兒童早期預(yù)警評(píng)分對(duì)重癥手足口病早期識(shí)別的可行性研究

林秀賢 劉玲玲 曹娟

兒童早期預(yù)警評(píng)分(pediatric early warning score,PEWS)是一種預(yù)測(cè)兒童病情風(fēng)險(xiǎn)、識(shí)別危重癥的評(píng)測(cè)工具,該工具是由Monaghan［1］,Duncan 等［2］在改良成人早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)的基礎(chǔ)上根據(jù)兒童特點(diǎn)對(duì)患兒呼吸、精神行為、循環(huán)狀態(tài)3 方面根據(jù)異常程度按0～3 分進(jìn)行評(píng)估,其應(yīng)用快捷方便的評(píng)分系統(tǒng)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急重癥患兒疾病危險(xiǎn)程度的識(shí)別水平,為兒科醫(yī)護(hù)人員評(píng)估和決策提供量化工具。手足口病是由腸道病毒感染引起的兒童常見(jiàn)急性傳染病［3,4］,少數(shù)患兒由重癥向危重癥進(jìn)展迅速,而危重癥手足口病患兒早期臨床癥狀不典型、易忽略,延誤最佳治療時(shí)機(jī)。因此,有必要提前預(yù)警重癥手足口病病情變化進(jìn)展的可能性,實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)。在國(guó)內(nèi)外有研究將PEWS評(píng)分應(yīng)用于普通病房、急診及危重癥患兒的病情預(yù)警判斷,但不同的研究認(rèn)為其ROC 曲線下面積、截?cái)帱c(diǎn)、敏感度和特異度不同,手足口病病情預(yù)判鮮有研究［5,6］。本研究通過(guò)對(duì)重癥手足口病患兒應(yīng)用PEWS評(píng)分系統(tǒng),計(jì)算出此類患兒發(fā)生感染性休克的PEWS評(píng)分最佳截?cái)帱c(diǎn),以期為兒科醫(yī)護(hù)人員在臨床中應(yīng)用該評(píng)分表進(jìn)行早期干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2018 年12 月佛山市某三甲醫(yī)院收治的32 例重癥手足口病患兒作為研究對(duì)象,其中男17 例,女15 例；平均年齡(2.55±0.89)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡28 d～14 歲；②非外科情況；③符合手足口病診斷指南(2010 年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎等感染性疾病；②患有其他嚴(yán)重疾病導(dǎo)致病死的病例；③患兒家屬中途放棄治療；數(shù)據(jù)資料不全；④住院病歷資料登記不全,無(wú)法完成PEWS 者。研究前均對(duì)每例患兒家屬說(shuō)明了本次研究的目的及意義,經(jīng)患兒家屬同意后進(jìn)行,本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用PEWS 評(píng)分表與各年齡段兒童心率及呼吸正常范圍(見(jiàn)表1,表2),該評(píng)分表由意識(shí)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)3 個(gè)生理參數(shù)進(jìn)行賦值,每個(gè)參數(shù)為0～3 分,各項(xiàng)得分相加得到PEWS 分值,最低0 分,最高9 分,分值越高表示患者病情嚴(yán)重。

表1 PEWS 評(píng)分表細(xì)則

表2 各年齡段兒童正常心率及呼吸正常范圍

1.2.2 資料收集方法 回顧32 例重癥手足口病患兒的臨床資料,并用PEWS 評(píng)分對(duì)病歷記錄監(jiān)測(cè)值進(jìn)行評(píng)分,計(jì)算收治入院24 h 內(nèi)最大PEWS 評(píng)分,追蹤患兒去向,以收住普通病房(普通病房組,12 例)、收住ICU(ICU 組,20 例)為觀察終點(diǎn)。數(shù)據(jù)調(diào)查由研究小組成員完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；分析手足口患兒變化發(fā)展成為危重癥患兒24 h 內(nèi)最大PEWS 評(píng)分,以收治ICU 為預(yù)測(cè)目標(biāo),確定組距與臨界值,描繪ROC 曲線,根據(jù)ROC 曲線最大約登指數(shù)的臨界值為最佳截?cái)帱c(diǎn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料對(duì)比 兩組患兒年齡和性別對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒臨床資料對(duì)比［,n(%)］

表3 兩組患兒臨床資料對(duì)比［,n(%)］

注：兩組對(duì)比,P＞0.05

2.2 兩組患兒PEWS 評(píng)分對(duì)比 ICU 組PEWS 評(píng)分為(2.75±1.19)分,高于普通病房組的(1.00±0.00)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.420,P＜0.05)。

2.3 PEWS 評(píng)分值預(yù)測(cè)ICU 重癥手足口病患兒的敏感度、特異性、約登指數(shù)及AUC ［AUC=0.975，95%CI=(0.918,1.000),P＜0.05］的約登指數(shù)最大值為0.95,評(píng)分的最佳臨界值為1.5 分時(shí)對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異性分別為0.95 和1.00；當(dāng)最佳臨界值為2.5 分時(shí)對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異性分別為0.45 和1.00。見(jiàn)表4,表5,圖1。在PEWS 評(píng)分表中所有的評(píng)分項(xiàng)目均為整數(shù),所以確定該評(píng)分法在重癥手足口病患兒篩查的最佳截?cái)帱c(diǎn)為2 分,一旦＞2 分建議立即啟用按“呼叫標(biāo)準(zhǔn)”提高監(jiān)護(hù)級(jí)別并通知醫(yī)生進(jìn)行治療干預(yù)。作為應(yīng)用于兒科普通病房的有效的病情評(píng)估工具,識(shí)別可能需要非計(jì)劃性轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)的患兒,降低主觀因素對(duì)病情評(píng)估的影響。

表4 PEWS 評(píng)分值預(yù)測(cè)ICU 重癥手足口病患兒的敏感度、特異性及約登指數(shù)

表5 PEWS 評(píng)分ROC 曲線下面積

3 討論

3.1 手足口病是一種病毒性傳染病,傳播迅速,在3～5 歲兒童中發(fā)病率和感染率高。患兒初期癥狀為發(fā)熱、食欲不振及口腔疼痛,典型臨床表現(xiàn)為手腳、口、臀等紅色雀斑狀皮疹或皰疹［7］。其是由于多種腸道病毒感染引起的傳染病,可通過(guò)唾液、飛沫、糞便等傳播,多見(jiàn)于夏秋季。手足口病患兒初期癥狀較輕,癥狀加重時(shí)可能出現(xiàn)肺水腫等并發(fā)癥,甚至危及患兒生命［8］。手足口病是由腸道病毒傳染引起的疾病,重癥手足口病患兒病情發(fā)展迅速,應(yīng)選擇有效藥物進(jìn)行治療,如果治療延誤,將對(duì)患兒的生命和健康造成嚴(yán)重威脅［9-12］。因此,醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重癥或病情可能惡化的患兒早期識(shí)別有重要的臨床意義。國(guó)外由Duncan等［2］提出PEWS 主 要從行為意識(shí)、心血管和呼吸3 個(gè)方面評(píng)估患兒的病情,能及時(shí)識(shí)別病情危重或發(fā)現(xiàn)潛在的危重癥患兒,且該方法簡(jiǎn)單易行,無(wú)需實(shí)驗(yàn)室參數(shù),可以實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估,有良好的推廣基礎(chǔ)。國(guó)外研究將PEWS 應(yīng)用于普通病房、急診室及轉(zhuǎn)運(yùn)中,認(rèn)為其具有良好的效果。

3.2 本研究確定了PEWS 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)重癥手足口病病情發(fā)生變化的最佳截點(diǎn)為2 分,與其他研究中在不同系統(tǒng)疾病的最佳截點(diǎn)相比分值較低。考慮與本研究納入對(duì)象的年齡與疾病類型有關(guān),本研究病例嬰幼兒多見(jiàn),且手足口病由重癥出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血和循環(huán)衰竭等向危重癥發(fā)展的速度快有關(guān)。存在的不足主要是研究對(duì)象在同一單位,樣本量較小。下一步將繼續(xù)研究用“呼叫標(biāo)準(zhǔn)”系統(tǒng)開(kāi)展干預(yù)措施對(duì)改善預(yù)后的效果,并且PEWS 評(píng)分應(yīng)用于兒科其他病種中形成全面的兒科預(yù)警系統(tǒng)。