“一全多專”模式在基層縣級(jí)醫(yī)院急性腦卒中血管內(nèi)介入治療工作中的應(yīng)用效果

徐志鵬* 李 莉 李 鍵

（無(wú)棣縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，山東 無(wú)棣 251900）

2013年至2015年，國(guó)際上有關(guān)顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞治療的五大隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAL）相繼發(fā)布結(jié)果，均顯示顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)能夠顯著地提高顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞患者臨床獲益率[1-2]。2018年，中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南以最高級(jí)別（1/A）推薦針對(duì)滿足特定條件的急性顱內(nèi)外大動(dòng)脈閉塞患者盡快實(shí)行血管內(nèi)介入治療[3]。數(shù)年來(lái)國(guó)內(nèi)急癥血管內(nèi)介入治療手術(shù)量呈現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)[4-5]，越來(lái)越多的基層縣級(jí)醫(yī)院逐步開展了該項(xiàng)技術(shù)[6-7]，在手術(shù)操作日趨成熟的同時(shí)，其手術(shù)流程管理也越來(lái)越被重視。相對(duì)于大型醫(yī)院推行的“急診綜合中心”“神經(jīng)介入中心”或“腦科分院”模式，基層縣級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有的人力及設(shè)施資源較難支持[8-9]。因此，探索能夠高效整合運(yùn)用現(xiàn)有資源開展急癥血管內(nèi)介入的工作模式對(duì)于基層縣級(jí)醫(yī)院尤為重要。本文旨在通過(guò)對(duì)我院2019年1月至2021年12月采用“一全多專”急性腦卒中血管內(nèi)介入運(yùn)行模式，前后共計(jì)92例血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞病例進(jìn)行回顧性研究，分析該模式的優(yōu)勢(shì)及改進(jìn)方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2021年12月接受血管內(nèi)介入治療的顱內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞患者92例，其中采用“一全多專”模式前46例，男26例，女20例，年齡59～71歲；發(fā)病前NIHSS評(píng)分19～26分，mRS評(píng)分0～1分；采用“一全多專”模式后46例，男23例，女23例，年齡60～71歲，發(fā)病前NIHSS評(píng)分19～26分，mRS評(píng)分0～1分；所有病例經(jīng)過(guò)血管內(nèi)介入治療手術(shù)后影像學(xué)均達(dá)到mTICI3級(jí)再通。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用“一全多專”模式前，急性腦卒中血管內(nèi)介入治療運(yùn)行模式如下：急診接診疑似急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者后，聯(lián)系影像科完善顱腦CT檢查排除顱內(nèi)出血性病變，隨后收入神經(jīng)內(nèi)科。神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)師再次評(píng)估患者，如考慮急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞可能性大，則聯(lián)系神經(jīng)介入醫(yī)師再次評(píng)估。如仍考慮急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞可能性大，則再次聯(lián)系影像科詢問(wèn)能否盡快為患者完善顱腦MR+MRA、頸部MRA檢查；如影像科協(xié)調(diào)成功，則等待無(wú)創(chuàng)血管影像完善后確認(rèn)符合手術(shù)指征，待回到神經(jīng)內(nèi)科病房后，醫(yī)師與患者家屬談話準(zhǔn)備行血管內(nèi)介入治療，如影像科協(xié)調(diào)失敗，則根據(jù)神經(jīng)介入醫(yī)師初步判斷與患者家屬術(shù)前談話，待患者家屬同意手術(shù)后，再次聯(lián)系導(dǎo)管室、麻醉科準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)后患者常規(guī)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，由重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。待患者病情平穩(wěn)后，重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師再將患者轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)藥物治療及康復(fù)治療。

采用“一全多專”模式后，急性腦卒中血管內(nèi)介入治療運(yùn)行模式如下：將神經(jīng)介入醫(yī)師培養(yǎng)為全能型醫(yī)師，并由其負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各專業(yè)科室工作，授予其臨時(shí)調(diào)動(dòng)院內(nèi)各項(xiàng)資源權(quán)力。具體內(nèi)容如下：神經(jīng)介入醫(yī)師要在熟練掌握神經(jīng)介入手術(shù)操作前提下，同時(shí)掌握整個(gè)治療過(guò)程中涉及的各專業(yè)科室工作要點(diǎn)及流程優(yōu)化要點(diǎn)，包括需要掌握急診接診流程要點(diǎn)、影像檢查選擇及評(píng)估要點(diǎn)、手術(shù)麻醉方式選擇及術(shù)中麻醉要點(diǎn)、術(shù)中護(hù)理工作要點(diǎn)及靜脈留置針推藥等基礎(chǔ)操作、術(shù)后患者生命體征監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，內(nèi)科藥物應(yīng)用及康復(fù)工作重點(diǎn)等。醫(yī)院授權(quán)由其協(xié)調(diào)各專業(yè)科室，成立工作群，如有疑似顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞患者，120來(lái)院途中便通知神經(jīng)介入醫(yī)師到位。患者到院后繞行病房直接行顱腦CT檢查，待患者排除顱內(nèi)出血病變后，由神經(jīng)介入醫(yī)師協(xié)調(diào)影像科即刻完善顱腦MR+MRA、頸部MRA，并同時(shí)通知導(dǎo)管室及麻醉科提前安排人員隨時(shí)到位。影像結(jié)果確診為大動(dòng)脈閉塞型腦梗死且滿足DAWN標(biāo)準(zhǔn)后，于影像室當(dāng)場(chǎng)與患者家屬談話準(zhǔn)備行血管內(nèi)介入治療；家屬同意手術(shù)后即刻至導(dǎo)管室手術(shù)并通知ICU預(yù)留床位。術(shù)后由神經(jīng)介入醫(yī)師送患者至重癥監(jiān)護(hù)室并交待監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，重癥監(jiān)護(hù)室與神經(jīng)介入醫(yī)師隨時(shí)保持聯(lián)系，神經(jīng)介入醫(yī)師保證每日至ICU查房。判斷患者符合轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室條件前，由神經(jīng)介入醫(yī)師提前聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科病房預(yù)留床位、共同制訂內(nèi)科用藥方案，并聯(lián)系康復(fù)科交待康復(fù)要點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 運(yùn)用“一全多專”模式前 46例病例中，患者入院至術(shù)前影像完成時(shí)間中位數(shù)61 min，其中入院至首次顱腦CT完成時(shí)間中位數(shù)27 min，術(shù)前影像中無(wú)創(chuàng)血管影像完成17例（36.96%），患者入院至術(shù)前無(wú)創(chuàng)血管影像完成時(shí)間中位數(shù)119 min；術(shù)前談話及患者家屬考慮時(shí)間中位數(shù)90 min；患者同意手術(shù)到運(yùn)送患者至導(dǎo)管室時(shí)間中位數(shù)13 min；入導(dǎo)管室后至股動(dòng)脈穿刺成功時(shí)間中位數(shù)45 min；患者入院至股動(dòng)脈穿刺成功時(shí)間（DPT）中位數(shù)209 min；股動(dòng)脈穿刺成功至首次血管再通時(shí)間中位數(shù)100 min；患者入院至首次血管再通時(shí)間（DRT）中位數(shù)309 min；術(shù)中血壓能夠穩(wěn)定維持在收縮壓100～140 mm Hg之間21例（45.65%）；術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)期間顱內(nèi)大范圍出血、出現(xiàn)腦疝例數(shù)11例（23.91%）；患者出院時(shí)獲益明顯、mRS評(píng)分≤2分共27例（58.70%）。

2.2 運(yùn)用“一全多專”模式后 46例病例中，患者入院至術(shù)前全部影像完成時(shí)間中位數(shù)27 min，其中入院至首次顱腦CT完成時(shí)間中位數(shù)16 min，術(shù)前影像中無(wú)創(chuàng)血管影像完成46例（100.00%），入院至術(shù)前無(wú)創(chuàng)血管影像完成時(shí)間中位數(shù)27 min；術(shù)前談話及患者家屬考慮時(shí)間中位數(shù)26 min；患者同意手術(shù)到運(yùn)送患者至導(dǎo)管室時(shí)間中位數(shù)5 min；入導(dǎo)管室后至股動(dòng)脈穿刺成功時(shí)間中位數(shù)33 min；患者入院至股動(dòng)脈穿刺成功時(shí)間（DPT）中位數(shù)91 min；股動(dòng)脈穿刺成功至首次血管再通時(shí)間中位數(shù)45 min；患者入院至首次血管再通時(shí)間（DRT）中位數(shù)136 min；術(shù)中血壓能夠穩(wěn)定維持在收縮壓100～140 mm Hg之間43例（93.48%）；術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)期間顱內(nèi)大范圍出血、出現(xiàn)腦疝例數(shù)5例（10.87%）；患者出院時(shí)獲益明顯、mRS評(píng)分≤2分共39例（84.78%）。

表1 運(yùn)用“一全多專”模式進(jìn)行急癥取栓工作前后時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)比（min）

表2 運(yùn)用“一全多專”模式進(jìn)行急癥取栓工作前后結(jié)果對(duì)比（n）

3 討 論

當(dāng)前對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞急性血管內(nèi)介入治療的關(guān)注點(diǎn)，已從追求血管再通轉(zhuǎn)移到了追求更高的臨床獲益率[10-11]。目前公認(rèn)的影響臨床獲益率的因素包括：術(shù)前壞死區(qū)域及缺血半暗帶評(píng)估、入院至首次再通時(shí)間、mTICI2b/3級(jí)再通比例、術(shù)中血壓控制、術(shù)后監(jiān)護(hù)水平、內(nèi)科及康復(fù)治療銜接水平等[12-13]。在《中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》中，以最高級(jí)別（1/A級(jí)）推薦行血管內(nèi)介入治療前盡量使用無(wú)創(chuàng)影像評(píng)估血管閉塞位置，以最高級(jí)別（1/A級(jí)）推薦盡量提高mTICI2b/3級(jí)再通率，在術(shù)中術(shù)后管理中也針對(duì)血壓控制專門提出了建議[14-15]。國(guó)際著名的DAWN試驗(yàn)、DEFUSE3試驗(yàn)均得出術(shù)前腦組織核心壞死區(qū)域小、缺血半暗帶區(qū)域大的患者治療價(jià)值及獲益率更高[16-17]。我國(guó)卒中中心建設(shè)工作中要求，要盡量縮短入院至首次血管再通時(shí)間作為考核重點(diǎn)。總體來(lái)說(shuō)，患者術(shù)前腦組織核心壞死區(qū)域越小、缺血半暗帶越大，入院后首次血管再通時(shí)間越短、3級(jí)再通比例越高，術(shù)中術(shù)后血壓等指標(biāo)控制越理想，內(nèi)科及康復(fù)治療銜接越順暢，最終臨床獲益率就越高[18-19]。

為了盡可能滿足上述條件、提高臨床獲益率，在大型三甲醫(yī)院，多以神經(jīng)介入中心、急診綜合中心等模式開展急性卒中血管內(nèi)介入治療。在上述模式中，將卒中急診、卒中影像、神經(jīng)介入、麻醉、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、神經(jīng)內(nèi)科等多個(gè)專業(yè)人員整合到一個(gè)工作單元中統(tǒng)一管理，專職從事急性腦卒中患者救治，能夠非常便捷高效地管理協(xié)調(diào)各專業(yè)工作，顯著地縮短各時(shí)間節(jié)點(diǎn)、提高臨床獲益率[20-21]。但在基層縣級(jí)醫(yī)院，很難保證有充足的人力和設(shè)備資源復(fù)刻上述模式，且由于基層縣級(jí)醫(yī)院患者數(shù)量較少，即使投入大量資源按照上述模式實(shí)施，也會(huì)存在人員及設(shè)備偶有閑置、利用率及收益欠理想問(wèn)題，不利于工作的持續(xù)開展。

通過(guò)借鑒大型卒中中心成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合基層縣級(jí)醫(yī)院現(xiàn)狀，我們總結(jié)出了更適合基層縣級(jí)醫(yī)院開展急性腦卒中血管內(nèi)介入治療的“一全多專”模式。在該模式下，將神經(jīng)介入醫(yī)師進(jìn)行全能化培訓(xùn)，在保證熟練開展血管內(nèi)介入治療手術(shù)操作前提下，同時(shí)掌握整個(gè)治療過(guò)程中涉及的各專業(yè)科室工作要點(diǎn)及流程優(yōu)化要點(diǎn)，包括需要掌握急診接診流程要點(diǎn)、影像檢查選擇及評(píng)估要點(diǎn)、手術(shù)麻醉方式選擇及術(shù)中麻醉要點(diǎn)、術(shù)中護(hù)理工作要點(diǎn)及靜脈留置針推藥等基礎(chǔ)操作、術(shù)后患者生命體征監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，內(nèi)科藥物應(yīng)用及康復(fù)工作重點(diǎn)等。在此基礎(chǔ)上由神經(jīng)介入醫(yī)師制定詳細(xì)救治流程，建立工作群做好協(xié)調(diào)工作。在日常工作中，急診、影像、神經(jīng)介入、麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科等專業(yè)仍作為獨(dú)立科室運(yùn)行綜合收治患者保證利用率，但遇到急性腦卒中患者時(shí)，醫(yī)院授權(quán)神經(jīng)介入醫(yī)師優(yōu)先調(diào)度各科室資源權(quán)力，保證急性腦卒中患者的及時(shí)診治；同時(shí)神經(jīng)介入醫(yī)師自急診接診患者開始，在術(shù)前影像、手術(shù)、麻醉、術(shù)后監(jiān)護(hù)、康復(fù)等各個(gè)環(huán)節(jié)全程把關(guān)，指導(dǎo)協(xié)調(diào)各專業(yè)科室，最大程度保證患者的臨床獲益率。

在臨床應(yīng)用中，“一全多專”模式取得了良好的效果，各項(xiàng)指標(biāo)均有了長(zhǎng)足進(jìn)步。

綜上所述，雖然“一全多專”模式強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)全功能型神經(jīng)介入醫(yī)師，在此模式下的神經(jīng)介入醫(yī)師在必要時(shí)甚至可以暫時(shí)應(yīng)急替代影像、麻醉、護(hù)理等專業(yè)人員的基礎(chǔ)工作，以保證患者救治流程順暢，但該模式下并不是以全能型醫(yī)師完全代替各專業(yè)科室工作，相反，神經(jīng)介入醫(yī)師進(jìn)行全能化培訓(xùn)的目的，正是通過(guò)熟悉掌握整個(gè)救治流程和各專業(yè)科室相關(guān)知識(shí)，更利于其與各專業(yè)科室之前的協(xié)調(diào)合作、及時(shí)發(fā)現(xiàn)各專業(yè)科室需要加強(qiáng)環(huán)節(jié)、及時(shí)總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)用于臨床救治工作、充分挖掘各專業(yè)科室的工作潛力，最終達(dá)到將有限的醫(yī)療資源最大化運(yùn)用、從而快速高效完成急性腦卒中患者的血管內(nèi)介入治療工作。“一全多專”模式是針對(duì)基層縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源現(xiàn)狀的一個(gè)優(yōu)化方案，但由于資源限制，在實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)在一些對(duì)人力配備等依賴度高的環(huán)節(jié)確實(shí)存在提升瓶頸，如受限于手術(shù)人員不足，即使導(dǎo)管室人員與麻醉師提前到位，患者入導(dǎo)管室至股穿成功時(shí)間環(huán)節(jié)上仍與高級(jí)卒中中心要求中位數(shù)15 min有所差距。但“一全多專”模式為我們開展急性卒中血管內(nèi)介入治療提供了一個(gè)行之有效的思路，讓基層縣級(jí)醫(yī)院在相對(duì)有限的人力和設(shè)備資源條件下也能開展高難度復(fù)雜手術(shù)，滿足了當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷募敝匕Y腦卒中救治需求，具有極高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，相信隨著基層縣級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)配套不斷提升，“一全多專”模式將發(fā)揮出更佳效果，能夠更加明顯的提升急性腦卒中血管內(nèi)介入治療的臨床效率及獲益率。