臨床護(hù)理路徑在人工股骨頭置換術(shù)后患者中的應(yīng)用效果及其對(duì)患肢功能的康復(fù)體會(huì)

鄒建虹

（沈陽(yáng)七三九醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110034）

作為腰椎間盤突出癥常見的手術(shù)方式，人工股骨頭置換術(shù)通常可取得理想效果[1-2]。值得注意的是，術(shù)后患者行為活動(dòng)的受限容易增加其術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員需要重視患者術(shù)后康復(fù)情況。臨床護(hù)理路徑作為新型護(hù)理模式，是由臨床路徑發(fā)展小組內(nèi)的一組成員，以某種疾病/手術(shù)為主，制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑表的護(hù)理過程[3-4]。與常規(guī)護(hù)理比較，臨床護(hù)理路徑具有時(shí)間性、標(biāo)準(zhǔn)化、協(xié)調(diào)性等特點(diǎn)[5-6]。本研究就人工股骨頭置換術(shù)患者開展研究，通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，進(jìn)一步明確臨床護(hù)理路徑的可行性、有效性，以促進(jìn)該患者護(hù)理發(fā)展，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 現(xiàn)隨機(jī)納入符合研究篩選條件的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)行人工股骨頭置換術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者（2018年7月至2020年12月）開展研究，共納入92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為以下兩組：對(duì)照組（n=46），男26例、女20例，年齡43～79歲，平均年齡（55.29±10.17）歲。研究組（n=46），男24例、女22例，年齡45～79歲，平均年齡（56.47±11.21）歲。經(jīng)SPSS 27.0軟件處理，上述兩組基線資料（平均年齡、性別結(jié)構(gòu)等）比較無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者溝通、了解等能力正常，依從性良好；患者均行人工股骨頭置換術(shù)；患者均對(duì)研究已知曉，自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并心理疾患、認(rèn)知障礙、心理疾患、占位性病變等；病理性骨折、肢體功能障礙者；研究途中因自身原因而主動(dòng)退出者。

1.2 方法

對(duì)照組以常規(guī)護(hù)理為主，即進(jìn)行常規(guī)檢查，禁食水，備皮處理；護(hù)理人員重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后病情，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥治療，同時(shí)輔以飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等，視情況做好患者的心理疏導(dǎo)及宣傳教育，待患者出院，囑咐其按時(shí)就診復(fù)查。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以臨床護(hù)理路徑，如下：①?gòu)?qiáng)化相關(guān)培訓(xùn)，以臨床護(hù)理路徑相關(guān)知識(shí)為主，讓護(hù)理人員明確護(hù)理理念；結(jié)合護(hù)理現(xiàn)狀、疾病特點(diǎn)、患者需求、臨床護(hù)理路徑特點(diǎn)，合理制訂護(hù)理計(jì)劃，并將其制成表格，對(duì)于每項(xiàng)完成的內(nèi)容打√。②護(hù)理內(nèi)容，包括：a.入院第1天，主動(dòng)與患者交談，進(jìn)行自我介紹，與患者建立良好關(guān)系，同時(shí)說(shuō)明臨床護(hù)理路徑的意義，以取得患者的理解、配合。b.入院第2～3天，詢問并了解患者睡眠情況，了解其睡眠不佳的影響因素，根據(jù)情況采取對(duì)癥處理。教導(dǎo)家屬如何幫助患者更換體位、翻身，重點(diǎn)觀察受壓部位，告知家屬可進(jìn)行按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。通過現(xiàn)場(chǎng)示范教會(huì)患者如何正確深呼吸、咳嗽等。c.術(shù)前1 d，重視患者心理變化，重點(diǎn)收集患者非語(yǔ)言信息（表情、行為、姿勢(shì)等），發(fā)現(xiàn)其存在的問題，如負(fù)性情緒、康復(fù)鍛煉依從性差等，在說(shuō)明負(fù)性情緒對(duì)病情恢復(fù)具有不良影響的同時(shí)，告知患者“你這樣做是對(duì)的”“術(shù)后堅(jiān)持鍛煉是十分重要的”等鼓勵(lì)性話語(yǔ)，或是邀請(qǐng)患者及其家屬參與歌唱活動(dòng)，針對(duì)行動(dòng)不便患者由輪椅代步，為患者播放積極向上的曲目，如《奔跑》《我相信》等，再鼓勵(lì)患者主動(dòng)唱歌，之后引導(dǎo)患者與家屬、患者與患者進(jìn)行唱歌互動(dòng)，最后鼓勵(lì)患者表達(dá)參與此次活動(dòng)的具體感受。d.術(shù)后第1～3天，對(duì)患者下肢進(jìn)行按摩，定時(shí)更換體位、床上鋪軟墊以防壓瘡。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，并根據(jù)患者的機(jī)體耐受狀況，進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)鍛煉，先進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)，再逐漸過渡至健側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)。e.術(shù)后第4天至出院，繼續(xù)進(jìn)行患肢活動(dòng)（旋轉(zhuǎn)、屈伸踝關(guān)節(jié)、收縮股四頭肌），逐漸過渡至主動(dòng)活動(dòng)、屈曲運(yùn)動(dòng)，20 min/次，3～5次/日。⑥出院前1 d，要求患者加入微信群、關(guān)注微信公眾號(hào)。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理彈性水平及髖關(guān)節(jié)功能：使用心理彈性量表（CD-RISC）評(píng)價(jià)患者心理彈性狀況，該量表共3個(gè)維度（堅(jiān)韌性、自強(qiáng)、樂觀性），共涵蓋25個(gè)項(xiàng)目，經(jīng)5分制予以評(píng)分，總分為125分，分值變化與心理彈性呈正比。另外，以Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，分值變化與髖關(guān)節(jié)功能呈正比。②并發(fā)癥：以肺部感染、深靜脈血栓形成、切口感染為評(píng)價(jià)指標(biāo)。③生活質(zhì)量：以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量狀況，該量表共4個(gè)維度，涵蓋74個(gè)條目，總分80～400分，即評(píng)分越高，生活質(zhì)量越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 25.0軟件為工具，計(jì)量資料（GQOLI-74總評(píng)分、平均年齡、Harris評(píng)分等）用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 心理彈性水平、髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比 對(duì)患者心理彈性水平、髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩組護(hù)理前CDRISC總評(píng)分、Harris評(píng)分無(wú)差異（P＞0.05）；兩組護(hù)理后CD-RISC總評(píng)分、Harris評(píng)分較護(hù)理前高，研究組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后心理彈性水平、髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比（分，±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后心理彈性水平、髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比（分，±s）

注：與護(hù)理前比較，aP＜0.05；與護(hù)理后對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別 n CD-RISC總評(píng)分 Harris評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組46 51.65±2.40 82.51±8.19a 45.39±2.19 70.67±3.35a研究組46 52.33±3.17 113.11±10.03ab 46.35±3.11 82.43±5.21ab t值 1.160 16.027 1.712 12.877 P值 0.249 0.000 0.090 0.001

2.2 兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥對(duì)比 護(hù)理后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（肺部感染1例、切口感染1例，發(fā)生率4.35%）較對(duì)照組（肺部感染3例、深靜脈血栓形成2例、切口感染3例，發(fā)生率17.39%）更低，比較差異具有顯著性（χ2=4.039，P=0.044＜0.05）。

2.3 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量對(duì)比 護(hù)理后，研究組GQOLI-74總評(píng)分為（329.31±20.15）分，對(duì)照組GQOLI-74總評(píng)分為（281.50±17.13）分，兩組對(duì)比差異顯著（t=12.261，P＜0.05）。

3 討 論

隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，人體骨密度逐漸降低，股骨骨折發(fā)生率逐漸增高，損害居民機(jī)體健康，降低生活質(zhì)量，危及生命安全[7]。近些年，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，以及外科理念的改變，人工股骨頭置換術(shù)作為治療腰椎間盤突出癥患者的常見術(shù)式，因療效確切、安全可靠而受到廣大患者的接受、認(rèn)可。但值得注意的是，手術(shù)容易給機(jī)體帶來(lái)創(chuàng)傷，再加上術(shù)后患者需要臥床休息，行為活動(dòng)受到限制，進(jìn)而會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間，增加住院天數(shù)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

常規(guī)護(hù)理是在醫(yī)囑指導(dǎo)下進(jìn)行的護(hù)理工作，因服務(wù)被動(dòng)及其科學(xué)性、規(guī)范性欠缺，加之忽視患者生理、心理等需求，所以護(hù)理效果并不理想，未能達(dá)到良好的預(yù)期目標(biāo)。隨著現(xiàn)代護(hù)理事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，臨床護(hù)理路徑的提出、運(yùn)用取得明顯成效。臨床護(hù)理路徑的運(yùn)用，可使患者在住院期間獲取具有時(shí)間性、科學(xué)性、個(gè)體化等特點(diǎn)的護(hù)理措施，以強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組CD-RISC總評(píng)分、Harris評(píng)分較對(duì)照組高，說(shuō)明臨床護(hù)理路徑可提高患者心理彈性水平，改善患肢功能。原因如下：心理彈性通常是指患者個(gè)體自創(chuàng)傷、苦難中走出來(lái)的能力，可以促使患者個(gè)體的發(fā)展、成長(zhǎng)，同時(shí)在各類慢性病、殘疾病等疾病的康復(fù)過程中扮演著重要角色。以往研究指出，心理彈性水平、適應(yīng)性之間存在一定關(guān)系，即患者心理彈性水平越高，個(gè)體面對(duì)外界環(huán)境的調(diào)控能力越強(qiáng)，更能快速適應(yīng)周圍環(huán)境。楊林林[10]針對(duì)髕骨骨折患者開展研究，在其常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、心理彈性訓(xùn)練，分析干預(yù)后的心理彈性水平、應(yīng)對(duì)方式及康復(fù)鍛煉依從性、膝關(guān)節(jié)功能等指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)患者整體康復(fù)效果較高，且護(hù)理滿意度為100.00%。表示在患者常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、心理彈性訓(xùn)練，可進(jìn)一步提高患者康復(fù)效果，使其以良好的心理狀態(tài)面對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況，采取積極方式面對(duì)康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而提高康復(fù)鍛煉依從性，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的護(hù)理滿意度。由此可見，心理彈性水平可影響患者自我情緒。研究過程中，按照臨床護(hù)理路徑對(duì)患者實(shí)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，一方面糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，使其認(rèn)識(shí)到術(shù)后堅(jiān)持功能鍛煉的重要性，進(jìn)而增強(qiáng)其康復(fù)信心，另一方面重視患者心理狀況，通過靈活運(yùn)用語(yǔ)言溝通技巧，或是開展、舉辦唱歌活動(dòng)等方式幫助患者提高心理彈性水平，緩解其負(fù)性情緒，使其以積極方式面對(duì)疾病及術(shù)后并發(fā)癥、患肢功能障礙等問題[11]。結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，和文獻(xiàn)[11]結(jié)果相符，表示臨床護(hù)理路徑較常規(guī)護(hù)理的安全性更高，原因?yàn)樵趯?shí)踐護(hù)理活動(dòng)中護(hù)理人員根據(jù)臨床護(hù)理路徑有計(jì)劃、有步驟地為患者提供護(hù)理，同時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，以刺激肌肉收縮，提高肌肉力量，改善局部血液循環(huán)，減少切口感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加速關(guān)節(jié)恢復(fù)進(jìn)程[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組GQOLI-74總評(píng)分較對(duì)照組高，表示臨床護(hù)理路徑的遠(yuǎn)期效果更高，優(yōu)化生活質(zhì)量。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人，因接受能力、受教育程度等原因，在出院后無(wú)法及時(shí)掌握與疾病有關(guān)的康復(fù)信息，所以依從性較差。另外，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者最終康復(fù)目的是盡早、最大范圍恢復(fù)功能，回歸社會(huì)。所以，科學(xué)、有效的術(shù)后鍛煉對(duì)其恢復(fù)正常生活極為重要。研究過程中針對(duì)患者出院后的隨訪采取微信方式，一方面通過視頻、圖片等直觀形式將疾病相關(guān)注意事項(xiàng)、鍛煉技巧等知識(shí)發(fā)送到患者手機(jī)上，使其反復(fù)學(xué)習(xí)、掌握，以強(qiáng)化自我護(hù)理能力，進(jìn)而提高生活質(zhì)量水平[13]。

現(xiàn)結(jié)合本文成果，總結(jié)臨床護(hù)理路徑的效果：重視護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)，可使其進(jìn)一步了解、明確臨床護(hù)理路徑目的，自覺在工作中有計(jì)劃的為患者提供護(hù)理，如入院第1天的護(hù)理可拉近護(hù)患之間距離，建立良好的護(hù)患關(guān)系；第2～3天的護(hù)理可促進(jìn)患者生理、心理等方面處于舒適狀態(tài)，提高患者的護(hù)理配合度；術(shù)前1 d做好患者的心理疏導(dǎo)、宣傳教育，可增強(qiáng)患者自我效能，使其以良好的狀態(tài)迎接手術(shù)；術(shù)后第1～3天重視患者肢體活動(dòng)，可最大限度降低肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)；術(shù)后第4天至出院重視患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉，并通過開展網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)促進(jìn)患者相互交流與互動(dòng)，可在一定程度上幫助患者盡早回歸社會(huì)。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用效果較為理想，并且具有較高的實(shí)用性、可行性，可作為人工股骨頭置換術(shù)患者的理想護(hù)理方法，改善心理彈性水平，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，以及減少并發(fā)癥，優(yōu)化生活質(zhì)量。