制應用）、B 類（部分治療作用類、在全院限制應用）進行嚴格管控。 明確規定同一患者同一住院期間同時使用的輔助用藥品種數不得超過1 種。

②開展輔助用藥臨床合理使用點評。醫院藥事管理與藥物治療學委員會醫囑（處方）點評工作小組（臨床藥師）負責全院所有科室輔助用藥合理性點評。 醫院藥師參與處方審核工作在醫院藥事管理工作中具有重要作用[6]。藥師參與審核干預前，需要根據藥品的說明書、《臨床用藥須知》《新編藥物學》等中內容，結合衛健委發布的關于處方點評管理規范與該院相應的藥物管理及治療委員會制定的關于輔助用藥管理辦法中的相關規定，對輔助用藥醫囑實施相應的審核與評價[7]。

點評原則： 參照每月臨床科室藥占比完成情況，依托DRGs 平臺，選取完成值/目標值高于100%的所有科室，抽取當月各臨床科室住院患者藥品費用、藥占比明顯高于院內相同疾病組的平均藥品費用、 藥占比的組別，將每組病例按照實際藥費/實際花費比值進行排序，抽取相應病歷進行醫囑全點評，涵蓋重點監控合理用藥藥品中的F、B 類及普通類藥物。

點評依據：主要為藥品說明書。 重點對以下內容進行檢查： ①無指征用藥或超出說明書適應證范圍用藥；②超劑量用藥；③給藥頻次不當；④溶媒不當；⑤輸注濃度不當；⑥療程不當；⑦有用藥禁忌；⑧重復用藥；⑨聯合應用兩種以上輔助用藥等情況。點評小組每月將點評結果上報醫院質量管理辦公室，由質量管理辦公室在醫院內網公示。

③制定輔助用藥點評結果考核管理辦法。點評結果除與當月科室績效考核掛鉤外，參照當月不合理用藥金額數及不合理用藥問題情況，扣責任醫師個人同等金額50%績效。 對每月輔助用藥使用金額月排名前10 位的藥品進行限量銷售或停售。充分發揮醫院紀委監察室監督作用，將不合理用藥情況納入行風建設管理，根據不合理使用情況嚴重程度， 給予科室負責人和醫師警告、誡勉談話、記入醫德檔案等處理，同時作為績效發放、評先樹優等參考依據。建立臨床科室輔助用藥點評結果反饋機制，如臨床科室對點評結果有異議可向醫院質量管理辦公室提出申訴， 由質量管理辦公室會同醫務部、藥學部等組織相關專家討論并得出最終結果。

④加強醫護人員配合。責任護士在執行用藥醫囑時關注分管患者輔助用藥使用的品種， 一旦同一住院患者>1 種，及時與管床醫生反饋，根據病情需要及時調整用藥形成醫護良好的溝通機制。

1.3 觀察指標

比較綜合管理措施干預前后醫院總藥占比、住院藥占比、門診藥占比、輔助用藥占比；患者使用輔助用藥品種數；輔助用藥合理率等指標。

總藥占比=醫院年度藥品銷售金額/醫院年度總收入×100.00%。 住院藥占比=醫院年度住院患者藥品銷售金額/醫院年度住院患者總收入×100.00%。門診藥占比=醫院年度門診患者藥品銷售金額/醫院年度門診患者總收入×100.00%。 輔助用藥占比=醫院年度輔助藥品銷售金額/醫院年度藥品總銷售金額×100.00%。 患者輔助用藥品種數：同一患者同一住院期間同時使用輔助用藥品種數。 輔助用藥合理率=合理使用輔助用藥病例數/年度點評病例總數×100.00%。

1.4 統計方法

應用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據， 計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 藥品各項指標比較

自輔助用藥實施多元化綜合管理措施以來藥占比指標呈正態分布。 與2016 年相比，2020 年醫院總藥占比、住院患者藥占比、門診患者藥占比、輔助用藥占比均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2016—2020 年藥品各項指標比較（%）

2.2 患者人均輔助藥品數

住院患者人均使用輔助藥品品種數明顯下降。自對輔助用藥實施多元化綜合管理措施以來，住院患者使用輔助用藥品種數2020 年度（0.54±0.20）種較2016 年度（2.58±0.63）種顯著降低，差異有統計學意義（t=4.131，P＜0.05）。 見表2。

表2 患者人均輔助藥品數[（±s），種]

表2 患者人均輔助藥品數[（±s），種]

指標患者人均輔助藥品數2016 年度2.58±0.63 2017 年度2018 年度0.96±0.23 0.56±0.06 2019 年度 2020 年度0.69±0.11 0.54±0.20

2.3 5 年輔助用藥合理性比較

輔助用藥使用合理率顯著提高。 2016 年共點評病歷3 070 份，其中2 171 份輔助用藥使用合理，合理率70.71%；2020 年共點評病歷11 226 份， 其中10 755 份輔助用藥使用合理，合理率98.66%，差異有統計學意義（χ2=3.336，P＜0.001）。 見表3。

表3 5 年輔助用藥合理性比較（%）

3 討論

3.1 多元化綜合管理有效減少輔助用藥的使用

藥占比是指藥品收入在醫院業務總收入中所占的比例，可間接反映醫院整體用藥水平，是三級綜合醫院評審標準中合理用藥監測指標之一，也是衡量醫院綜合管理能力的重要指標一[9]。藥占比分析項目中，輔助用藥的定義目前尚不統一，但往往具有價格高、用量大的特點[10]，且其適應證廣，在國內醫院的應用較為普遍[11]，輔助用藥的銷售金額往往占醫院藥品銷售總金額的30%左右，最高者達到35.46%[12-14]。 干預前，該院輔助用藥的銷售金額占醫院藥品銷售總金額的比例也達到31.97%，處在一個較高的水平。 經過為期5 年多的綜合管理措施的干預，2020 年下降至8.70%， 輔助用藥的銷售金額和比例均顯著下降。正是得益于輔助藥品臨床使用的有效管理，該院連續5 年的藥品銷售總額和比例均呈逐年下降趨勢。而藥費的降低一定程度上也可以減輕醫保的支出，節約國家資源，減輕患者的負擔。

3.2 多元化綜合管理使輔助用藥使用合理率顯著提高

對輔助用藥進行重點監控的主要目的不是為減少某種或某類藥品的使用量，而是使醫療機構和醫師在選擇藥品時更加注重使用的合理性，避免療效不明確藥品的濫用[15]。 但在臨床實際治療過程中，往往出現過度使用和不合理使用的情況， 一項來自50 家三甲醫院藥學專家的調查[16]顯示，98%的專家認為所在醫療機構存在輔助用藥使用不合理或不規范使用的情況。湘雅醫院研究顯示，加強醫院對輔助用藥的檢查和管理并形成有效監督，對促進安全、有效、經濟、合理用藥意義重大[17]。 輔助治療藥物的使用造成的不良后果往往難以評價，在輔助用藥管理過程中將提高輔助用藥的臨床合理使用作為重點，在輔助用藥管理前期階段，該院輔助用藥不合理率仍然接近30%， 經過為期5 年的持續管理干預，輔助用藥不合理率從2017 年的86.60%提高至2020 年的98.66%，使該院輔助用藥在臨床的使用日趨合理，提示輔助用藥的管理是個長期過程，醫療機構應該建立長期管理機制，持續開展輔助用藥使用的監測和不合理用藥的干預，真正達到安全、有效、經濟的目的。

3.3 建立公示反饋機制，促進輔助用藥管理透明合理

目前輔助用藥或重點監控藥品的概念與范圍尚未明確[18]，相關藥品的管理在降低藥費支出、臨床合理用藥方面確實有很大的積極作用，但疾病的治療方案因人而異，某些藥品在治療某些疾病時屬于輔助用藥，但在治療另一種疾病時可能是治療用藥。輔助用藥目錄制定時主要參考藥品說明書，但說明書往往滯后，對輔助用藥點評結果先在醫院內網公示，涉及到的臨床科室如有異議，可以在公示期內向醫院質量管理辦公室提出申訴并提交相關證據材料，由質量管理辦公室會同醫務部組織相關專家論證，論證結果作為最終結果。 這種溝通和相互理解更促進輔助用藥管理的透明和健康發展，成為一項可持續性工作，對輔助用藥的管理、臨床合理用藥起到積極的促進作用。

3.4 輔助用藥的管理仍需探索和實踐

輔助用藥如果應用得當有利于患者疾病的恢復，可以縮短住院時間、降低住院費用；但如果應用不當不但會增加患者發生藥品不良反應風險，同時會增加患者的經濟負擔[18]。 結合我國國情，輔助用藥管理將是一項長期的強制性管理措施。但目前輔助用藥的管理還存在一些問題，雖然目前很多省市都出臺輔助用藥管理制度和目錄，但各省市醫療機構輔助用藥管理制度和目錄都不統一，應盡快確定一個公認的輔助用藥的目錄范圍，指導全國醫療機構開展輔助用藥規范化管理。 調查顯示，合理性評價標準不統一是輔助用藥的另一個管理難點[18]，應該組織醫學、藥學、醫院管理等相關方面的專家制定相關疾病統一的輔助用藥合理性評價標準，切實指導輔助用藥的規范、合理的使用。

綜上所述，在新醫改形勢和國家基本醫療保險政策下，醫療機構應該加強對輔助用藥管理模式的探索和實踐，建立規范化、統一的輔助用藥臨床合理使用管理機制，促進臨床用藥安全、有效、經濟。