預防ICU患者胃潴留集束化護理方案的構建與實施

楊博，黃志紅，李黎明，馮珍珍，吳月紅

胃潴留作為喂養不耐受(Feeding Intolerance，FI)最常見的癥狀之一，在ICU患者中發生率高達46.43%[1-3]。胃潴留通常用胃殘余量(Gastric Resi-dual Volume，GRV)來量化，國內學者對胃潴留的界定是胃殘余量超過200 mL[4]。ICU患者發生胃潴留后經常導致腸內營養中斷，達不到營養目標，還會增加相關并發癥發生的風險[5-6]。目前大多數研究為患者胃潴留發生后的干預治療，且多為使用促胃動力藥物、抽取胃內容物等方法[7-9]，缺乏預見性及針對性。集束化護理(Bundle of Care)與單項執行干預措施相比，可有效地改善患者的臨床結局[10-13]。本研究以預防胃潴留為核心，運用德爾菲法構建預防ICU患者胃潴留集束化護理方案，并將其應用于臨床實踐，獲得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年7～10月河南省人民醫院ICU收治的經鼻胃管進行腸內營養的患者為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲；②無法自行進食，需遵醫囑行經鼻胃管腸內營養提供支持；③住院時間≥10 d。排除標準：①有消化系統器質性病變(如急性胰腺炎、消化道出血、嚴重腸道感染、腸梗阻等)；②嚴重心功能不全、肝腎功能不全；③腹部手術后。剔除標準：①患者主動要求退出研究；②自然脫落，相關數據收集不完整。本研究通過河南大學醫學倫理委員會審查(HUSOM2021-249)。共納入72例患者，按隨機數字表法分為對照組與觀察組各36例。干預時長為7 d。研究期間觀察組脫落4例(中途退出1例，中途轉至其他科室3例)；對照組脫落3例(均為中途轉至其他科室)。最終觀察組32例，對照組33例完成全程研究。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預方法

對照組實施常規護理：包括病情觀察，做好常規護理、排痰護理、口腔護理等。在預防胃潴留方面：監測胃殘余量，用50 mL注射器每4小時抽吸胃殘余量，若殘余量達250～500 mL，遵醫囑給予胃動力藥物或減慢泵速；若殘余量>500 mL，則暫停腸內營養。觀察組制訂與實施預防胃潴留集束化護理方案，具體如下。

1.2.1成立預防胃潴留干預小組 由ICU副主任醫師(碩士)、主任護師(碩士)、副主任護師(本科)、主治醫師(本科)、主管護師(碩士)各1人、護師2人(碩士)、護理在讀研究生1人共8人組成。主任護師為總負責人，組織協調各位專家參與，負責方案制訂及專家遴選；醫生負責重癥相關專業知識的咨詢；邀請營養師負責營養相關專業知識的咨詢；主管護師負責解決集束化護理方案構建中的方法學問題；其余人員負責文獻檢索、篩選及評價，收集整理數據。

1.2.2構建集束化護理方案

1.2.2.1文獻檢索 檢索的中文數據庫包括中國知網、維普、萬方、中國生物醫學數據庫；中文檢索詞為ICU患者，危重癥患者，早期腸內營養，腸內營養，腸內喂養，胃潴留，胃肌輕癱，胃殘余量。英文數據庫包括PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Ovid數據庫；英文檢索詞為critically ill patients，critical patients，early enteral nutrition，enteral nutrition，enteral feeding，gastric retention，gastroparesis，gastric residual volume。檢索時限為2016年1月至2021年4月。文獻類型包括指南、專家共識、系統評價、臨床隨機對照試驗等。初次篩查文獻895篇，去除重復文獻后共619篇，閱讀題目、摘要及全文后，最終納入21篇文獻。

1.2.2.2編制函詢問卷 由小組成員編制函詢問卷。問卷內容：①問卷介紹。本研究的相關背景、目的及意義，問卷的填寫和計分方式。②正文。胃潴留相關干預措施，包含早期評估篩查、能量代謝需求測定、腸內營養管理、口腔護理4項策略及評估時機、評估工具共28條。各級指標的重要性及可操作性評分，計分方式采用Likert 5級評分法，滿分為5分，分值越高代表重要性或可操作性越強，同時設有修改意見欄目。③專家基本情況。年齡、職稱、學歷、工作年限等。④專家自評量表。包括對研究內容的熟悉程度及對選項內容的判斷依據。

1.2.2.3遴選函詢專家 納入標準：①從事重癥護理工作；②工作年限≥15年；③副高級及以上職稱；④本科及以上學歷；⑤所在醫院等級為三級乙等及以上。共選取23人，均知情同意并自愿參加本研究。男2人，女21人；年齡37～59歲；博士1人，碩士8人，本科14人；正高級職稱12人，副高級11人；重癥護理工作年限15～40年。

1.2.2.4函詢及集束化護理方案 研究者通過電子郵件的方式向專家發送函詢問卷，共進行2輪函詢，間隔時間為4周，每輪填寫期限為1～2周。指標篩選標準：同時滿足重要性賦值均數>3.5，且變異系數<0.25[14]、認可率≥50%和滿分率≥20%。2輪問卷有效回收率為100%，2輪專家權威系數分別為0.908、0.921，專家熟悉程度分別為0.847、0.865，2輪肯德爾和諧系數為0.286～0.463(均P<0.01)，2輪重要性評分變異系數為0～0.241、0～0.160。經2輪專家函詢后，對10例經鼻胃管行腸內營養的ICU患者進行預試驗，最終形成了包含3項策略、22條措施的集束化護理方案。見樣表1。

1.2.3集束化護理方案的實施

1.2.3.1統一培訓 干預前對ICU護理人員進行統一培訓，共2次，每次60 min。培訓內容包括本研究意義，相關指南、集束化護理知識，相關評估工具的使用，集束化護理方案的具體操作與流程，觀察指標的判斷標準及資料收集等。最后進行考核，確保干預的規范性與一致性。

1.2.3.2早期評估 ①患者入ICU 24 h內，在進行腸內營養之前，護理人員采用NRS2002和NUTRIC評分工具對患者的營養狀況進行評估，營養風險評分較高的患者(NRS2002≥5分，NUTRIC≥5分)應在24～48 h內盡快實施腸內營養。②采用胃功能障礙(AGI)診斷分級，通過觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、腸鳴音、大便等情況進行分級，評估患者胃腸功能狀況。

1.2.3.3腸內營養護理 根據患者實際情況，按“ICU患者預防胃潴留集束化護理方案”實施腸內營養管理，主要包括：①患者入ICU 24 h內、行腸內營養之前測量基礎代謝率，根據基礎代謝率精確營養供給量，避免過度喂養。②腸內營養液持續泵入，動態評估，依據評估結果調整泵入速度與量。③腸內營養過程中患者床頭抬高45°，采用半臥位和右側臥位交替，同時行腹部按摩。④采用超聲監測胃殘余量，視胃殘余量和腸動力評估結果、遵醫囑繼續腸內營養，或使用促胃動力藥物，或減慢原喂養速度，或采用幽門后喂養或空腸管喂養。⑤動態測量腹內壓，視測量結果繼續按原喂養速度行腸內營養，或采用滋養型喂養。⑥腸內營養期間監測電解質的變化，并遵醫囑及時補充電解質。

樣表1 ICU患者預防胃潴留集束化護理方案

1.3評價方法 胃潴留發生率：腸內營養開始后采用便攜彩超診斷儀每6小時測定胃殘余量，若胃殘余量>200 mL計為發生胃潴留；對未發生胃潴留者48 h后每8小時復測1次，直至干預第7天。凡發生者即計為發生，多次發生不復計。營養指標：血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白，統計干預前及干預7 d后檢測數據。

1.4統計學方法 數據經雙人核對錄入后進行整理分析，采用SPSS26.0軟件行χ2檢驗、Fisher精確概率法、t檢驗、非參數秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預期間胃潴留發生率比較 對照組33例患者中18例(54.5%)發生胃潴留；觀察組32例患者中7例(21.9%)發生胃潴留，兩組比較，χ2=7.326，P=0.007。

2.2兩組干預前后營養指標比較 見表2。

表2 兩組干預前后患者營養指標比較

3 討論

3.1集束化護理方案嚴謹可行，能降低ICU患者胃潴留發生率 本研究所構建的集束化護理方案通過研究小組采取循證法進行文獻檢索與篩選，結合患者臨床實際況，經小組充分討論構建初步方案，然后采取德爾菲專家函詢法，遴選北京、上海、湖北、山東、四川、湖南、廣東、河南等省市23位專家進行2輪函詢，有效回收率均達100%，專家權威系數為0.908、0.921，肯德爾和諧系數為0.286～0.463，重要性評分變異系數為0～0.241、0～0.160，說明專家有較高的積極性和權威性。專家在2輪函詢中都對各項指標進行了審慎的評議與修改，由最初的4項策略28條措施減縮為3項策略22條措施，使本方案更簡練、更精準、更易于落實到位。因而本方案實施后獲得了較滿意的胃潴留預防效果：觀察組胃潴留發生率顯著低于對照組(P<0.01)，提示本方案的早評估、早干預，以及動態監測與調整，有利于加速ICU患者胃排空，降低胃潴留發生率。

3.2實施集束化護理方案可有效改善ICU患者營養狀況 研究表明，在疾病急性期，危重癥患者每日丟失的蛋白12～16 g，甚至達30 g[15]。因此，營養支持對危重癥患者至關重要，有效的早期營養支持有利于調節免疫反應，縮短患者住院時間及降低病死率[16-17]。本集束化護理方案以循證證據為前提，結合專家意見形成，即方案來源于臨床，通過升華、精煉后再應用于臨床，具體做到了對患者胃腸功能及營養風險早期評估、采用能量代謝方法精準評估營養供給量、根據胃腸功能狀態及時調整喂養速率并結合有效的護理措施，顯著降低了患者胃潴留發生率，增加了營養素量的進入、以及消化吸收，使患者的營養狀況得以改善。表2示，干預后，觀察組總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平顯著高于對照組(均P<0.05)，較好地證明了本方案的有效性，與吳磊[18]的研究結果一致。分析原因：在干預期間，團隊成員分工明確，評估、測量、護理、監測、用藥等落實到位，有效銜接，如患者入ICU24 h內即評估胃腸功能及營養風險來確定患者喂養速率；腸內營養過程中調整臥位及抬高床頭，給予腹部按摩，盡可能減輕患者不適并有利于營養素消化吸收；同時由營養師測定熱量需求，然后綜合胃殘余量、胃動力[19]來調整喂養速率，正是本方案綜合各項最優措施并合理應用于患者產生了較好效果。但觀察組血紅蛋白水平與對照組無統計學差異(P>0.05)，可能是因為在疾病的初期重癥患者處于炎癥應激反應狀態，且血紅蛋白半衰期較長，不能在短期內反映出明顯變化。

4 小結

本研究構建的預防ICU患者胃潴留的集束化護理方案具有較好的適用性，應用于臨床后有效降低了ICU患者胃潴留發生率，顯著改善患者的營養狀況。但本研究樣本量較小，干預時間較短，后續研究將納入更多樣本、延長觀察時間，以進一步證實本方案的臨床應用效果。