肝臟超聲造影對原發性肝癌微波消融術后血供狀態評估的價值

周成香 劉亞斌 蘇紅 蔣怡香 林海燕

原發性肝癌(PLC)是臨床最常見和侵襲性較強的惡性腫瘤之一，手術切除是首選治療方式，但切除率僅在30%左右，且大部分患者被確診時，PLC受病灶位置、大小、病變情況等因素影響，已無法耐受手術切除治療[1-2]。微波消融術具有操作簡單，創口小、治療費用少等優點，成為臨床常用的PLC非手術治療方式，但由于肝動脈解剖結構復雜、腫瘤側支循環、門靜脈供血等原因，術后存在病灶殘留的風險[3]。腫瘤滋養血管是腫瘤組織生存和發展的必備條件，對微波消融術后病灶殘存血供的評估有重要價值[4]。X線數字減影血管造影(DSA)是診斷腫瘤及評估腫瘤組織殘存血供的金標準，但操作復雜，對技術要求較高，且有創，難以反復進行[5]。超聲造影(CEUS)是目前臨床診斷PLC的新技術，可反映組織血流分布情況，以此明確病灶情況[6]。目前，CEUS多被應用于PLC的早期診斷，在評估微波消融術后病灶殘存血供中應用較少，但其在胃癌、甲狀腺乳頭狀癌等腫瘤病灶殘留評估中的應用價值已被認可[7-8]。本研究對66例PLC患者CEUS檢查結果進行分析，探討CEUS評估PLC患者術后病灶殘存血供的可行性。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年6月至2021年3月成都醫學院第一附屬醫院收治的行微波消融術的PLC患者66例，男50例，女16例；年齡為(52.7±3.7)歲；合計病灶72個。其中單病灶患者60例，雙病灶患者6例；病灶最大徑為(3.86±1.21)cm。納入標準：①確診為PLC[9]；②對象均知情同意。排除標準：①內科嚴重器質性病變；②合并肝腹水；③凝血功能障礙。

二、方法

(一)DSA檢查 經股動脈穿刺插管(Seldinger技術)，注入100 mL濃度為300 mgI/m的碘海醇行動脈造影，觀察動脈期(注射造影劑后25～30 s)、實質期(60～70 s)和靜脈期(90～120 s)造影結果，觀察肝內側支循環開放情況及血管再通情況，當病灶碘油沉積缺損而供血動脈造影未顯示時，行腎上腺、膈動脈造影，了解肝外側支開放供血狀況。病灶殘存多血供：腫瘤病灶供血動脈未關閉，腫瘤染色區顏色加深；明確的血供：病灶主要為邊緣細小血管供血，或動脈期未染色但靜脈期病灶邊緣被染色；無殘存供血：動脈閉塞，病灶邊緣血管無供血現象，病灶無染色。以DSA檢查病灶殘存血供結果作為金標準。

(二)增強CT檢查 采用西門子64排128層螺旋CT掃描，使用造影劑與DSA檢查相同，先行CT平掃，后行增強掃描。病灶殘存多血供：碘油呈偏心性、疏散沉積，動脈期強化明顯，少量血供：碘油大部分沉積，但病灶邊緣存在低密度碘油缺損，動脈期存在造影劑強化現象；無殘存供血：碘油完全充填，邊界清晰，無造影劑強化表現。

(三)CEUS檢查 采用LOGIQ E9型彩色多普勒超聲儀(美國GE)及實時CEUS成像技術，造影劑為六氟化硫微泡造影劑SonoVue，CT掃描后行彩色多普勒超聲儀檢查，觀察病灶及血流情況，后啟動造影程序，通過肘靜脈快速推注2.5 mL SonoVue，觀察病灶造影劑灌注及消退情況，根據肝實質及腫瘤內血流顯示時間分為動脈相、門脈相、延遲相期。病灶殘存多血供：CEUS顯示動脈病灶造影劑快速強化，呈樹枝狀供血動脈；少量血供：動脈相病灶邊緣呈斑片狀、環狀強化或強化不明顯，門脈相造影劑延遲退出；無殘存供血：未見血流信號。

三、統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，一致性分析使用Kappa檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、增強CT、DSA及CEUS檢查病灶殘存血供

DSA檢查無殘存血供病灶及殘存分別13、59個，增強CT結果顯示分別18、54個，CEUS顯示分別13、59個。見圖1和2、表1。

圖1 增強CT示，肝癌微波消融術后1個月，肝V段片狀低密度影，動脈期病灶部分邊緣見輕度不均勻增強

圖2 超聲造影示，肝癌微波消融術后1個月，肝V段近包膜下不均質回聲區動脈期未見增強

表1 增強CT、DSA及CEUS檢查病灶殘存血供(例)

二、增強CT預測術后病灶殘存血供的一致性

經一致性分析，72個病灶中增強CT檢查陽性54例，靈敏度為0.915，特異度為1.000，準確率為0.931，Kappa為0.796。見表2。

表2 增強CT預測術后病灶殘存血供的一致性

三、CEUS預測術后病灶殘存血供的一致性

經一致性分析，CEUS診斷術后病灶殘存血供與DSA一致性Kappa為1.000，完全一致。見表3。

表3 CEUS預測術后病灶殘存血供的一致性分析

討 論

微波消融術主要通過微波電場作用產生高溫等環境來抑制腫瘤細胞增殖、擴散[10-11]。但微波消融術后患者可能存在腫瘤病灶殘存的風險，而術后靶區病灶殘存血供情況，對評估術后病灶殘存、手術遠期療效、生存率及后續治療方案的制定均具有重要臨床意義[12]。

本研究顯示CEUS在殘存血供檢出中效果顯著，主要因增強CT缺少多軸位斷面成像，在評估病灶邊緣組織的滅活情況時可能存在誤診，使病灶殘存血供檢出率降低[13]。而CEUS檢查時采用可進入血液循環和組織的造影劑，造影劑進入人體后，含造影劑灌注的組織和周圍組織間存在較大的聲阻抗差，腫瘤部位和周圍組織圖像對比度增加，同時使含有造影劑的微細血管信號得到清晰的顯示，顯著提高微小血管和病灶侵犯的檢出率，提高病灶殘存血供檢出率[14-15]。另外，CEUS還可得到動脈相、門脈相等多個成像，可實時動態觀察，直觀顯示病灶內的血流信號[16]。另經一致性分析發現，72個病灶中增強CT檢查陽性54例，準確率為0.931，而CEUS檢查陽性59例，準確率高達100%，提示其良好的診斷效果。

綜上，CEUS評估PLC患者微波消融術后病灶殘存血供準確率高，與DSA有相似的應用價值，可作為PLC患者術后治療方案的選擇和制定的重要參考依據。